Wojciech Kuta | 08-11-2018 10:40

Elektroniczna dokumentacja medyczna - czy wszyscy są gotowi do startu?

1 stycznia 2019 r. ma wejść w życie obowiązek prowadzenia dokumentacji medycznej w wersji cyfrowej. Taki wymóg miał być wprowadzony już w roku 2014. Czy kolejne prolongaty "godziny zero" spowodowały, że lecznice są już gotowe podjąć to wyzwanie? Publikujemy odpowiedzi ekspertów na to pytanie.

Przypomnijmy, że zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia dotyczącym rodzajów dokumentacji medycznej, wymóg jej prowadzenia w formie elektronicznej będzie od początku 2019 roku obejmował: wypis ze szpitala i odmowę przyjęcia do szpitala; kartę informacyjną z rozpoznaniem choroby; informację dla lekarza kierującego.

Natomiast zgodnie z nowelizacją ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia, od 2020 r. wyłącznie w elektronicznej postaci będą wystawiane recepty, a od 2021 r. także skierowania. Wykaz kolejnych dokumentów, które zostaną objęte wymogiem cyfryzacji, będzie sukcesywnie rozszerzany.

Proste pytanie, trudniejsza odpowiedź

Jaka część polskich lecznic jest już w pełni przygotowana do prowadzenia elektronicznej dokumentacji medycznej (EDM)? - Jednoznaczna odpowiedź na to pytanie jest trudna ze względu na brak rzetelnych badań - uważa Sebastian Błaźniak z firmy Nexus Polska.

- Natomiast śledząc postępowania o zamówienia publiczne, można zauważyć, że proces informatyzacji, po dwóch latach zastoju spowodowanego przerwą w dostępie do środków unijnych, wynikającego ze zmiany perspektywy finansowej, ponownie przybrał na sile. Od III kwartału 2017 r. liczba przetargów na systemy informatyczne klasy HIS znacząco wrosła i ta tendencja się utrzyma - przewiduje ekspert.

I zadaje pytanie: - Co zrobiły podmioty lecznicze nabywające systemy w poprzedniej perspektywie finansowej, żeby się przygotować do ery EDM? Z naszych doświadczeń wynika, że, niestety, w większości szpitali czas ten został zmarnowany. Uruchomienie EDM to w istocie nie jest problem technologiczny, tylko organizacyjny. Pomijam kwestię finansową, która oczywiście istnieje i w wielu placówkach ma znaczenie fundamentalne - stwierdza Sebastian Błaźniak.

Taka jest rzeczywistość

- Widziałem wdrożone systemy medyczne niemalże w pełni przygotowane na całkowicie elektroniczną obsługę większości procesów związanych z ruchem chorych. W kontekście EDM niewiele się w nich jednak działo, ponieważ szeroko rozumiane zarządy szpitali nie zmierzyły się lub poniosły porażkę w konfrontacji z szarą rzeczywistością - dodaje.

Zdaniem Sebastiana Błaźniaka, wprowadzenie EDM w szpitalu to przede wszystkim zmiana kultury organizacyjnej podmiotu leczniczego: - Kierownik IT w szpitalu musi być, analogicznie jak w przedsiębiorstwach, traktowany poważnie, posiadać w organizacji status wręcz na poziomie ordynatora - podkreśla.

Wskazuje, że lekarze w ramach swoich obowiązków muszą wygospodarować czas, żeby chronologicznie i w miarę możliwości bezzwłocznie opisywać dokumentację medyczną, a zdarza się, że robią to raz na tydzień. - Zmęczone panie pielęgniarki, których jest o połowę za mało, muszą ewidencjonować w systemie dokumentację pielęgniarską - wylicza problemy.

Z EDM w wąskim zakresie nie będzie problemu

- Historia uczy i, niestety, ugruntowuje przekonanie, że jak zrobisz coś dobrze i wcześniej niż wszyscy, to "w nagrodę" będziesz to później musiał zrobić jeszcze raz, tyle że inaczej. Przykro mi, że brzmi to tak negatywnie, ale okoliczności nie skłaniają do optymizmu - przyznaje Sebastian Błaźniak.

Dlatego, w jego opinii, należy się raczej spodziewać, że z własnej woli podmioty lecznicze nie wyjdą poza dokumenty EDM bezwzględnie wymagane, choć narzędzia, które już mają, na to pozwalają. - Wiemy, że na dziś są to tylko: karta informacyjna, karta odmowy i informacja dla lekarza kierującego. Do wdrożenia EDM w takim wąskim zakresie szpitale raczej są przygotowane i nie należy się spodziewać istotnych problemów - podsumowuje Sebastian Błaźniak.

Nie chodzi tylko o szpitale

Natomiast Tomasz Judycki, wiceprezes zarządu Atende Medica Sp. z o.o., zwraca uwagę, że w kontekście przygotowań do wprowadzenia EDM dużo mówi się o szpitalach, tak jakby problem nie istniał w przychodniach albo nie dotyczył prywatnych praktyk lekarzy, pielęgniarek i położnych.

- Warto pamiętać, że liczba hospitalizacji w Polsce to niecałe 10 mln rocznie, podczas gdy liczba wizyt to ok. 100 mln rocznie. Szpitali jest kilkaset, a przychodni kilkanaście tysięcy. W naszej ocenie ok. 90% szpitali dysponuje obecnie systemem klasy HIS, który prawidłowo generuje dokumentację elektroniczną w wymaganym prawem formacie (HL7 CDA) - wskazuje Tomasz Judycki.

Zastrzega jednak, że zdecydowanie gorzej jest w lecznictwie otwartym: - Spory odsetek przychodni i samodzielnych praktyk nie dysponuje oprogramowaniem, które pozwala na prawidłową obsługę EDM, bezpieczne przechowywanie dokumentacji elektronicznej przez długie lata oraz integrację z centralną platformą P1 - dodaje ekspert.

- O ile wypis i odmowa przyjęcia dotyczy oczywiście tylko szpitali, o tyle informacja dla lekarza kierującego jest wystawiana przez lekarza AOS, rehabilitanta czy terapeutę - przypomina Tomasz Judycki.

Do czego placówki mają być przygotowane?

Zdaniem Krzysztofa Groyeckiego, wiceprezesa zarządu Asseco Poland S.A., jest kilka aspektów, które są istotne z punktu widzenia oceny gotowości placówek medycznych do wprowadzenia e-dokumentacji. - Po pierwsze, należy sobie odpowiedzieć na pytanie, do czego tak naprawdę placówki mają być gotowe. Obecne regulacje prawne wskazują jeden termin - 1 stycznia 2019 r., ale z drugiej strony wprowadzają dwa różne określenia - "elektroniczna dokumentacja medyczna" oraz "dokumentacja prowadzona w postaci elektronicznej" - przypomina ekspert.

Pierwsze z tych określeń jest jasno zdefiniowane w rozporządzeniu ministra zdrowia z dnia 8 maja 2018 r. w sprawie rodzajów elektronicznej dokumentacji medycznej. Wymienia ono 3 rodzaje dokumentów elektronicznych, które stanowią elektroniczną dokumentację medyczną: karta informacyjna leczenia szpitalnego, odmowa przyjęcia, informacje dla lekarza kierującego.

- Z drugiej jednak strony od 1 stycznia 2019 r. zacznie obowiązywać paragraf 10a rozporządzenia ministra zdrowia 1 z dnia 8 września 2015 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej. Zobowiązuje on placówki do prowadzenia w postaci elektronicznej dokumentacji: Historii choroby i Historii zdrowia i choroby. Nie określono jednoznacznie, czego się od świadczeniodawców oczekuje (co jest miernikiem sukcesu), więc nie są oni pewni zakresu nowych obowiązków - zaznacza prezes Groyecki.

Doprecyzować oczekiwania wobec świadczeniodawców

Zwraca zarazem uwagę, że kolejnym ważnym elementem dotyczącym gotowości do prowadzenia e-dokumentacji są systemy informatyczne, przetwarzające dane dokumentacji medycznej, a także sprzęt i infrastruktura niezbędne do ich uruchomienia oraz funkcjonalności tych rozwiązań, m.in. repozytoria dokumentów elektronicznych oraz narzędzia do autoryzacji dokumentów (EPUAP, podpis kwalifikowany, certyfikat ZUS).

- Niezbędne są także nowe polityki wewnętrze, procedury organizacyjne i bezpieczeństwa, szkolenia itp. Z punktu widzenia dostawców rozwiązań informatycznych sytuację należy ocenić optymistycznie - gotowość systemów oceniałbym na niemal 100%. Podmioty są przygotowane do wymiany dokumentacji medycznej w postaci elektronicznej w zakresie: karty informacyjnej leczenia szpitalnego, odmowy przyjęcia oraz informacji dla lekarza kierującego. W tym zakresie cel w terminie 1 stycznia 2019 r. wydaje się osiągalny - mówi Krzysztof Groyecki.

- Kolejne przekładanie terminu nie jest niezbędne, a tym bardziej celowe. Zamiast tego należy pilnie doprecyzować oczekiwania wobec świadczeniodawców, aby zdopingować ich do szybkiego wdrażania już posiadanych rozwiązań informatycznych, w tym do uruchomienia repozytoriów dokumentacji medycznej. Często będzie się to wiązało z koniecznością przyspieszenia zmian organizacyjnych, a to będzie możliwe tylko przy jasno zdefiniowanym celu i terminie jego osiągnięcia - konkluduje wiceprezes Asseco Poland S.A.

Pomogą platformy regionalne?

Informatyzacja ochrony zdrowia oczywiście znacznie wykracza poza same placówki. Powstają systemy centralne, jak wspomniana platforma P1, z drugiej strony od pewnego czasu widoczny jest mocny trend uruchamiania w poszczególnych województwach platform regionalnych. Czy dobrze spełniają swoją rolę i uzupełniają rozwiązania centralne?

Zdaniem Piotra Piątosy, prezesa zarządu Comarch Healthcare, wpływ na wzrost liczby platform regionalnych mają, między innymi, możliwe jeszcze do wykorzystania środki unijne. - Powoli dochodzimy do końca kalendarza obecnej perspektywy finansowej UE i zapewne w tym okresie będziemy obserwowali sporo regionalnych przedsięwzięć dotyczących informatyzacji w opiece zdrowotnej - przewiduje ekspert.

Podkreśla, iż w Polsce nadal problemem jest to, że w regionach, w których dochodzi już do wymiany elektronicznej dokumentacji pomiędzy placówkami, niestety, zwykle dzieje się to na poziomie wybranych podmiotów, na przykład szpitali marszałkowskich. - Konieczny jest natomiast ruch EDM "w pionie" - od podstawowej opieki, poradni specjalistycznych po szpitale powiatowe, marszałkowskie, kliniczne - wylicza prezes Piątosa.

To nie jest problem technologiczny

Wskazuje, że od strony technologicznej nie ma większych barier, aby funkcjonował właśnie taki obieg e-dokumentacji. - CSIOZ rekomenduje interoperacyjność systemów informatycznych w ochronie zdrowia na podstawie profili IHE International (Integrating the Healthcare Enterprise), które umożliwiają rzeczywistą wymianę danych - mówi ekspert.

W jego opinii wciąż istnieje problem natury systemowej. - Termin obowiązkowego prowadzenia dokumentacji medycznej w formie cyfrowej był wielokrotnie przesuwany. Dopiero bezwzględny wymóg prowadzenia e-dokumentacji spowoduje, że m.in. gabinety POZ w pełni włączą się do generowania dokumentacji w postaci elektronicznej. Informatyzacja właśnie tych podmiotów jest podstawowym warunkiem sztywnego określenia granicznej daty obligatoryjnego prowadzenia EDM - podsumowuje Piotr Piątosa.

Kogo ma wspierać informatyzacja?

Eksperci wskazują również, że jednym z problemów w informatyzowaniu polskich jednostek ochrony zdrowia było wdrażanie systemów służących przede wszystkim rozliczeniom z NFZ, a nie wspieraniu pracy personelu medycznego i ułatwieniom dedykowanym pacjentom. Czy to się zmienia?

- Z całą pewnością mogę stwierdzić, że zmienia się to w naszym systemie Eskulap, ponieważ obecnie przykładamy dużą wagę do działań ukierunkowanych na komfort użytkownika. Niebawem wchodzą w fazę testów, w warunkach rzeczywistych, zoptymalizowane aplikacje, umożliwiające szybki, spersonalizowany dostęp do potrzebnych obszarów systemu. Mam nadzieję, że spotkają się z ciepłym przyjęciem lekarzy, bo do nich pierwsza część naszych prac jest skierowana i wyznaczą trend w rozwoju pozostałych elementów systemu - mówi Sebastian Błaźniak z Nexus Polska.

Dodaje: - Uważam, że wszyscy producenci powinni posypać głowę popiołem, ponieważ w ferworze implementacji do oprogramowania permanentnych zmian legislacyjnych trochę zapomnieliśmy o zwykłych użytkownikach. Działo się tak również dlatego, że tzw. użyteczności systemów informatycznych nie da się - bez ogromnego nakładu pracy - wpleść w postępowanie przetargowe. Innymi słowy, to nie użytkownicy wybierają/nabywają system informatyczny w szpitalu - wskazuje Sebastian Błaźniak.

Zwraca uwagę, że jeżeli w ogóle użytkownicy mają coś do powiedzenia, w najlepszym razie udaje im się jedynie zadbać o wprowadzenie do wymogów postępowania potrzebnych im funkcji. Zaznacza, że o ile potencjalnie możliwa jest późniejsza weryfikacja binarna tych wymagań na zasadzie "jest/nie ma" w systemie, to już ocena jakościowa sposobu ich spełnienia nie daje się w przetargu łatwo przeprowadzić.

- Gorąco zachęcam, żeby organizowane dialogi techniczne miały większy wymiar merytoryczny, umożliwiający porównanie tych samych cech w rozwiązaniach informatycznych. Należy mieć na uwadze, że system jest wybierany na wiele lat i nakłady na dokonanie dobrego wyboru będą procentowały długo - podkreśla Sebastian Błaźniak.

Kto to wszystko przeczyta?

- E-dokumentacji nie wprowadzimy szybko z kilku powodów. Po pierwsze, zaryzykuję twierdzenie, że na ponad 170 tys. lekarzy czynnych zawodowo, a więc tych, którzy taką dokumentację mieliby tworzyć od 1 stycznia 2019 r. roku, akty prawne dotyczące tworzenia EDM przeczytało nie więcej niż kilka procent - uważa Wojciech Zawalski, ekspert systemu ochrony zdrowia.

I dodaje: - Ci, którzy odpowiednie ustawy i rozporządzenia przeczytali, mieli bez wątpienia problem ze zrozumieniem, szczególnie kilkakrotnie już zmienianej, ustawy o systemie informacji w ochronie zdrowia. To, co najbliższe, czyli termin wejścia w życie EDM jest opisany w tej ustawie poprzez zaprzeczenie. Art. 56 ust 1. stanowi, że: dokumentacja medyczna określona w przepisach wydanych na podstawie art. 13a może być prowadzona w postaci papierowej do dnia 31 grudnia 2018 r. - przypomina Zawalski. Podkreśla, że od 1 stycznia 2019 r. wyłącznie w formie elektronicznej należy prowadzić wspomniane trzy grupy dokumentów (m.in. o rozpoznaniu choroby, informację dla lekarza kierującego i wypis z szpitala).

- A reszta dokumentacji? O tym rozporządzenie milczy. Tylko trzy elementy, czy raczej aż trzy? O ile szpitale poradzą sobie, tworząc m.in. wersję elektroniczną karty informacyjnej i odmowy przyjęcia - bo każdy szpital w Polsce ma system HIS - to na pewno nie poradzą sobie poradnie specjalistyczne. W niektórych nie ma nawet komputerów. Jedyny sprzęt, będący w posiadaniu części poradni jest wykorzystywany do sprawozdawczości - stwierdza Wojciech Zawalski.

Sprzęt i oprogramowanie to za mało

Zwraca też uwagę, że znaczna część lekarzy nie posiada profilu zaufanego ePUAP, podpisów kwalifikowanych i certyfikatów ZUS. - A tylko tak można podpisywać wymienione dokumenty. Z kolei ci, którzy mają te narzędzia, i tak ich nie wykorzystają, gdyż systemy użytkowane w tej chwili w szpitalach nie posiadają funkcjonalności autoryzacji tych dokumentów - podsumowuje ekspert.

Natomiast Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacji Szpitali, wskazuje, że zasadniczy problem w informatyzowaniu podmiotów leczniczych tkwi w zbyt małych środkach, które placówki są w stanie przeznaczać na ten cel. - Dlatego postulowaliśmy, aby e-dokumentacja była prowadzona na portalu NFZ. Fundusz posiada bardzo dużą bazę danych o leczeniu pacjentów oraz administruje tymi zasobami informacji w skali całego kraju. Szpitale i inne placówki, mając dostęp do takiej platformy, nie musiałyby wydawać pieniędzy m.in. na własne serwery - mówi Jarosław Fedorowski.

Nadal musimy drukować

Barbara Szubert, dyrektor SPZOZ w Lublińcu, przyznaje, że w jej szpitalu obecnie prowadzona jest równolegle papierowa i elektroniczna dokumentacja medyczna. - Dzieje się tak ze względu na brak unormowań odnośnie podpisu elektronicznego. Drukujemy wszystkie dokumenty i podpisujemy je odręcznie, a to spore utrudnienie. Jeśli chodzi o sam elektroniczny obieg, to ze względu na koszty nie zostały jeszcze do niego włączone takie urządzenia, jak endoskopy, laparoskopy, USG - wylicza dyrektor Szubert.

- Jesteśmy po audycie, wiemy dokładnie, czego potrzebujemy, aby spełnić wymogi i prowadzić dokumentację w formie elektronicznej, ale wciąż nie mamy na to pieniędzy - informuje nas Mariusz Wołosz, dyrektor Szpitala nr 2 w Mysłowicach, wiceprezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego.

- Brakuje nam oprogramowania i części sprzętu. Powód jest prosty: szpitale powiatowe nie miały możliwości aplikowania o żadne środki unijne w tym zakresie. A nawet gdyby miały, to w przypadku naszego szpitala problemem mogłyby się okazać nawet środki potrzebne na wkład własny - przyznaje dyr. Wołosz.

Nie chodzi tylko o czas i pieniądze

W opinii dr. Marcina Murawskiego wiceprezesa zarządu Szpitala Praskiego w Warszawie, wbrew popularnej tezie, że największą barierą dla wdrożenia EDM są czas i pieniądze - główną barierę stwarza samo Ministerstwo Zdrowia. - To MZ jest bowiem autorem rozporządzeń określających, co ma zawierać dokumentacja medyczna i zapisów innych aktów prawnych, które obecnie w praktyce nie pozwalają na wdrożenie EDM - uważa dr Murawski.

I wylicza kluczowe, jego zdaniem, bariery wdrożenia e-dokumentacji: brak ogólnopolskiego systemu autoryzacji lekarzy i pielęgniarek umożliwiającego cyfrowe zatwierdzanie dokumentacji; nieokreślone wzory standardowych składowych dokumentacji medycznej tożsamych dla wszystkich podmiotów leczniczych.

- Problemem jest też obowiązek przekazywania i odbierania danych w formie elektronicznej przez wszystkie jednostki służby zdrowia. Dla laboratoriów oraz pracowni specjalistycznych muszą być określone osobne standardy zlecania i przekazywania oraz autoryzowania wyników badań, w szczególności krwi - stwierdza dr Murawski.

W jego opinii, zarządzający szpitalami i przychodniami, bez pokonania wymienionych barier, nie podejmą ryzyka kupowania dużych systemów do prowadzenia EDM, obawiając się, że poniesione spore nakłady okażą się niegospodarnością. - Bo zamiast pozyskać EDM będą dysponowali potwornie drogim i skomplikowanym edytorem dla części dokumentacji medycznej, a do tego i tak zmuszeni będą do prowadzenia dokumentacji papierowej - konkluduje wiceprezes zarządu Szpitala Praskiego.

Przegląd regulacji i realne cele

Czy mimo wskazywanych przez naszych rozmówców problemów, e-dokumentacja medyczna stanie się wreszcie powszechnym, obowiązującym standardem w polskiej ochronie zdrowia?

- Wierzę, że jest to możliwe. I coraz bardziej realne. Działania Ministerstwa Zdrowia dotyczące wdrożenia e-recepty pokazały, że można dokonać ucyfrowienia opieki zdrowotnej w Polsce. Należy tylko urealnić cele, przeanalizować zarówno obie ustawy, jak i rozporządzenia, a także stworzyć proste, przyjazne przepisy umożliwiające dobrowolne, sukcesywne wprowadzanie dokumentacji elektronicznej - odpowiada Wojciech Zawalski.

- Bez przeglądu regulacji, wyrzucania zbędnych elementów dokumentacji medycznej i dopuszczenia możliwości uznawania jako dokumentacji danych generowanych automatycznie, po prostu przesuniemy wdrożenia EDM na kolejny termin - przewiduje dr Marcin Murawski.