Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania - dokumentacja medyczna co do zasady powinna być prowadzona w postaci elektronicznej. O wyjątkach od tej zasady oraz obecnych „składowych” elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM) - piszemy w dalszej części tekstu.

Klucz do cyfryzacji systemu ochrony zdrowia

Elektroniczna dokumentacja medyczna odgrywa kluczową rolę w procesie dygitalizacji całego systemu opieki zdrowotnej. Dlatego tak ważny jest przebieg trwającego od sierpnia 2020 r. pilotażu prowadzenia i wymiany EDM.

Pilotaż ma na celu przede wszystkim sprawdzenie procesu przekazywania danych o świadczeniach zdrowotnych do centralnego systemu e-zdrowie (P1). Pozwoli również na ocenę poprawności procesu wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej między podmiotami leczniczymi.

Do udziału w pilotażu Centrum e-Zdrowia zakwalifikowało 43 placówki (szpitale, placówki POZ i AOS). Pilotaż prowadzony jest w czterech województwach: lubelskim, mazowieckim, śląskim oraz małopolskim.

– Wdrożenie wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej i raportowania zdarzeń medycznych domknie katalog e-usług związanych z dokumentacją medyczną w oparciu o platformę e-zdrowie (P1) – podkreśla Agnieszka Kister, dyrektor Centrum e-Zdrowia.

Pilotaż wymiany e-dokumentacji w czasach pandemii

Dodaje, że wymiana EDM stanowi szczególnie duży wysiłek organizacyjny dla placówek medycznych: – Tym bardziej doceniamy niesłabnące zaangażowanie i otwartość na współpracę, nawet w obecnej sytuacji epidemicznej. Elektroniczna dokumentacja medyczna jest niewątpliwie największym z dotychczasowych wyzwań, ale i najbardziej oczekiwanym rozwiązaniem zarówno przez pacjentów, jak i personel medyczny - zaznacza,

– Mamy świadomość, że obecna sytuacja epidemiczna powoduje potrzebę koncentrowania się placówek medycznych głównie na bieżących zadaniach związanych z walką z koronawirusem, staramy się jednak, żeby tempo cyfryzacji zdrowia nie zwalniało – mówiła w listopadzie Rynkowi Zdrowia dyrektor Agnieszka Kister.

– Wdrażanie EDM wymaga poważnych zmian organizacyjnych w placówkach, których przeprowadzanie w warunkach epidemii jest utrudnione. Staramy się jednak analizować wszelkie możliwości kontynuowania procesu wdrażania elektronicznej dokumentacji medycznej – powiedziała dyrektor Kister podczas XVI Forum Rynku Zdrowia w październiku 2020 roku.

To już się dzieje

30 grudnia 2020 r. Tomasz Zieliński, lekarz rodzinny, wiceprezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, napisał na Twitterze: „Kolejny ważny dzień w rozwoju e-zdrowia w PL. Pierwszy raz wymieniliśmy się dokumentacją elektroniczną z inną poradnią”.

– Wysokie (woj. lubelskie) pobrało historię choroby pacjenta z poradni w Gdańsku. Tworzenie elektronicznej dokumentacji ma sens wtedy, kiedy można ją wymieniać – zaznaczył w mediach społecznościowych Tomasz Zieliński, który na co dzień przyjmuje pacjentów w gminach Wysokie oraz Zakrzew w województwie lubelskim. Jako pierwszy na Lubelszczyźnie wprowadzał elektroniczne zwolnienia, e-recepty, jak i e-skierowania.

Przypomnijmy, że 16 listopada 2020 r. – także w przychodni podstawowej opieki zdrowotnej w miejscowości Wysokie – w ramach pilotażu wymiany EDM – zostało zarejestrowane pierwsze zdarzenie medyczne, a także zaindeksowano tam pierwszą elektroniczną dokumentację medyczną w systemie e-zdrowia (P1).

Co będzie można dokumentować na papierze

Pilotaż wymiany elektronicznej dokumentacji medycznej i raportowania zdarzeń medycznych potrwa co najmniej do kwietnia 2021 roku. Kolejne miesiące będą potrzebne do upowszechnienia możliwości wymiany EDM w skali całego kraju, pomiędzy wszystkimi placówkami ochrony zdrowia.

Wiadomo już natomiast, że od 1 stycznia 2021 r. – zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania – dokumentacja medyczna co do zasady powinna być prowadzona w postaci elektronicznej.

– Przepis § 72 ust. 1 tego rozporządzenia stanowi, że dalsze prowadzenie dokumentacji medycznej w postaci papierowej musi być traktowane jako wyjątek – zaznacza na stronie Instytutu – Specjaliści Prawa Ochrony Zdrowia adwokat Karol Kolankiewicz.

Prawnik przypomina, że od 1 stycznia 2021 r. dokumentacja medyczna może być prowadzona w postaci papierowej wyłącznie:

1. Gdy tak stanowi konkretny przepis ww. rozporządzenia, co dotyczy, między innymi

• dokumentacji zbiorczej w formie wykazu przyjęć w podmiocie udzielającym ambulatoryjnych świadczeń zdrowotnych – jeśli dokumentacja indywidualna wewnętrzna w formie historii zdrowia i choroby oraz dokumentacja indywidualna zewnętrzna jest prowadzona w postaci elektronicznej
• karty przebiegu ciąży 
• książeczki zdrowia dziecka
• dokumentacji prowadzonej przez dysponentów zespołów ratownictwa medycznego (do dnia 31 grudnia 2021 r.).

2. Gdy warunki organizacyjno-techniczne uniemożliwiają prowadzenie dokumentacji w postaci elektronicznej. – Pojęcie to nie zostało szerzej „rozwinięte” w przepisach rozporządzenia – wskazuje Karol Kolankiewicz i dodaje, że z informacji opublikowanej 21 grudnia 2020 r. na stronie Ministerstwa Zdrowia wynika, że „przez brak warunków organizacyjno-technicznych” należy rozumieć:

• stały brak rozwiązań informatycznych
• czasową niemożność prowadzenia dokumentacji w postaci elektronicznej, np. wskutek awarii systemu teleinformatycznego, w którym prowadzona jest dokumentacja, albo sprzętu.

Wyłącznie jedna forma dokumentacji

– Dokumentacja prowadzona w jednej postaci nie może być jednocześnie prowadzona w drugiej postaci, tzn. gdy prowadzimy ją w formie elektronicznej nie można jednocześnie prowadzić dokumentacji w postaci papierowej, zaś gdy prowadzimy dokumentację w postaci papierowej, to nie można jednocześnie prowadzić tej samej dokumentacji w postaci elektronicznej – tłumaczy adw. Karol Kolankiewicz.

Wyjaśnia, że wyjątek od możliwości wyboru postaci, w której podmiot leczniczy prowadzi dokumentację medyczną, stanowi elektroniczna dokumentacja medyczna (EDM), tzn. dokumenty wytworzone w postaci elektronicznej – opatrzone kwalifikowanym podpisem elektronicznym, a także podpisem zaufanym lub podpisem osobistym albo z wykorzystaniem sposobu potwierdzania pochodzenia oraz integralności danych – dostępnego w systemie teleinformatycznym udostępnionym bezpłatnie przez ZUS.

Obecnie elektroniczną dokumentację medyczną stanowią między innymi:

• Informacje o rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań; o przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala, udzielonych świadczeniach zdrowotnych.
• Informacja dla lekarza kierującego świadczeniobiorcę do poradni specjalistycznej lub leczenia szpitalnego o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach i wyrobach medycznych.
• Karta informacyjna z leczenia szpitalnego.
• Wyniki badań laboratoryjnych wraz z opisem.
• Opis badań diagnostycznych.

Do dokumentów, co do zasady, sporządzanych obowiązkowo w wersji elektronicznej należą:

• e-ZLA (orzeczenie o czasowej niezdolności do pracy)
• e-recepta
• e-skierowanie (od 8 stycznia 2021 r.)
• e-ZWM (zlecenie zaopatrzenia w wyroby medyczne).

Obowiązkowe e-skierowania

Przypomnijmy, że od 8 stycznia 2021 roku skierowania – z kilkoma, ściśle określonymi wyjątkami – mogą być wystawiane wyłącznie elektronicznie. Dane Centrum e-Zdrowia mówią, że z początkiem grudnia 2020 roku 37 tysięcy lekarzy wystawiło już ponad 4 mln e-skierowań, a w każdym tygodniu do systemu podłącza się ok. 140 nowych podmiotów.

Jak wyjaśnia Centrum e-Zdrowia, od 8 stycznia 2021 r. e-skierowania obowiązują tylko dla świadczeń określonych w rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie skierowań wystawianych w postaci elektronicznej w Systemie Informacji Medycznej z 15 kwietnia 2019 r. Niewymienione w tym rozporządzeniu świadczenia, podobnie jak te, które dziś nie wymagają skierowań, będą realizowane w dotychczasowy sposób.

Po 8 stycznia 2021 r. lekarz będzie mógł wystawić skierowanie w wersji papierowej w przypadku braku dostępu do:

• Internetu (awaria, brak zasięgu)
• Systemu gabinetowego
• Systemu e-zdrowie (P1).

Skierowania w postaci elektronicznej od 8 stycznia 2021 obowiązkowo są wystawiane na poniższe świadczenia medyczne: 

Ambulatoryjne świadczenia specjalistyczne finansowane ze środków publicznych.

Leczenie szpitalne w szpitalu, który zawarł umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.

Badania medycyny nuklearnej oraz badania tomografii komputerowej finansowane ze środków publicznych oraz ze środków innych niż środki publiczne.

Badania rezonansu magnetycznego, badania endoskopowe przewodu pokarmowego oraz badania echokardiograficzne płodu finansowane ze środków publicznych.

Warto pamiętać, że e-skierowania przynoszą realne korzyści również w warunkach pandemii; pozwalają m.in. na skierowanie pacjenta w trakcie teleporady na kolejną wizytę czy badanie oraz umożliwiają zdalną rejestrację. E-skierowania otrzymują już m.in. osoby, które są szczepione przeciwko COVID-19. 

Katalog korzyści wynikających z obsług e-skierowań jest szeroki:

• Znika obowiązek dostarczenia oryginału skierowania w terminie 14 dni 
• Znika konieczność gromadzenia i archiwizowania papierowych skierowań 
• Wystarczy rejestracja przez telefon, wówczas pacjent podaje 4-cyfrowy kod i numer
  PESEL 
• Można śledzić wystawione e-skierowania na Internetowym Koncie Pacjenta (IKP) w serwisie pacjent.gov.pl 
• Lekarz może kontrolować przebieg leczenia pacjenta, który udostępnił mu swoje dane – o ile system gabinetowy daje mu taką możliwość 
• Zmniejszą się kolejki i kłopoty spowodowane tym, że pacjenci zapisują się do kilku placówek na podstawie jednego skierowania.

Do wystawiania e-skierowań lekarze mogą używać systemów gabinetowych lub bezpłatnej aplikacji dostępnej pod adresem gabinet.gov.pl. Instrukcja jest dostępna na kanale YouTube Centrum e-Zdrowia: http://bit.ly/eskierowanie-instrukcja. Można to robić na komputerze lub urządzeniu mobilnym. •

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.