Fikcja decentralizacji w ochronie zdrowia

Autor: Daniel Kuropaś • • 18 stycznia 2019 14:25

Ochrona zdrowia pozostaje dziś jedyną istotną sferą usług społecznych, gdzie samorząd nie jest podmiotem - w najlepszym razie jest wykonawcą, a w najgorszym - tylko petentem administracji rządowej. Ten układ, zdaniem ekspertów, jest źródłem wielu dysfunkcji systemu opieki zdrowotnej. Stąd postulat decentralizacji ochrony zdrowia w Polsce.

Fikcja decentralizacji w ochronie zdrowia

Ochrona zdrowia formalnie jest zadaniem własnym samorządu na każdym poziomie, jednak jest to tylko polityczno-prawna fikcja. Monopol na regulowanie i kształtowanie systemu, a także 95% środków publicznych pozostaje pod kontrolą administracji rządowej. Na samorząd spada odpowiedzialność wyłącznie na poziomie operacyjnym, ale ona nie różni się znacznie od odpowiedzialności, która dotyczy firmy realizującej kontrakt na zlecenie administracji publicznej - oceniał dr hab. Dawid Sześciłło z Wydziału Prawa i Administracji Uniwersytetu Warszawskiego podczas trzeciej konferencji w ramach debaty "Wspólnie dla Zdrowia" (Łódź, 29 listopada 2018 r.), zainicjowanej przez Ministerstwo Zdrowia.

Na pół gwizdka

Jakie są negatywne konsekwencje takiego stanu rzeczy? Po pierwsze doskonale się wtedy rozwija, zdaniem eksperta, "wirus nierozliczalności i nieodpowiedzialności". Główny gracz, czyli NFZ, dzieli dziś około 80 mld zł publicznych pieniędzy bez realnej kontroli ze strony obywateli.

Ponadto w modelu scentralizowanym od dawna nasila się też przerzucanie między rządem a samorządem odpowiedzialności za problemy i błędy systemu. - Co gorsza, każdy ma rację. Samorząd ma rację, wskazując na niedostateczne finansowanie systemu czy centralistyczną kulturę sterowania tym systemem, a rząd ma rację, zarzucając samorządom np. nieracjonalne, nieprzemyślane inwestycje czy hamowanie niezbędnych zmian, takich jak racjonalizacja sieci szpitali - wskazywał Sześciłło.

Regionalny koszyk świadczeń?

Jak jednak przekonywali eksperci, nie jesteśmy skazani na model centralistyczny. Po pierwsze, samorząd wojewódzki może stać się organizatorem finansującym opiekę zdrowotną na obszarze regionu, a centralnie gromadzona składka może być dzielona z wykorzystaniem obecnych reguł funkcjonowania wojewódzkich oddziałów NFZ.

Specjaliści proponowali także integrację regionalnej sieci szpitali na zasadzie dobrowolnego, ale stymulowanego finansowo transferu szpitali powiatowych do województwa, aby było ono docelowo jedynym operatorem publicznych szpitali na tym obszarze. - Następnie rozważyłbym umożliwienie województwom, w ramach oczywiście ustawowych widełek, podwyższanie składki, czyli ustanowienie tzw. składki regionalnej - mówił Dawid Sześciłło.

W wariancie maksymalnym może to być finansowanie koszyka regionalnego, które wykraczałoby poza standard ogólnokrajowy - co od strony konstytucyjnej może być dość kontrowersyjne. - Moim zdaniem to dopuszczalne, gdyż w konstytucji nie jest zapisane, że składka musi być wszędzie taka sama, a dyskryminację i tak mamy. Jak wiadomo, ubezpieczenie w KRUS ma się dobrze, chociaż jest niewątpliwie dyskryminujące dla reszty - komentował dr hab. Christoph Sowada, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego UJ CM.

I ostatnia kwestia - system zregionalizowany to także nowa koncepcja roli powiatu. Eksperci rozważają np. przeniesienie na ten poziom odpowiedzialności za organizowanie podstawowej opieki zdrowotnej w poszerzonej formule sięgającej różnych elementów opieki specjalistycznej.

Podstawowe obowiązki rządu

Co pozostałoby władzy centralnej w tym eksperckim modelu? W dalszym ciągu bardzo dużo. - Po pierwsze, odpowiadałaby za ustalenie i monitorowanie koszyka podstawowego i standardu dostępności do świadczeń. Do władzy centralnej nadal należałoby prowadzenie kluczowych placówek opieki zdrowotnej, tych najbardziej wysokospecjalistycznych. Na końcu utrzymanie infrastruktury informacyjnej, w tym rejestrów. Wreszcie tworzenie i upowszechnianie innowacji czy wypracowywanie wytycznych klinicznych - wyliczał dr hab. Dawid Sześciłło.

Ostateczny wniosek jest taki, że przekazanie odpowiedzialności w ochronie zdrowia na poziom samorządu terytorialnego jest tą właściwą drogą. A jaki jest punkt wyjścia, obecny stan rzeczy zdaniem uczestników debaty? - Scentralizowane finansowanie i zdecentralizowana odpowiedzialność - odpowiadał krótko Roman Kolek, wicemarszałek województwa opolskiego. - Samorządy odgrywają rolę organów tworzących dla szpitali w czasie olbrzymiego wzrostu kosztów i dynamicznych zmian w kwestii finansowania świadczeń. Na pewno nie będą jednak uciekały od odpowiedzialności - podkreślał.

Dwuwładza w regionie

W praktyce mamy więc do czynienia z decentralizacją w ochronie zdrowia w Polsce, która zatrzymała się na pierwszym kroku. Z chaosem i nieuporządkowaniem, z odpowiedzialnością za opiekę zdrowotną i finanse podzieloną pomiędzy poszczególne instytucje.

- Na przykład samorząd województwa jest dysponentem RPO, czyli posiada środki, żeby organizować politykę regionalną. Z drugiej strony mamy niezależnego od wojewody płatnika, który prowadzi zakup świadczeń, nie uwzględniając tego w kontekście polityki regionalnej, i mamy także podmioty, czyli powiaty i placówki prowadzone przez samorząd wojewódzki - wyliczał Damian Marciniak, dyrektor Wydziału Zdrowia Wielkopolskiego Urzędu Wojewódzkiego.

Jak zaznaczał, bez korelacji tych obszarów będziemy cały czas podejmować osobne decyzje, które na pewno nie wpłyną na kompleksową obsługę pacjenta, a to jest przecież konieczne. Podkreślał jednak, żeby decentralizacji nie sprowadzać jedynie do samorządu województwa. Wojewoda, jako organ administracji rządowej w terenie, jest bowiem odpowiedzialny za stworzenie tak na dobrą sprawę strategii rozwoju polityki zdrowotnej w regionie.

- Po 2020 roku wojewoda będzie odpowiedzialny za opracowanie wojewódzkich map potrzeb zdrowotnych. Kolejnym takim istotnym obszarem jest ocena wniosków inwestycyjnych w służbie zdrowia. To taki instrument, który pozwala wojewodzie na decydowanie o tym, jakie inwestycje w regionie będą realizowane - zwracał uwagę dyrektor Marciniak.

Koordynacja, planowanie, wspólne zakupy

Przy propozycjach zmian, decentralizacyjnych czy centralizacyjnych, trzeba pamiętać także o nierównościach - zarówno w dostępie do świadczeń zdrowotnych, jak i ich jakości - między województwami oraz w ramach regionów. Zdaniem przedstawicieli organizacji pacjentów, te nierówności są wręcz dramatyczne.

- W jednym województwie kolejki do niektórych świadczeń bywają dziesięciokrotnie dłuższe niż w innym regionie. Występują też różnice w dostępności do programów lekowych. W jednym województwie jest wielu realizatorów, w innym w ogóle ich nie ma - opisywała Beata Ambroziewicz, prezes Polskiej Unii Organizacji Pacjentów "Obywatele dla Zdrowia".

Co mogłoby pomoc? - Jestem przekonana, że pewne ramy i planowanie strategiczne z poziomu centralnego są bardzo potrzebne, ale ważne też jest, żeby w ich opracowywaniu brali udział przedstawiciele samorządów - podkreślała prezes Ambroziewicz.

A jak mogłyby wyglądać konkretne rozwiązania? Dr Małgorzata Gałązka--Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia na Uczelni Łazarskiego w Warszawie, przypominała, że już w 2013 r. powstały rekomendacje, aby tworzyć mapy zdrowotne na poziomie regionalnym - Teraz, kiedy mamy ustawę, która nam mówi, że mapy powinny powstać na poziomie wojewódzkim, to, moim zdaniem, realnym kierunkiem decentralizacji jest budowanie instytucji, instrumentu prawnego, który angażowałby wszystkich uczestników rynku w regionie do wspólnego podejmowania decyzji i współodpowiedzialności za plan zakupu świadczeń - podsuwała pomysł.

Wskazywała, że to jest najprostsza droga dalszego postępu decentralizacji, żeby współdzielić korzyści przez współdzielenie odpowiedzialności za zdrowie w regionie.

Tomasz Holecki z Śląskiego Uniwersytetu Medycznego dołożyłby z kolei do kwestii decentralizacji i centralizacji jeszcze pojęcia kooperacji i koordynacji. - Mogłoby to doprowadzić do uniknięcia czegoś takiego, co nazwałbym kazusem dróg powiatowych, czyli że odpowiedzialność jest po stronie starosty, a problemy i pretensje gromadzi w swym urzędzie pracownik urzędu gminy - opisywał.

Realność planów

Jak z kolei przypominał prof. Cezary Włodarczyk z Instytutu Zdrowia Publicznego CM UJ, kiedy się podejmuje jakąkolwiek decyzję, zwłaszcza taką o dużych zmianach, to warto uwzględnić dwa elementy: co chcemy osiągnąć oraz kto to ma przygotować i wdrożyć. - Trudne jest uzyskanie politycznej decyzji, akceptującej to, co zostanie przygotowane. Jeżeli nie uzyskamy politycznej aprobaty, to możemy wymyślić najwspanialsze modele i nic z tego nie będzie - dyscyplinował dyskutujących.

Prof. Włodarczyk podkreślał, że warto postawić pytanie, kto ten zdecentralizowany mechanizm ma wcielać w życie. - Dzisiaj obserwujemy zjawisko, w którym kompetencje tego potencjalnie zdecentralizowanego modelu samorządowego, z dużą rolą powiatu, są, niestety, w istotnym stopniu ograniczone deficytem kompetencji ludzkich, ale też deficytem kompetencji organizacyjnych samego powiatu - przyznawała dyrektor Gałązka-Sobotka.

Z kolei prof. Włodarczyk przypominał, że choć w większości przypadków w trakcie debaty padały argumenty za decentralizacją, to są takie rozstrzygnięcia, które muszą być wprowadzane centralnie. - Podam przykład. Jednym z dramatycznych problemów, przed którym stoimy, jest brak kadr medycznych. Władza centralna powinna wprowadzić taki mechanizm, który nakłaniałby absolwentów wydziałów medycznych do pozostawania w kraju. Jeżeli nie wdrożymy czegoś takiego, to sobie z tym problemem po prostu nie poradzimy - wskazywał ekspert.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum