Dostępność świadczeń to nie tylko kwestia ich finansowania

Autor: Jacek Janik • Źródło: 2021 6 (172)17 listopada 2021 20:12

Od 1 lipca nastąpiło długo oczekiwaneprzez pacjentów zniesienie limitów przyjęćdo lekarzy specjalistów. Czy ta decyzja zmieniła rzeczywistość i skróciła do nich kolejki? Dyskutowali o tym goście sesji „Dostępność świadczeń opieki zdrowotnej – czy chodzi tylko o finansowanie?” w ramach XVII Forum Rynku Zdrowia.

Jak podkreślała Magdalena Kołodziej, prezes zarządu Fundacji My Pacjenci, z perspektywy pacjenta zniesienie limitów w opiece specjalistycznej, bardzo wyczekiwane, właściwie nic nie zmieniło.

– Kolejki jak były, tak są nadal. To efekt przede wszystkim braków kadrowych. Samo zniesienie limitów nie spowoduje, że kolejki znikną jak za dotknięciem czarodziejskiej różdżki. Potrzeba wielu dodatkowych działań, żeby tę sytuację zmienić. Pacjenci próbują sobie z tym radzić najlepiej, jak mogą. Obserwujemy w pandemii, że znacznie wzrosło wykorzystanie sektora prywatnej opieki – mówiła prezes Kołodziej.

Pacjenci nie mogąc się dostać do specjalistów, oczekując w długich kolejkach, korzystają z prywatnych wizyt. W przeprowadzonym przez Fundację My Pacjenci badaniu zapytano pacjentów między innymi o to, jak długo byliby gotowi czekać na wizytę specjalistyczną. Blisko 90% z nich chciałoby, aby taka wizyta odbyła się w ciągu miesiąca. Na pytanie, co robią, gdy czas oczekiwania jest dłuższy niż 3 miesiące, odpowiadają: płacimy i korzystamy z sektora prywatnego.

Ponad 80% badanych wskazało, że wysokie wydatki ponoszone z własnych środków są dla nich jednym z największych problemów w naszej ochronie zdrowia.

Trzy lata w kolejce

Opinię pacjentów o dostępności specjalistów w pełni potwierdziła prof. Brygida Kwiatkowska, krajowy konsultant w dziedzinie reumatologii, kierująca Kliniką Wczesnego Zapalenia Stawów, zastępca dyrektora ds. klinicznych Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji w Warszawie.

– Obecnie w Instytucie pacjenci oczekują na pierwszą wizytę 2 lata, a pacjenci stabilni 3 lata. Wynika to po pierwsze z niewłaściwego kierowania do nas pacjentów, nie zawsze takich, którzy wymagają konsultacji specjalistycznych. Dopóki nie będzie prawidłowej selekcji pacjentów, nawet największa liczba lekarzy sytuacji nie zmieni. Drugim problemem jest wycena świadczeń. Jeżeli jedno badanie immunologiczne przekracza koszt najdroższej wizyty w reumatologii, to nie ma możliwości przebadania pacjenta w warunkach ambulatoryjnych – tłumaczy prof. Kwiatkowska.

Jak wskazywała konsultant krajowa, nawet przesunięcie części lekarzy ze szpitali do AOS będzie generowało jeszcze większe straty szpitali. To jest paradoks, za którym stoi ekonomia. Gdyby rzeczywista wycena świadczeń była na odpowiednim poziomie, to znaczna część pacjentów reumatologicznych mogłaby być diagnozowana w warunkach ambulatoryjnych, co zmniejszyłoby także czas oczekiwania na hospitalizację.

– Są oczywiście ośrodki, gdzie czas oczekiwania jest krótszy. Nasz Instytut ma bardzo dobrą reputację i za to jest w pewnym sensie „karany”, bo pacjenci chcą się u nas leczyć. Nie oszczędzamy na pacjentach, mamy dobrą diagnostykę i dlatego wielu wybiera nasz ośrodek, a my, niestety, nie możemy podołać tym wyzwaniom, bo wycena procedur jest na tyle niska, że konieczne jest zwielokrotnienie liczby wizyt i wydłużenie diagnostyki, co dla pacjenta jest absolutnie nieprawidłowe, wręcz szkodliwe – mówiła prof. Kwiatkowska.

W okulistyce lepiej, ale konieczne są dalsze działania

Jak stwierdził płk prof. Marek Rękas, zastępca dyrektora ds. naukowych i kierownik Kliniki Okulistyki Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, krajowy konsultant w dziedzinie okulistyki, zmiana i doszacowanie wycen na przykład w leczeniu zaćmy spowodowały, że praktycznie nie ma już do tych świadczeń kolejek.

– Podobnie może się stać w AOS. Tyle że samofinansowanie świadczeń to jest jeden ruch. Cieszę się, że w tej chwili jest pełna dostępność specjalistów. Rozpoczęły się prace AOTMiT, z którą współpracuję, podobnie jak z Ministerstwem Zdrowia, aby wypełnić istniejącą w tym zakresie lukę. Pieniądze jednak nie załatwią wszystkiego, chociażby tego, aby lekarze chcieli pracować – mówił prof. Rękas.

Dodał: – W okulistyce, podobnie jak w ginekologii, zawsze było najwięcej wizyt prywatnych. Okulistyka jest jedną z najdroższych specjalizacji, jeśli chodzi o inwestycje. W małym ośrodku zainwestowanie w gabinet okulistyczny jest bardzo kosztowne. Uważam, że dzisiaj jest czas na głębsze reformy, zarówno w AOS, jak i w przypadku hospitalizacji.

Jak wskazywał, reforma w zakresie leczenia zaćmy się udała, ale brakuje następnych reformatorskich kroków. Na Zachodzie praktykuje się opisanie standardu najmniejszego oddziału okulistycznego. I nie mogą funkcjonować jeszcze mniejsze, bo są po prostu nieopłacalne.

– Są takie oddziały, w których nie ma kolejek, na przykład mój, ale i są takie, które utrzymują sztucznie roczną kolejkę. Tu potrzebne są działania Ministerstwa Zdrowia czy płatnika, aby zagwarantować pacjentowi najkrótszy możliwy czas oczekiwania na wizytę czy zabieg. Na świecie płaci się kary, jeśli przy pełnym finansowaniu świadczeń kolejka pacjentów jest za długa – konkludował prof. Rękas.

Liczba specjalistów jest ograniczona

Jak przekonywał dr Jacek Krajewski, prezes Federacji Porozumienie Zielonogórskie, nie było i nie jest trudno kierować lekarzom rodzinnym pacjentów do specjalistów. Tyle że nie jest to kwestia samego skierowania. 

– Liczba specjalistów, którzy są w stanie w krótkim czasie przyjąć pacjentów, jest niewystarczająca. Być może w okulistyce jest inaczej, ale w innych dziedzinach specjalistów tak wielu nie ma. Trzeba jasno powiedzieć, że kolejki są nie tylko kwestią pieniędzy, ale i fizycznych możliwości specjalistów, aby zaspokoić w pełni potrzeby zdrowotne pacjentów. Uwolnienie limitów być może w przyszłości spowoduje poprawę dostępności świadczeń, ale nie spowoduje natychmiastowego rozwiązania problemów i poprawy dostępu do świadczeń – mówił dr Krajewski.

Dodał: – Zwiększenie kompetencji lekarzy rodzinnych dałoby możliwość zabezpieczenia pewnych jednostek chorobowych jeszcze na etapie przed skierowaniem pacjenta do specjalisty. W różnych specjalnościach możliwe jest poprowadzenie czy monitorowanie pacjenta stabilnego, tak, aby nie był niepotrzebnie kierowany do specjalistów. Pacjent wysyłany do specjalisty byłby tylko po to, by wykonać dodatkowe badania, których na poziomie POZ nie można wykonać. Nie mamy jednak takich kompetencji. Ich rozszerzenie to jedna kwestia. Po drugie pacjent wywiera nacisk na lekarza rodzinnego, aby otrzymać skierowanie do specjalisty, nawet kiedy nie ma takiej potrzeby, bo panuje powszechne przekonanie, że tylko specjalista może udzielić właściwej porady.

Zdaniem dr. Jacka Krajewskiego, jest kilka powodów, dla których kolejki do specjalistów robią się dłuższe. Systemowe rozszerzenie kompetencji lekarzy rodzinnych w prowadzeniu pacjentów stabilnych, wstępna diagnostyka i kierowanie tych, którzy wymagają pogłębionej diagnostyki i leczenia – m.in. takie rozwiązania mogą poprawić sytuację.

Także komunikacja pomiędzy specjalistą i lekarzem rodzinnym byłaby istotna, kiedy już pacjent po wizycie u specjalisty na etapie ustabilizowania jego stanu trafił pod opiekę lekarza POZ. – Do tego potrzebne są zmiany systemowe, nie tylko uwolnienie limitów świadczeń, nie tylko pieniądze, ale kadry, żeby miał kto pacjentów leczyć i konsultować specjalistycznie, a także współpraca pomiędzy specjalistami a lekarzami POZ – podkreślał prezes Porozumienia Zielonogórskiego.

Prywatny sektor nie jest beneficjentem kłopotów publicznej służby zdrowia

Zdaniem Roberta Zawadzkiego, dyrektora ds. NFZ i pełnomocnika zarządu Grupy Lux Med, rynek prywatnych świadczeniodawców w jakiś sposób wpisuje się w niszę potrzeb zdrowotnych pacjentów, ale to nie znaczy, że sektor usług komercyjnych dysponuje nieograniczonymi zasobami i możliwościami.

– My także jako podmioty starające się oferować usługi fee for service – doraźne, jednorazowe płatne konsultacje czy oferując obsługę ubezpieczeń zdrowotnych i abonamentów – wszyscy, którzy funkcjonujemy na tym rynku, odczuwamy obecnie dramatyczny problem braków kadrowych – podkreślał dyrektor Zawadzki.

Dodał: – W utrzymaniu dobrej dostępności nie możemy być zieloną wyspą. Staramy się oczywiście zapewniać jakość naszym klientom, żeby ta dostępność była dobra. Jesteśmy także stroną wielu umów z NFZ i to nie jest tak, że jesteśmy podmiotem wyłącznie komercyjnym. Obserwujemy obecną sytuację i staramy się racjonalizować nasze działania po to, żeby pacjenci, którzy mogą sobie pozwolić na finansowanie usług prywatnych, dostawali usługę dobrej jakości w krótkim terminie.

Jak podkreślał dyrektor Zawadzki, trudno też mówić, że prywatny sektor jest bezpośrednim beneficjentem niedostępności świadczeń w placówkach publicznych. – Na pewno mamy do czynienia z przechodzeniem lekarzy pomiędzy sektorami, ale to nie jest ruch w jedną stronę. Wielu z nich nie chce czy nie może z różnych powodów pracować w sektorze prywatnym. Chce pracować w takim miejscu, które zapewnia możliwość funkcjonowania nie tylko ambulatoryjnie, ale daje też możliwość wykonywania różnych zabiegów, korzystania z zaawansowanej diagnostyki i pracy w zespole wielospecjalistycznym. W komercyjnych podmiotach nie zawsze jest to możliwe – podkreślał.

Mówiąc o absurdalnych wycenach świadczeń, dyrektor Zawadzki stwierdził, że od ich urealnienia zależy funkcjonowanie systemu i dostęp pacjentów do świadczeń. – Co z tego, że NFZ uwolni limity finansowania takich świadczeń, jak na przykład gastroskopia wykonywana ambulatoryjnie, skoro jej wycena przy obecnych cenach sprzętu i kosztach personelu, który musi go obsługiwać, a także kosztach stałych procedury, jest na poziomie niewiele ponad 100 złotych. Nie ma szansy na to, żeby racjonalnie funkcjonujący podmiot był w stanie kiedykolwiek zarobić na odtworzenie tego potencjału – argumentował dyrektor Zawadzki.

Liczba skarg na dostęp do świadczeń rośnie

Dużym zaskoczeniem dla uczestników dyskusji były dane zaprezentowane przez Jakuba Adamskiego, dyrektora Departamentu Strategii i Działań Systemowych w Biurze Rzecznika Praw Pacjenta. Zgłoszenia dotyczące dostępności AOS w ostatnim roku zmalały bowiem o blisko 60%.

Jak podkreślał dyrektor Adamski, ta liczba, mimo bardzo dużego procentowego spadku ilości zgłoszeń, tylko z pozoru jest optymistyczna. Niestety, w rzeczywistości wpisuje się także w ogólny obraz narastającego braku dostępności pacjentów do lekarzy.

– Tak naprawdę mamy do czynienia z bardzo kompleksowym problemem. Na podstawie jednej, wybiórczej statystyki nie jesteśmy w stanie ocenić pod żadnym pozorem całego systemu, a o zniesieniu limitów świadczeń u specjalistów możemy mówić tylko jako o warunku sine qua non koniecznych zmian, ale to nie wystarczy – podkreślał dyrektor Adamski.

Dodał: – Gdy zobaczyłem 58% spadek w ilości zgłoszeń dotyczących AOS, w pierwszej chwili było to nawet dla mnie zaskoczeniem. Całkowita liczba zgłoszeń do Rzecznika Praw Pacjenta w ostatnich latach systematycznie wzrastała. W 2020 roku ten wzrost był znaczący. Podobnie było w analogicznym okresie 2021 roku. Naturalnym założeniem byłoby to, że w AOS też zgłoszenia powinny rosnąć analogicznie, a nie spadać. Dlaczego tak nie jest?

Jak wyjaśniał dyrektor Adamski, tak naprawdę zgłoszenia dotyczące AOS trafiały do POZ. W przeszłości pacjenci głównie narzekali na leczenie szpitalne i na jakość opieki. Następne w kolejności były: AOS i POZ. Jednak dwa ostatnie lata i pandemia spowodowały, że pacjenci głównie skarżą się na brak dostępności podstawowej opieki zdrowotnej. Nie mogąc uzyskać pomocy tam, siłą rzeczy nie mogą otrzymać skierowań do opieki ambulatoryjnej i kierować pod jej adresem swoich skarg.

– Obecnie specjalisty, mimo odnotowanego spadku (liczby skarg), nadal jest drugim, po POZ, obszarem zgłoszeń pacjentów do RPP, a 80% z tego są to zgłoszenia dotyczące problemów z dostępnością świadczeń. Aby zobrazować skalę tego zjawiska, wystarczy powiedzieć, że tylko w 2021 roku doszliśmy do liczby około 100 tys. zgłoszeń. Głównie dotyczyły one tego, że pacjenci nie mogli się w ogóle zarejestrować do podstawowej opieki, a także ambulatoryjnej. W drugiej kolejności zgłoszenia dotyczyły czasu oczekiwania na świadczenie – podsumował Jakub Adamski. 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum