Dobra asekuracja, czyli jak zarządzać ryzykiem

Autor: Iwona Bączek • • 15 maja 2008 17:29

Coraz trudniejsza sytuacja dotycząca finansowania ubezpieczeń OC szpitali wymusza na lecznicach własne programy działania w tej dziedzinie

Ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej jest coraz bardziej znaczącą pozycją wśród kosztów ponoszonych przez szpitale. Przyczyny należy szukać w rosnącej liczbie spraw wytaczanych przez pacjentów oraz w coraz wyższych kwotach odszkodowania za błędy w sztuce lekarskiej i zakażenia szpitalne przyznawanych przez sądy. Wszystko wskazuje na to, że tendencja, widoczna nie tylko w Polsce, ale także na całym świecie, nie osłabnie, a wręcz odwrotnie, z roku na rok będzie przybierać na sile.
- Składki dla szpitali bardzo długo utrzymywały się na poziomie niewspółmiernie niskim do ryzyka ponoszonego przez ubezpieczycieli - mówi Edyta Stoińska, negocjator w Biurze Sprzedaży Korporacyjnej PZU SA, firmy mającej 80% udziału w rynku ubezpieczeń medycznych szpitali. - Od końca lat 90. obserwowaliśmy coroczny wzrost liczby roszczeń oraz wzrost liczby i wysokości wypłaconych odszkodowań. Efektem była konieczność doszacowania poziomu składek, co nastąpiło w 2005 r. Wzrost składek kształtował się wówczas na poziomie kilkuset procent. Obecna ich wysokość jest zbliżona do ustalonej trzy lata temu.
Od połowy grudnia 2007 r. zaczął dodatkowo obowiązywać przepis ustawy zdrowotnej znowelizowanej w sierpniu ub.r. Nałożył on na wszystkie placówki ochrony zdrowia i gabinety lekarskie obowiązek wykupienia OC, co przedtem nie wynikało wprost z ustawy, a jedynie z warunków podpisania kontraktu z NFZ.
- Wprowadzenie nowej, dodatkowej regulacji dotyczącej kolejnego obowiązkowego ubezpieczenia OC pogłębiło wśród podmiotów w branży medycznej niezrozumienie zasad systemu ubezpieczeń - uważa Edyta Stoińska. - Spowodowało również większe obciążenie finansowe dla szpitali, które muszą teraz wykupić dwie, a nawet trzy umowy ubezpieczenia.

Jak szpital z monopolistą

Wysokość miesięcznej składki OC Szpitala Wojewódzkiego w Zgierzu wynosiła w ub.r. 7,2 tys. zł. Tegoroczna składka za luty, 41,5 tys. zł, przewyższa tę kwotę niemal sześciokrotnie. Mariusz Jędrzejczak, dyrektor do spraw ekonomicznych zgierskiej lecznicy, podkreśla, że rozmowy z PZU, monopolistą na rynku ubezpieczeń dla szpitali, są trudne. Firma nie ma w zasadzie konkurencji, a jeśli już, to oferty potencjalnych konkurentów przeznaczone są raczej dla placówek medycznych "pięknych, zdrowych i bogatych", a do nich szpital w Zgierzu nie należy.
- Gdy otrzymaliśmy od PZU ofertę ubezpieczenia OC na kwotę 1 mln zł, koszt wykupu polisy szacowany był prawie na 1,2 mln zł. Próbowaliśmy wykupić najniższą składkę w wysokości 200 tys. zł, na co ubezpieczyciel nie wyraził ostatecznie zgody - wyjaśnia dyrektor Jędrzejczak. - Upadł także przetarg na kwotę ubezpieczenia 600 tys. zł, ponieważ mieliśmy tylko jedną ofertę na 900 tys. zł. Taka sytuacja zdarzyła się po raz pierwszy. Obsługuje nas solidna firma brokerska i nigdy nie było podobnych problemów. Ponieważ musimy przetarg powtórzyć, trzeba było ubezpieczyć się oddzielnie na luty. Stąd konieczność zapłacenia 41,5 tys. zł.
Co PZU bierze pod uwagę, ustalając stawkę OC dla danego szpitala?
- Przede wszystkim zakres udzielanej ochrony ubezpieczeniowej: czasowy zakres odpowiedzialności firmy ubezpieczeniowej, wysokość sumy gwarancyjnej, możliwość ustalenia ograniczeń odpowiedzialności poprzez katalog wyłączeń i ustalenie udziałów własnych - odpowiada negocjator PZU. - W grę wchodzi ponadto ocena ryzyka działalności szpitala, liczba i rodzaj składanych roszczeń oraz współpraca z ubezpieczycielem w zakresie likwidacji szkód.
Edyta Stoińska podkreśla, że w Polsce, gdzie główne ryzyko szkód medycznych w szpitalach pozostaje chronione w ramach obowiązkowego ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej świadczeniodawcy - działającego w oparciu o kontrakt z NFZ - nie ma w zasadzie miejsca na negocjowanie samych warunków umowy, jako że te zostały już określone przez ustawodawcę. Na przykład zakres czasowy umowy ubezpieczeniowej jest określony bardzo szeroko, co oznacza, że ochroną pozostają objęte roszczenia dotyczące szkód powstałych w okresie ubezpieczenia, o ile zostaną zgłoszone przed upływem terminów przedawnienia.
W świetle obecnie obowiązujących przepisów (art. 442 k.c.) może to być okres nawet kilkudziesięciu lat. Ustawodawca określił także minimalne sumy gwarancyjne, zamknięty katalog wyłączeń itd.

Broker partnerem

Ubezpieczenie OC Szpitala Wojewódzkiego nr 2 w Rzeszowie opiewa za 2008 r. na kwotę około 730 tys. zł. To blisko pięć razy więcej niż za rok np. 2006, ale i tak nie jest źle. Dzięki połączeniu ubezpieczenia odpowiedzialności cywilnej i majątkowej udało się wynegocjować kwotę niższą niż proponowana wcześniej.
Janusz Solarz, dyrektor rzeszowskiej placówki, wie jedno: przy tak wysokich kosztach OC i wyraźnej tendencji do ich wzrostu nie da się funkcjonować dłużej w obszarze ubezpieczeń na tych samych zasadach, co jeszcze kilka lat temu. Sytuacja wymaga inwencji kadry zarządzającej.
- Mamy dziś do czynienia z zupełnie inną rzeczywistością, zmuszającą do poszukiwania nowych rozwiązań - ocenia dyrektor Solarz. - Aby ograniczyć koszty związane z OC do minimum, a jednocześnie mieć naprawdę dobre ubezpieczenie, co jest absolutnie niezbędne, konieczna jest współpraca z profesjonalistami. Dlatego od roku korzystamy z pomocy firmy brokerskiej, bez której nie wyobrażam sobie poruszania się po terenie wymagającym tak ogromnej wiedzy i doświadczenia. Tym bardziej że za brak tych atutów można słono zapłacić. Profesjonaliści to nie tylko parasol ochronny dla szpitala, ale także nieoceniona pomoc w przypadkach zawierania ugody z pacjentami. Jeśli wina leży ewidentnie po stronie lecznicy, nie ma sensu iść do sądu. Rozsądek i etyka wprost nakazują poczucie odpowiedzialności.

Umowy cywilne z lekarzami

Współpraca z brokerem to tylko jeden z elementów "systemu obronnego" powstającego w rzeszowskim szpitalu. W lecznicy trwają intensywne przygotowania do wdrożenia zarządzania ryzykiem ubezpieczeniowym. Zakończenie trwającej obecnie standaryzacji procedur postępowania oznacza dokładne określenie nie tylko obowiązków, ale także odpowiedzialności spoczywającej na każdym z pracowników. Dyrektor planuje również cykl szkoleń wewnętrznych, prowadzonych przez firmy ubezpieczeniowe, dotyczących uświadomienia załodze konsekwencji zaniedbań i błędów.
Najprawdopodobniej poprowadzą je specjaliści z PZU, z którym placówka współpracuje od lat i ma w zakresie tej współpracy dobre doświadczenia. Co do innych ubezpieczycieli, to jeszcze kilka lat temu pojawiały się ich oferty. Obecnie wszelki słuch o nich zaginął...
- Mamy coraz więcej umów cywilnoprawnych z lekarzami - wyjaśnia Janusz Solarz. - Na terenie szpitala pracują również NZOZ-y obsługujące niektóre zakresy działania lecznicy. To dodatkowo skłania do doprecyzowania zasad ubezpieczenia. W przypadku lekarzy etatowych odpowiada szpital, pozostali muszą się ubezpieczyć do określonej kwoty. W naszym interesie leży, aby kontrakty były wynegocjowane korzystnie dla placówki, w czym pomaga nam broker.
Lekarze na kontraktach pracują także w Zgierzu, tam jednak nie było dotychczas przypadku, aby któryś z nich odpowiadał z własnego OC.
- Co nie zmienia faktu, że ewidentny błąd lekarza uprawnia szpital do dochodzenia od niego odpowiedzialności finansowej - zaznacza dyrektor Jędrzejczak. - Rolą zarządzającego jest obecnie podnoszenie świadomości kadry medycznej w zakresie odpowiedzialności cywilnej. Jeśli lekarz prowadzi własny gabinet, sprawa jest prosta, jego świadomość nie pozostawia niczego do życzenia. Jeśli pracuje w szpitalu, często wymaga wzmocnienia.

Obrona konieczna

Polskim szpitalom daleko do możliwości, jakie w zakresie ochrony przed roszczeniami pacjentów mają np. lecznice w USA. Trudno nawet myśleć, biorąc pod uwagę koszty, o kamerach na każdej sali operacyjnej. Ale pierwsze jaskółki pojawiły się i u nas.
- Kamery na bloku operacyjnym? Owszem. Na razie są tylko na kardiochirurgii, ale kto wie, co jeszcze będzie potrzebne - ocenia Janusz Solarz. - Nie ulega wątpliwości, że trzeba zrobić wszystko, aby wyeliminować częstość występowania zdarzeń niepożądanych, choć wszyscy mamy świadomość, że całkowicie wyeliminować się ich nie da. Na razie korzystamy z każdej możliwości.
Już po raz czwarty poddaliśmy się dobrowolnej akredytacji, certyfikujemy również zarządzanie jakością. Właściwe procedury postępowania ustawiają nas, jak sądzę, na dobrej drodze.
Choć dla Szpitala Powiatowego w Obornikach kwota OC nie jest jeszcze większym problemem, dyrektor nie ma wątpliwości, że wkrótce trzeba będzie pomyśleć o mechanizmach ochronnych. W ub.r. lecznica zapłaciła za ubezpieczenie odpowiedzialności cywilnej 40 tys. zł. Obecnie trwają negocjacje z PZU i wiele wskazuje na to, że trzeba będzie wyłożyć znacznie więcej.
- Liczę, że szpitale mogą wspólnie wypracować sensowny program działania, np. w ramach Związku Pracodawców Wielkopolskich Szpitali Powiatowych - sądzi dyrektor Stanisław Dobrzycki.
- Konieczne będzie także uszczegółowienie odpowiedzialności ubezpieczyciela określonej w umowie. Z naszych dotychczasowych doświadczeń wynika bowiem, że czasem więcej można zyskać zawierając ugodę z pacjentem, niż wykupując pełne ubezpieczenie. Dotychczas udało nam się uniknąć wypłaty dużych sum odszkodowań. Mieliśmy tylko drobniejsze przypadki.

Opłacalny biznes

Choć dyrektorzy niektórych szpitali mogą odnieść wrażenie, że płacą za innych, gdyż proponowane przez PZU stawki OC nijak nie przystają do liczby i rodzaju roszczeń ich pacjentów, ubezpieczyciel ma gotową odpowiedź na pytanie o odpowiedzialność zbiorową.
- Wykonywanie usług medycznych z samej istoty jest obciążone dużym ryzykiem, nawet w krajach z dofinansowanymi systemami publicznej ochrony zdrowia, o wyższych standardach usług medycznych - wyjaśnia Edyta Stoińska. - Przy opracowywaniu taryf aktuariusz opiera się na danych statycznych dla danej działalności, ustalając pewien poziom minimum opłacalności biznesowej. W przypadku konkretnej umowy dla konkretnej placówki uwzględniane są indywidualne określone warunki ochrony ubezpieczeniowej, o ile to możliwe, oraz charakter ryzyka związanego z daną lecznicą, np. czy jest to szpital monoprofilowy czy wielospecjalistyczny, jaka jest liczba zgłaszanych roszczeń itd.
Dlaczego PZU jest monopolistą? Odpowiedź jest prosta. Negocjator PZU podkreśla, że każdy zakład ubezpieczeń samodzielnie określa warunki, na jakich prowadzi dane linie biznesowe. Jedno jest pewne. Biznes ubezpieczeniowy, jak każdy inny, musi być opłacalny.

Trudne wyliczenia

Ubezpieczenia OC medyczne należą do najtrudniejszych pod względem oceny ryzyka oraz obsługi umów (w kontekście procedur likwidacyjnych i konieczności utrzymania rezerw) zarówno w Polsce, jak i na zagranicznych, rozwiniętych rynkach ubezpieczeniowych. Ubezpieczyciel musi zatem tak ustalić poziom składek, by zapewnić stosowne wpływy umożliwiające wypłatę odszkodowań.
Nie każdy zakład jest przygotowany do takiego ryzyka, jak ubezpieczanie odpowiedzialności cywilnej za szkody medyczne, zwłaszcza przy braku możliwości swobodnego ustalania warunków ochrony ubezpieczeniowej, wciąż nieoszacowanym poziomie składek oraz bardzo ograniczonym rynku reasekuracji ryzyka medycznego.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum