Dobre praktyki audytu zewnętrznego

Autor: Wiktor Górecki główny specjalista z CSIOZ, konrad Potyra, Blanka Górecka • • 28 kwietnia 2011 10:14

Kolejne etapy informatyzacji ochrony zdrowia w Danii są dobrą okazją do przyjrzenia się przyjętym w tym kraju metodom oceny wielkich projektów informatycznych w ochronie zdrowia. Warto podkreślić, że właśnie te metody są rekomendowane krajom Unii jako element dobrych praktyk.

Przypomnijmy bilans kolejnych etapów informatyzacji duńskiego systemu ochrony zdrowia: zarządzanie danymi medycznymi niezależnie od ich lokalizacji, czyli system elektronicznej dokumentacji medycznej - Electronic Health Record (EHR) - już w 2007 r., choć nie zawsze w pełnej wersji, "pokrywał" 50% łóżek w szpitalach. 99% lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej mogło funkcjonować w systemie EHR. Co miesiąc przesyłano 4,1 miliona komunikatów (100% ogółu korespondencji, 80% recept, 98% ogółu raportów laboratoryjnych, 63% skierowań do szpitali i specjalistów).

Jeżeli chodzi o standardy selekcjonowania danych i operowania danymi sumarycznymi do celów badawczych, statystycznych czy też zarządczych - odnotowano trudności. Model BEHR (Basic Structure for EHR) nie spotkał się z akceptacją ze strony lekarzy i wywołał krytykę ze strony prasy.

Duński raport europejskiego programu EHR-Implement, który stanowi podstawę niniejszego opracowania, wymienia liczne źródła niepowodzenia w tym zakresie, podkreślając, że "profesjonalizmowi w projektowaniu standardów EHR nie zawsze towarzyszył realistyczny plan ich wdrożenia w ramach miękkiej struktury zarządczej "weak governance structure", jaką stanowi złożony i zróżnicowany instytucjonalnie system ochrony zdrowia.

Uznano, że stopień partycypacji głównych aktorów w budowaniu strategii mimo dotychczasowych starań był dalece niewystarczający".

Obserwator EHR

Do marca 2009 r., jak czytamy w raporcie, ocena duńskich strategii wdrażania EHR nie została zakończona, jednak realizatorzy poszczególnych projektów przeprowadzali swoje własne, wewnętrzne oceny, a Obserwator EHR prowadził bieżący monitoring całości prac, ankietując w latach 2001-07 właścicieli szpitali, zbierając informacje na temat zasięgu i barier zastosowania EHR w szpitalach.

Duński Obserwator EHR należy, zdaniem autorów raportu, traktować ze szczególną uwagą jako wyraz stylu prowadzenia informatyzacji w tym kraju: "Obserwator zarówno monitoruje wdrażanie EHR, jak i promuje dobre praktyki.

Rolę tę pełni, zdaniem autorów raportu, dzięki własnej niezależności. Ufundowany został bowiem nie tylko przez instytucję rządową, ale wspólnie przez ówczesne Ministerstwo Spraw Wewnętrznych i Zdrowia, przez Związek Regionów oraz spółkę zarządzającą siedmioma głównymi Szpitalami Kopenhaskimi".

Oceniając informatyzację ochrony zdrowia w Danii, Obserwator EHR wyróżnił sześć czynników stanowiących bariery w tym procesie:
  • Opór przeciwko zmianom i słaba integracja systemu. Od 2002 r. znaczenie tej bariery niezwykle szybko rosło, nabierając kluczowego znaczenia w roku 2004. Później jej znaczenie malało.
  • Słaba integracja systemu.
  • Niedostatek standaryzacji.
  • Niedostatek zasobów.
  • Ograniczona funkcjonalność.
  • Braki w dziedzinie edukacji.
Zmieniające się akcenty

Wyniki te prezentujemy, ponieważ dotyczą procesów, które wprawdzie Dania ma już za sobą, ale my w Polsce znajdujemy się w ich fazie początkowej.

Nie oznacza to jednak, że tego rodzaju procesy w naszym kraju muszą przebiegać w sposób identyczny.

Znaczenie wymienionych blokad zmieniało się w trakcie kolejnych etapów wdrażania EHR. Na przełomie lat 2002-03, przechodząc do kolejnego etapu strategii informatyzacji, przeniesiono akcenty z infrastruktury technicznej na infrastrukturę kliniczną, co spowodowało natychmiast gwałtowny wzrost oporu przeciwko zmianom, zapewne wśród personelu medycznego.

Opóźnionym efektem wspomnianej zmiany akcentów były rosnące problemy z niedostatkiem standardów i słabą integracją systemu, za co winić można zapewne zarządzanie projektem na poziomie krajowym. Zwraca uwagę, że znaczenie tych barier początkowo malało.

Może to świadczyć o niedostatecznym przygotowaniu etapu klinicznego informatyzacji, co dało o sobie znać po dwóch latach - z chwilą, gdy ten niedostatek przygotowań nabrał znaczenia.

Autorzy raportu - powołujemy się wciąż na "National report of EHR implementation for Denmark" - analizując realizowane kolejne strategie wdrożenia EHR, łączą elementy tych strategii w pięć grup. Są to:
  • wsparcie zewnętrzne dla istniejących już rozwiązań informatycznych (business support),
  • infrastruktura techniczna,
  • infrastruktura kliniczna,
  • zarządzanie (governance),
  • zaangażowanie interesariuszy.
Dwa pierwsze etapy wdrożenia EHR (1995-2002) koncentrowały się na ustanowieniu infrastruktury technicznej (sieć wymiany informacji), trzeci (2002-07) - na rozbudowie infrastruktury klinicznej (modeli, standardów i terminologii).

Czwarty etap (2008-12) koncentruję się na wsparciu zewnętrznym dla rozwiązań informatycznych (business support), na zarządzaniu (governance) i zaangażowaniu interesariuszy.

Dojrzałość procesowa

Autorzy raportu, oceniając duński projekt EHR, posłużyli się metodą Analizy Dojrzałości Procesowej (Software Process Maturity Model). Jest to metoda opisu i pomiaru wyróżnionych aspektów rozwoju i wdrożenia systemów IT. Dojrzałość procesowa określa w skali pięciostopniowej zdolność systemu do przyswajania nowych technologii. Model dojrzałości procesowej stanowi swego rodzaju wspólny język, sprawiający, że uczestnicy projektu mówią o tym samym, gdy razem zamierzają określić stan jego zaawansowania. Jeżeli uda się interesariuszom określić i zaakceptować w tak rozumianym wspólnym języku wspólną ocenę stopnia dojrzałości ich projektu, mogą oni wówczas łatwiej określić realistyczny plan dalszego działania.

Autorzy raportu sygnalizują zaskoczenie uczestników poziomu centralnego sukcesem, jaki osiągnięty został na poziomie lokalnym. Systemy EHR w duńskich szpitalach w okresie 2003-07 osiągnęły bowiem taki poziom dojrzałości procesowej, że stało się już możliwe "zarządzanie informacją w poprzek układu instytucjonalnego", mimo różnorodności dostawców informacji. A przecież "aktorzy" poziomu centralnego oczekiwali sukcesu raczej na poziomie ogólnokrajowym niż regionalnym i lokalnym.

W raporcie znajdujemy zestawienie (patrz tabela) obrazujące poziom zaawansowania procesowego poszczególnych duńskich projektów e-health po dwunastu latach od chwili rozpoczęcia pierwszego etapu w roku 1995. Elementy programu EHR zamieszczone w tabeli zostały uporządkowane z góry na dół, zgodnie z ich znaczeniem dla wdrożenia EHR w całym systemie ochrony zdrowia, począwszy od najważniejszego.

Z tego zestawienia wynika, iż duńska sieć wymiany informacji w ochronie zdrowia osiągnęła w 2007 roku, czyli u progu obecnie realizowanej strategii 2008-12, najwyższy poziom dojrzałości w stosunku do innych dziedzin objętych programem informatyzacji. Oznacza to, że procedury i przepływ zleceń w ochronie zdrowia są rzeczywiście wspierane przez systemy IT. Portal, e-recepta, a także rezerwacja łóżek w szpitalach - zostały również ocenione wysoko. Stwierdzono, że przyjęte procedury są zachowane, podobnie jak metody i narzędzia kontroli.

Porównując rozwiązania IT w poszczególnych instytucjach systemu, w tym oczywiście w szpitalach, stwierdzono jednak liczne odstępstwa od przyjętych procedur. W wielu wypadkach można mówić jedynie o podobieństwie procedur pomiędzy instytucjami. Odnosi się to do internetowego raportowania do centralnych rejestrów (rejestr zgonów czy baza danych na temat jakości). Dotyczy to także telemedycyny (eksperymentalnie wdrażanej w południowych regionach Danii) oraz całościowego wdrażania EHR w szpitalach.

Zasada małych kroków

Najsłabiej oceniono poziom dojrzałości krajowej infrastruktury dla danych klinicznych (model, terminologia, zawartość) oraz obsługę ordynacji leków. Dojrzałość procesową w tych dziedzinach określa szczególne uzależnienie tych elementów systemu od zróżnicowanego personelu medycznego.

Zwróćmy dodatkowo uwagę na bardzo ważną dla audytu zasadę małych kroków przyjętą w informatyzacji duńskiego systemu ochrony zdrowia. Ta zasada zarządcza umożliwia bieżącą, etapową analizę osiągniętych efektów i bieżącą ocenę stopnia realizacji celu ogólnego.

Umożliwia ona bieżącą korektę planu działania lub elementów strategii, co, jak się okazuje, nie musi być traktowane jako klęska i nieszczęście. Wręcz odwrotnie - jest to wyraz dojrzałości i odpowiedzialności w pełni akceptowany przez ogół interesariuszy.
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum