Dobrze wiedzieć co nas tak "łupie"

Autor: Piotr Wróbel • • 01 lipca 2008 12:53

Ze względu na niecharakterystyczny początek RZS, diagnozowanie tej choroby we wczesnym jej okresie sprawia znaczne trudności.

Są najbardziej powszechną grupą chorób w Unii Europejskiej, a cierpiący na nie pacjenci żyją około 10 lat krócej. Jak policzono, ze względu na przewlekłość i wielkość objętej nimi populacji, generują około 1/3 wszystkich nakładów na leczenie.
Mowa o dolegliwościach reumatycznych.
Najczęściej dopada nas reumatoidalne zapalenie stawów (RZS). Choruje na nie 1% populacji - w Polsce około 400 tysięcy osób.
Choroba jest podstępna, bo ze względu na niecharakterystyczny początek, jej diagnozowanie we wczesnym okresie sprawia znaczne trudności. Nieleczona dotyka nie tylko stawów, może też powodować zmiany w naczyniach, narządach wewnętrznych, m.in. w sercu i płucach. Wtedy nieodwracalnie uszkadza te narządy doprowadzając do niepełnosprawności.
Dlatego niebywale ważne jest wczesne i prawidłowe rozpoznanie RZS, które powinno opierać się na: wywiadzie zebranym od pacjenta badaniu fizykalnym badaniach laboratoryjnych badaniach obrazowych.
Jak podkreśla profesor Jacek Szechiński, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii i kierownik Kliniki Reumatologii AM we Wrocławiu, dopiero te cztery kroki pozwalają na wczesne wykrycie choroby.

Zaczyna się od poszlak

Bardzo często w początkowej fazie tej choroby pacjenci skarżą się tylko na poranną sztywność stawów. Rano, zanim wstaną z łóżka, muszą się rozruszać. Wydłużanie się tego czasu, koniecznego dla uzyskania pełnej sprawności w poruszaniu się, może być poszlaką wskazujacą na RZS. Chory odczuwa też zwykle ogólne osłabienie, rozbicie, jest w stanie podgorączkowym.
Pacjent z pierwszymi symptomami reumatoidalnego zapalenia stawów najczęściej trafia do lekarza pierwszego kontaktu. W badaniu fizykalnym lekarz rutynowo zwraca uwagę czy stawy pacjenta nie są obrzęknięte, nadmiernie ocieplone bądź zaczerwienione, tkliwe przy palpacji i bolesne w czasie wykonywania ruchów.
- Na tej podstawie można tylko stwierdzić czy mamy do czynienia z jakimś procesem zapalnym w stawach, czy też nie. Natomiast określenie, na jakim tle odbywa się ten proces, wymaga dalszych badań - tłumaczy profesor Jacek Szechiński.
- Choć postawienie diagnozy w oparciu wyłącznie o badanie fizykalne jest praktycznie niemożliwe, daje jednak pewne podstawy do przypuszczeń i wskazówki do dalszych poszukiwań.
Jeśli zmiany w stawach są asymetryczne i dotyczą głównie kończyn dolnych, to w pierwszej kolejności, aby podjąć właściwe leczenie, konieczne jest wykluczenie tzw. reaktywnego zapalenia stawów, czyli niereumatoidalnego.
W RZS zmiany stawowe są symetryczne.
Dotyczą stawów rąk, najczęściej nadgarstków, stawów śródręczno-międzypaliczkowych i międzypaliczkowych bliższych.

Leczyć, a nie szkodzić

Pomocne w postawieniu wstępnego rozpoznania mogą okazać się towarzyszące nierzadko RZS manifestacje pozastawowe, np.
w naczyniach włosowatych. Objawiają się one mrowieniem kończyn i słabszym tętnem na tętnicach obwodowych. Oczywiście upewnienie się co do trafności tego spostrzeżenia wymaga specjalistycznych badań angiologicznych.
Istotne informacje przynosi przeprowadzenie tzw. kapilaroskopii, która pozwala ocenić stan naczyniek włosowatych.
Diagnostyka ma kapitalne znaczenie nie tylko dla możliwie szybkiego wdrożenia leczenia, ale i wyboru terapii. - Prawidłowo i w porę przeprowadzona diagnostyka pozwala uniknąć stosowania nieodpowiednich leków, które zamiast leczyć mogą zaszkodzić - podkreśla profesor Jacek Szechiński. - Np. w płucach zjawiskiem wskazującym na postępujące reumatoidalne zapalenie stawów są procesy włóknienia podścieliska płucnego. W takim przypadku niemożliwe jest stosowanie u pacjentów podstawowego leku w RZS - metotreksanu, bo wiadomo o nim, że może przyśpieszyć te niekorzystne zmiany.

Język przeciwciał

Możliwości prawidłowego laboratoryjnego zdiagnozowania konkretnej, jednej z około 130 znanych medycynie chorób reumatycznych, są spore, ale dla uzyskania absolutnej pewności wymagane jest czasami przeprowadzenie wielu badań. W RZS markerem jest czynnik reumatoidalny.
Medycyna zna jeszcze bardziej swoisty test: na obecność tzw. przeciwciał antycytrulinowych, które występują u 80% osób chorych na RZS. Niestety, w wielu przychodniach takie testy nie są jeszcze wykonywane.
Reumatologia dość dobrze poznała przeciwciała, których pojawienie się jest charakterystyczne dla występowania poszczególnych chorób atakujących stawy. To okoliczność bardzo pomocna w diagnozowaniu nawet rzadkich przypadków. Najwięcej przeciwciał umiemy oznaczać w toczniu rumieniowatym układowym.
- Dla zdiagnozowania tej choroby istotne jest stwierdzenie obecności przeciwciał przeciwjądrowych - podaje przykład nasz rozmówca.
- Jednak rozstrzygające dla postawienia prawidłowego rozpoznania jest wykrycie przeciwciał przeciwko dwuniciowemu DNA. Dopiero wynik tego drugiego badania jest specyficzny dla tocznia. Dlatego, że nie każde stwierdzenie przeciwciał przeciwjądrowych już pozwala na rozpoznanie tocznia. Np. u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów także około 1/4 chorych może mieć obecne przeciwciała przeciwjądrowe, choć w stosunkowo niskim mianie.

Złota radiologia

Ogromnie pomocne w diagnozowaniu chorób reumatycznych są badania obrazowe.
Najprostszą i nieocenioną metodą nadal pozostaje badanie rentgenowskie. Dobrze wykonane wykazuje, czy zmiany w stawach są symetryczne czy asymetryczne, pozwala dostrzec osteoporozę, która pojawia się w kościach we wstępnej fazie reumatoidalnego zapalenia stawów. Najważniejszą, charakterystyczną dla RZS zmianą radiologiczną są nadżerki kości.
Jest to nie tylko wskaźnik diagnostyczny, ale także prognostyczny.
We wczesnym okresie toczącego się procesu zapalnego w stawach, w badaniu rtg można jeszcze nie dostrzec zmian reumatoidalnych.
Ich zobrazowanie umożliwia zastosowanie rezonansu magnetycznego. Zdecydowanie tańszą metodą jest badanie ultrasonograficzne, ale musi być wykonywane dobrej jakości aparatem usg, przy użyciu specjalnej głowicy do badania stawów. Przy interpretowaniu każdego badania obrazowego decydujące będzie oczywiście doświadczenie lekarza analizującego uzyskane wyniki.
Zastosowanie rtg i usg w początkowej fazie diagnozowania pozostaje złotym standardem.
Np. jednoznacznego rozpoznania choroby zwyrodnieniowej stawów nie da się postawić bez dostrzeżenia zmian radiologicznych. Są i tak zagadkowe przypadki, dla rozwikłania których konieczne jest użycie zaawansowanych technik tomograficznych. W przebiegu RZS często występują charakterystyczne guzki reumatoidalne, zwykle pod skórą, ale w wyjątkowych wypadkach mogą znajdować się w płucu.
Wtedy udają przerzuty. Niekiedy nie sposób ocenić właściwej natury guzka nawet i w badaniu tomograficznym. Wtedy lekarze muszą uciekać się do biopsji.

To robi różnicę
Profesor Jacek Szechiński podkreśla ogromną rolę wczesnej diagnostyki różnicowej w leczeniu chorób reumatycznych, dlatego, że poszczególne jednostki chorobowe wymagają innego leczenia: - O ile mamy do czynienia z reumatoidalnym zapaleniem stawów, to bezwzględnym warunkiem jest wdrożenie od razu leków modyfikujących przebieg choroby. Natomiast jeśli stwierdzamy chorobę zwyrodnieniową, to nie stosujemy leków modyfikujących przebieg choroby, bo nie będą na nią wpływały, ale podajemy niesteroidowe leki przeciwzapalne, leki przeciwbólowe. Z kolei w reumatoidalnym zapaleniu stawów, w przebiegu którego na pierwszy plan wysuwa się zapalenie naczyń, lekiem z wyboru jest cyklofosfamid, a nie, powiedzmy, salazopiryna. Słowem, właściwy sposób leczenia uzależniony jest od prawidłowego zdiagnozowania choroby, łącznie z ustaleniem powikłań.

Postulat am bulat oryjny

Jak dodaje prof. Szechiński, nawet 3 miesiące opóźnienia we wdrożeniu prawidłowej terapii mogą doprowadzić do powstania nieodwracalnych zmian u chorego.
- Istotne dla poprawy opieki nad chorymi reumatologicznie byłoby stworzenie warunków do ich diagnozowania w trybie ambulatoryjnym - postuluje profesor Jacek Szechiński. - Nie są tak obłożnie chorzy, aby konieczna była ich hospitalizacja.
Trzeba stworzyć tym pacjentom szybki dostęp do specjalisty, szybką możliwość wykonania badań laboratoryjnych i radiologicznych. Takie badania można przeprowadzać na oddziałach jednego dnia, zamiast w trybie dłuższej hospitalizacji, co niepotrzebnie zwiększa koszty i wydłuża kolejki oczekujących na przyjęcie do szpitala.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum