Kilka przykładów. Istniejący od wielu lat obowiązek zgłaszania zachorowań na nowotwory sprawił, że Centrum Onkologii z dużą dokładnością informuje, że np. standaryzowany współczynnik zachorowalności na nowotwory złośliwe u mężczyzn w 2011 r. wynosił w woj. pomorskim 296.9/100 000 i był o blisko 50% wyższy niż w woj. zachodniopomorskim. A różnice w umieralności z powodu nowotworów obserwowano nawet między powiatami tego samego województwa pomorskiego (M. Bartosińska i inni).

Umieralność z powodu chorób układu krążenia w 2002 r. kształtowała się w Polsce między 454 w województwie opolskim a 332/100 000 w województwie podlaskim wśród mężczyzn w wieku 20-74 lat i pomiędzy 183 w woj.śląskim a 122 w woj. podlaskim wśród kobiet (G. Broda i St. Rywik, WOBASZ).

W konsekwencji tych różnic

pojawiają się głosy o potrzebie stworzenia mapy zdrowotnej Polski oraz że oprócz polityki zdrowotnej dla kraju, konieczne jest tworzenie polityk lokalnych.

Konieczna do tego jest znajomość różnic w zachorowalności na najczęstsze choroby. Wiedzę o niej można pozyskać albo poprzez nadzorowaną sprawozdawczość każdego zachorowania (jak w onkologii; doprowadzono tu do tego, że w części województw rejestrowanych jest 100% zachorowań), albo prowadząc badania epidemiologiczne reprezentatywnych grup ludności w terenie. Zaletą tych ostatnich jest jednolita metodyka, wadą - koszty; a co za tym idzie, nie można ich często powtarzać. Bez tego nie da się ocenić dynamiki i kierunku ewentualnych zmian.

Czymś podobnym do sprawozdawczości w onkologii jest sprawozdawczość oparta na formularzu MZ- 11. W sytuacji optymalnej wygląda to tak, że lekarz POZ przepisuje po każdym spotkaniu z pacjentem informację wymaganą przez MZ-11, wprowadza ją do pamięci elektronicznej, specjalny program to podlicza, z końcem marca całoroczne sprawozdanie z przychodni przesyłane jest do stosownej komórki w Urzędzie Wojewódzkim. Tu łączy się dane ze wszystkich sprawozdań w podziale na powiaty, ostatecznie materiały z województw trafiają do Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia (CSIOZ). W urzędach wojewódzkich prowadzi się (lub powinno prowadzić) wstępną ocenę realności sprawozdawanych danych. Procedura jest nieskomplikowana i przy pewnej dozie skrupulatności ze strony lekarzy wzmaganej przez inteligentny nadzór, MZ powinno co roku otrzymywać wiarygodną mapę chorobowości kraju.

Ale z danych w MZ-11 nikt w Polsce, według tego co wiem, nie korzysta. Nie ukazało się ani jedno analityczne ich opracowanie. Rozmawiałem z kilkoma kierownikami komórek w urzędach wojewódzkich, gdzie sprawozdania te trafiają, także z osobami z CSIOZ. Z rozmów tych wynika, że nie wierzy się w prawdziwość danych w MZ-11. Znamy siebie, więc nie potrafimy uwierzyć, że tak duża ilość informacji została zarejestrowana uczciwie. Ale też nikt nie podejmuje skutecznych kroków, żeby ich wiarygodność poprawić.

Mogą te sprawozdania być obciążone pewnym błędem systemowym. Nie każdy lekarz w sytuacjach granicznych rozpozna lub nie rozpozna nadciśnienia czy choroby wieńcowej. Można jednak założyć, że te niedoskonałości metodyczne też podlegają prawom statystyki. Czyli materiały pozyskane z MZ-11 powinny dawać dość wierny obraz trendów chorobowości w danym powiecie, województwie. Chorobowości wyznaczanej przewidzianymi przez autorów MZ-11 parametrami. I informacji o niej, podkreślam, otrzymywanej co roku, czyli pozwalającej na śledzenie trendów sytuacji epidemiologicznej. Dodam jeszcze, że pozyskiwanej bez kosztów dla płatnika. Co zresztą uważam za błąd.

Sprawozdanie MZ-11 jest pokłosiem Wspólnotowego Programu Działań w Dziedzinie Zdrowia (Dz.U. UE z dnia 20.XI.2007), którego celem jest m.in. wyrównywanie różnic w zdrowiu mieszkańców państw członkowskich UE. O ile wiem, podobne dane są zbierane we wszystkich krajach UE.

Temat różnic w zdrowotności zależnej od miejsca zamieszkania w tym samym kraju, na dodatek etnicznie jednolitego, jakim jest Polska, ze zbliżonym we wszystkich jego rejonach poziomem cywilizacji, a nawet zamożności, z jednolitym systemem ubezpieczeń zdrowotnych, uważam za fascynujący. To także wyzwanie dla organizatorów ochrony zdrowia, aby niwelować te różnice oraz potencjalne źródło nowej wiedzy o starych chorobach. Kopalnia tematów dla prac doktorskich.

Refleksja nad liczbami

Postanowiłem przyjrzeć się danym pochodzącym z MZ-11, a konkretnie chorobowości powodowanej przez cukrzycę, cukrzycę leczoną insuliną, nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń mózgowych, chorobę niedokrwienną serca, przebyty zawał serca. Dodam, że sprawozdawanych danych jest w MZ-11 znacznie więcej, niż te, które mnie interesowały. Szczególnie rozbudowane są pytania dotyczące dzieci.

Poprosiłem urzędy wojewódzkie o podanie liczb osób w wieku 19+/10 000 mieszkańców, które odwiedziły w latach 2009 i 2010 (dane z 2 lat uśredniłem) swych lekarzy rodzinnych, którzy zarejestrowali wspomniane rozpoznania. Przy czym każde z rozpoznań u danego pacjenta, bez względu na liczbę jego odwiedzin poradni w danym roku, liczone dla potrzeb MZ-11 było tylko raz.

Dysponuję materiałami z 16 województw - dla całych województw oraz dodatkowo materiałami z powiatów z 11 województw. Różnice między województwami są znaczne. Maksima przekraczają minima w zakresie liczb chorych na cukrzycę, cukrzycę leczoną insuliną, nadciśnienie, chorobę niedokrwienną serca około dwukrotnie (zob. tabela), natomiast w danych z grupy - "przebyty (kiedykolwiek) zawał serca" i "choroby naczyń mózgu" - ponad czterokrotnie.

Skala tych różnic budzi oczywiście wątpliwości co do prawdziwości porównywanych danych. Z drugiej strony duża liczebność badanych osób, to, że w każdym województwie materiały pochodzą z wielu ośrodków, jak i to, że niesolidność w sprawozdawczości też powinna podlegać prawom statystyki, zadecydowały, że uznałem odrzucenie zebranego materiału bez jego zbadania za pochopne.

Wykonałem w parach danych rachunki korelacyjne. Pytałem np., czy zachodzi korelacja w materiale z 16 województw między przewidywanym czasem życia a częstością zachorowań na cukrzycę. Przyjąłem, że jeśli liczby chorych na choroby będące przedmiotem badania nie są przypadkowe, to relacje matematyczne między nimi powinny pokrywać się z powszechną wiedzą. Ponieważ jednak wiadomo, że diabetycy przeciętnie żyją krócej, to w województwach, w których jest więcej chorych na cukrzycę, przeciętny oczekiwany czas życia powinien być krótszy (korelacja ujemna). A pomiędzy liczbami chorych na cukrzycę, nadciśnienie, niedokrwienną chorobę serca, choroby naczyń mózgowych, które to choroby są ze sobą sprzężone dodatnio, należy oczekiwać, że współczynniki korelacji będą dodatnie.

I są. Matematyczne relacje między danymi ze sprawozdań pokrywają się z oczekiwanymi, niektóre z nich w stopniu bardzo silnym. Współczynnik korelacji "r" dla liczb wyrażających przewidywany czas życia i liczbę chorych na cukrzycę wynosi -0.43, a liczbę chorych na cukrzycę insulinozależną -0.60 (rys. 1).

Współczynniki korelacji między liczbami chorych na poszczególne choroby prezentują się następująco:

cukrzyca/nadciśnienie: + 0.51

cukrzyca/ch.naczyń mózgowych: + 0.45

cukrzyca/ch. niedokrwienna serca: + 0.73

cukrzyca/przebyty zawał serca: + 0.49

nadciśnienie/choroby naczyń mózgowych: +0.88 (rys. 2)

nadciśnienie/choroba niedokrwienna serca: +0.80

Błąd standardowy dla współczynnika r=+0.88 wynosi 0.0564. Można tym samym uznać korelację częstości nadciśnienia i choroby naczyń mózgowych w województwach jako wysoką.

Niech statystycy

i epidemiolodzy ocenią

poprawność mojego rozumowania i płynącego z przeprowadzonych porównań wniosku, że dane pozyskiwane ze sprawozdań MZ-11 nie są informacjami bezwartościowymi, czyli rzetelność sprawozdających - per saldo - jest lepsza, niż w przekonaniu decydentów. I że jest to metoda badania chorobowości, którą warto doskonalić, i w którą warto inwestować.

Szczególnie ważna w tym rozumowaniu jest wykazana korelacja ujemna między cukrzycą a czasem życia. Można bowiem obawiać się, że korelacje dodatnie mają źródło w tym, że gdzieś rejestrowano "wszystkiego" więcej lub "wszystkiego" mniej. Korelacja ujemna między czasem życia a cukrzycą takiej interpretacji obserwowanych korelacji przeczy.

Jeszcze większe różnice obserwuje się w powiatach. Niestety, mimo moich próśb, GUS nie policzył mi "life expectancy" dla powiatów. Ze względu na małą liczebność populacji w części powiatów powinny to być materiały zbiorcze pochodzące z kilku lat. Gdyby ktoś chciał temat ten kontynuować, potrzebna byłaby ponowna rozmowa z GUS-em i zapewne pieniądze za dodatkowe zadania.

Konieczna byłaby przychylność NFZ. Pozwoliłaby na weryfikację sprawozdań dotyczących cukrzycy bez ruszania z kontrolami do placówek POZ. W 2012 r. w powiecie hrubieszowskim diabetyków zarejestrowano 546/10 000, z tego blisko połowa była leczona insuliną (245); w powiecie lubartowskim osób z cukrzycą było niemal tyle samo (547), ale insuliną leczono znacznie mniej (69). Te różnice - gdyby zostały potwierdzone przez porównanie z receptami na insulinę refundowaną przez lubelski NFZ dla mieszkańców tych dwóch powiatów (na co dane na recepcie pozwalają) - powinny zmobilizować wojewódzkiego konsultanta w dziedzinie diabetologii. Znaczyłoby to bowiem, że kwalifikacja diabetyków do leczenia insuliną w tych powiatach odbiega od zasad.

Próbowałem już zaprosić NFZ do współdziałania w podobnym badaniu. Fundusz odmówili, tłumacząc się ogromem potrzebnej do tego pracy oraz tym, że "problem nie jest szczególnie ważny dla interesu publicznego". Choć efekt takiego badania miałby znaczenie nie do przecenienia.

Albo uwidoczniłby między powiatami o skrajnych częstościach różnice (zarówno w liczbie chorych na cukrzycę, jak i w kwalifikowaniu do terapii insuliną, co ma istotne znaczenie medyczne), albo wykazałby niesolidność sprawozdających. I może potem sprawozdawaliby już prawdę.

Trzy propozycje

Już po wykonaniu tej pracy zainteresowałem się, czy metoda ekstrakcji danych dla MZ-11 z codziennych raportów lekarza POZ jest w kraju jednolita, czy firmy informatyczne dowiedziały się od organizatora (CSIOZ), co mają robić? Wstyd powiedzieć - nie dowiedziały się i błędy w danych zsumowanych to po części wina Centrali. Oby ich już nie było w roku 2015!

Co proponuję? Docenić olbrzymi potencjał wiedzy tkwiący w możliwościach skrupulatnie realizowanej sprawozdawczości MZ-11. A w szczegółach?

Po pierwsze - obowiązek składania sprawozdania MZ-11 należałoby objąć umową o wykonanie tego zadania i za nie płacić. Podwyższyłoby to prestiż sprawy i wymóg rzetelności.

Po drugie - CSIOZ powinno przeszkolić firmy informatyczne sporządzające dane do MZ-11, jak to mają robić i jakich informacji wymagać od lekarzy rodzinnych tworzących bazę danych.

Po trzecie - analizą danych z MZ- 11 i kierowaniem działań na rzecz poprawy ich wiarygodności powinien zająć się Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego, a konkretnie znajdujący się w jego strukturze Zakład - Centrum Monitorowania i Analiz Stanu Zdrowia Ludności. Jego nazwa aż się prosi, żeby był gospodarzem takiego przedsięwzięcia. Należałoby go jednak wyposażyć w prawo wymagania daleko idącej współpracy od instytucji mogących mu w tym pomóc (NFZ, GUS, CSIOZ, urzędy wojewódzkie).

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.