Dialog z diabetologami został właśnie podjęty

Autor: Anna Lenar, Piotr Wróbel • • 18 maja 2008 18:51

Prezes NFZ Andrzej Sośnierz na konferencji Rynku Zdrowia: - Lekarze z ośrodków diabetologicznych będą wynagradzani wg wynegocjowanej stawki kapitacyjnej.

Podczas konferencji "Cukrzyca - cywilizacyjne wyzwanie XXI wieku", zorganizowanej przez redakcję Rynku Zdrowia (Warszawa, 11 czerwca br.), prezes NFZ Andrzej Sośnierz złożył deklarację, która zelektryzowała zebranych. Na pytanie, czy możliwe jest większe niż dotychczas zaangażowanie narodowego płatnika w opłacanie procedur leczenia cukrzycy, odpowiedział, że Funduszowi powinno w sposób szczególny zależeć na dialogu z diabetologami, bo są to lekarze, którzy z racji specyfiki choroby będącej ich domeną muszą przepisywać wiele drogich leków...
Sala przyjęła to oświadczenie z umiarkowanym zrozumieniem, ale okazało się, że był to jedynie wstęp do złożenia bardzo poważnej oferty. Prezes Sośnierz mianowicie zaproponował, by lekarze - w ramach przyszłorocznego kontraktu z NFZ - tworzyli przy przychodniach "małe szpitale" finansowane kapitacyjnie.
W tych ośrodkach opieki diabetologicznej chorzy nie tylko mogliby otrzymać poradę, ale i terapię, mającą na celu wyrównanie niezbyt zaawansowanej cukrzycy. Lekarze prowadzący takie placówki byliby wynagradzani co miesiąc według wynegocjowanej z NFZ stawki. Program taki mógłby ruszyć już od przyszłego roku. Jak dowiedzieliśmy się od prezesa Andrzeja Sośnierza, Fundusz skłonny byłby finansować powstające w ramach nowych ośrodków opieki diabetologicznej zespoły leczenia przewlekłego powikłania cukrzycy, tzw.
stopy cukrzycowej.

Twórzmy zespoły

Doktor Teresa Koblik z Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych Collegium Medium UJ zwracała podczas konferencji uwagę na kapitalne znaczenie tworzenia takich teamów składających się z diabetologa, pediatry, pielęgniarki edukacyjnej, chirurga ogólnego i naczyniowego, psychologa, rehabilitanta, szewca. Pierwszy taki gabinet wielodyscyplinarny powstał w Krakowie. Doktor Koblik powiedziała także, że procedura stopy cukrzycowej, ze względu na zaangażowanie w leczenie wielu specjalistów, powinna podlegać specjalnej refundacji. Być może urzeczywistni się to w zapowiadanych przez prezesa Sośnierza miniszpitalach diabetologicznych.
Według profesor Marii Górskiej, przewodniczącej Białostockiego Oddziału PTD, specjalnej refundacji powinny także podlegać procedury prowadzące kobiety w ciąży i edukacja diabetologów. W tym ostatnim postulacie profesor Górskiej sekundowali profesor Jacek Sieradzki, kierownik Katedry i Kliniki Chorób Metabolicznych CM UJ i profesor Jan Tatoń, wiceprezes Polskiego Naukowego Towarzystwa Otyłości Przemiany Materii, gorący orędownik profilaktyki, której częścią jest przecież edukacja.
O profilaktyce mówił też profesor Władysław Grzeszczak z Katedry Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii ŚAM, podkreślając, że najważniejszym zaleceniem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, którego jest prezesem, jest wprowadzenie w życie rządowego programu zapobiegania rozwojowi cukrzycy.
Taki projekt czeka w Ministerstwie Zdrowia na akceptację.
Profilaktyka cukrzycy, zdaniem uczestników konferencji, to także wysoka jakość leczenia zaczynająca się na poziomie diagnostycznym. Według Jana Brożka z Polskiego Instytutu Evidence Based Medicine, im lepsze, dokładniejsze dane naukowe, tym większa pewność podejmowania właściwych decyzji.

Bardzo różne efekty

Ciekawe informacje dotyczące wyników badań jakości leczenia cukrzycy w Polsce - w zależności od referencyjności ośrodków - przedstawiła profesor Anna Czech z Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii AM w Warszawie (zob. wykresy na str. 63). Wynika z nich, że z leczeniem cukrzycy typu 2 lepiej radzą sobie poradnie wojewódzkie i specjalistyczne - w 25% przypadków lekarzom udaje się tam wyrównać pacjentom poziom glikemii. W poradniach powiatowych - w 16,8%.
Znacznie gorzej ma się sprawa, gdy diabetyk trafi do lekarza pierwszego kontaktu. Ma 20-krotnie mniejsze szanse na prawidłowe zdiagnozowanie niż gdyby trafił do specjalisty. Zdaniem prof. Anny Czech, odpowiednią opiekę pacjenci mogą w tej chwili znaleźć tylko w ośrodkach specjalistycznych.
Inną kwestią, rozważaną podczas konferencji, a związaną z wysokim poziomem leczenia cukrzycy, było stosowanie różnego rodzaju terapii. Prof.
Władysław Grzeszczak mówił, że jedyną właściwą metodą leczenia cukrzycy typu 1 jest insulinoterapia. Rzecz ma się jednak inaczej przy leczeniu cukrzycy typu 2. W tej sytuacji terapie trzeba modyfikować, intensyfikować. Najlepiej stosować leczenie skojarzone - insulina z lekami doustnymi hiperglikemizującymi.
I tutaj - zarówno lekarze, jak i pacjenci - oczekują na refundacje niektórych z nich, na przykład agonistów receptorów PPAR-gamma.

O insulinach

Innym ważnym wątkiem dyskusji dotyczącej sposobu i kosztów leczenia były porównania skuteczności insuliny klasycznej i analogowej. Prof. Władysław Grzeszczak powiedział, że oba rodzaje mają swoje plusy i minusy, ale badania EBM są na tyle skąpe, że trudno się na nich opierać przy wyborze leczenia, a takie właśnie postępowanie wskazuje dobra praktyka.
Profesor Józef Drzewoski z Katedry Nauk Klinicznych UM w Łodzi dodał, że z każdego postępu w leczeniu choroby przewlekłej należy korzystać (aczkolwiek twardego dowodu naukowego dowodzącego wyższości analogów nie ma), ale z uwzględnieniem stanu finansowego państwa. W związku z tym należałoby bardzo precyzyjnie kontrolować ordynację preparatów insuliny - czy są one przepisywane pacjentom, którzy do takiego leczenia się nadają.
Analogi długo działające nie są refundowane, a krótko działające tylko w pewnym zakresie. Zdaniem prof.
Jacka Sieradzkiego, te pierwsze powinny podlegać refundacji. Dodał także, że zarówno dla lekarza, jak i dla pacjenta ważne jest poczucie, że można stosować pełny wachlarz terapii, niezależnie od faktu, że nie wszystkie mają zastosowanie dla każdego chorego.
Doktor Maciej Niewada z Akademii Medycznej w Warszawie wyraził opinię, że najważniejsze w leczeniu jest osiągnięcie celu. Tym celem w terapii cukrzycy jest dobra kontrola glikemii i z punktu widzenia kosztów nieważne jest, jakimi środkami ten cel się osiągnie.
W każdym bowiem przypadku będzie to bilans dodatni, szczególnie jeśli weźmie się pod uwagę, że chorzy na cukrzycę są trzy razy częściej hospitalizowani niż inni chorzy.

Czy to jest epidemia

Podczas konferencji postawione zostało pytanie - czy można mówić o epidemii cukrzycy, biorąc pod uwagę, że na tę chorobę choruje na świecie 250 milionów osób (w Polsce 2-2,5 mln osób, a prawdopodobnie drugie tyle ma tę chorobę nie zdiagnozowaną) i jest ona jedną z pięciu najczęstszych przyczyn zgonów (3-4 razy większe ryzyko śmierci, o 16-20 lat krótsze życie). W ciągu 20 lat liczba zachorowań wzrośnie o 9- 11%. W tej grupie zapewne będą ludzie z upośledzoną tolerancją glukozy, co oznacza, że rozwinie się u nich prędzej czy później cukrzyca.
Profesor Danuta Janeczko z Katedry i Kliniki Gastroenterologii AM w Warszawie odpowiedziała, że trudno mówić o epidemii cukrzycy, bo tego pojęcia nie stosuje się w przypadku chorób przewlekłych, ale tzw. chorobowość jest rzeczywiście bardzo duża - wynosi 6,1% dorosłych Polaków i, niestety, świadczy to o złym stanie naszej służby zdrowia. Szacunkowo, zdaniem prof. Janeczko, w Polsce z rozpoznaną cukrzycą żyje ok. 2 mln osób, z nie rozpoznaną prawdopodobnie drugie tyle i ok. 2 mln osób ze stanem przedcukrzycowym.
Ponad 60% Polaków ma zaburzenia gospodarki lipidowej, co też jest wartością szacunkową, bowiem lekarze pierwszego kontaktu rzadko zlecają zrobienie lipidogramu.
Sądząc jednak z ilości otyłych Polaków (jeden z ważniejszych czynników ryzyka rozwoju cukrzycy), szacunek ów nie odbiega daleko od prawdy.

Program bez środków

To, czy uda się ograniczyć w polskiej populacji liczbę osób cierpiących z powodu powikłań cukrzycy, zależy w dużej mierze od wypełnienia zapisów przyjętych w Narodowym Programie Leczenia i Profilaktyki Cukrzycy, który wystartował w listopadzie 2006 roku.
Wtedy na wykonanie jego pilotażowych zadań diabetolodzy otrzymali z budżetu 1 mln zł.
- Za te pieniądze przygotowaliśmy m.in. strukturę do tworzenia rejestru osób chorych na cukrzycę, przeprowadziliśmy kampanię medialną promującą program - mówi prof. Jacek Sieradzki, który był wiceprzewodniczącym grona ekspertów tworzących założenia programu. Nie krył zdziwienia kwotą przeznaczoną na realizację tegorocznych celów programu - to raptem... 500 tys. zł. (!) Według prof. Władysława Grzeszczaka, aby program został rzeczywiście zrealizowany musi zyskać rangę narodową nie tylko w nazwie: - Nie wystarczą tylko starania ministra zdrowia, bo ma zbyt małe możliwości. Koniecznie jest zaangażowanie innych ministerstw, w tym finansów, a nawet osoby w randze wicepremiera.
Jak dotąd, ministerialny dokument nazywany Narodowym Programem Leczenia i Profilaktyki Cukrzycy, narodowym faktycznie jest tylko z nazwy. - Nie odpowiada kryteriom takich programów zalecanych przez Międzynarodową Federację Cukrzycową, jak i WHO - zauważa prof. Jan Tatoń.
Zdaniem konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii, prof. Krzysztofa Strojka, (wcześniejsze wypowiedzi dla Rynku Zdrowia) warunkiem powodzenia pierwszej fazy programu jest znalezienie w budżecie pieniędzy na utworzenie kompletnego rejestru chorych na cukrzycę (co pozwoli lepiej ustalić populację osób zagrożonych tą chorobą) oraz zatrudnienie pielęgniarek ustawicznie edukujących chorych, m.in. w zakresie stosowania odpowiedniej diety.

Co boli diabetologów

Lekarze diabetolodzy uważają, że w polskim systemie ochrony zdrowia nie przykłada się dostatecznej wagi do leczenia cukrzycy.
Diagnozę obecnego stanu opieki nad chorymi na cukrzycę oraz propozycje poprawy dostępu do nowoczesnego leczenia tej choroby przedstawiło Polskie Towarzystwo Diabetologiczne w "Deklaracji wiślańskiej", opublikowanej po obradach III Karpackiej Konferencji Diabetologicznej (Wisła, 26 maja 2006 r.).
Autorzy deklaracji zwracają uwagę m.in. na następujące fakty, które przekładają się na poziom leczenia cukrzycy i jej powikłań:

  • niskie wyceny punktowe i brak centralnie finansowanych procedur diabetologicznych (takimi procedurami mogłyby być np. opieka nad ciężarną chorą na cukrzycę, leczenie stopy cukrzycowej, instalacja pompy insulinowej);
  • ograniczanie liczby godzin dydaktycznych z zakresu diabetologii dla studentów medycyny;
  • polityka refundacji leków i sprzętu diabetologicznego, wyłączająca dostęp polskich pacjentów do nowoczesnego leczenia (analogi długo działające, glitazony, pompy i osprzęt do pomp, opatrunki do stopy cukrzycowej);
  • brak jednolitej postawy Ministerstwa Zdrowia w sprawie leczenia cukrzycy (powoływanie zespołu ds. profilaktyki i leczenia cukrzycy i jednocześnie opublikowanie Narodowego Programu Zdrowia na lata 2005-15 nie uwzględniającego w ogóle problemów lecznictwa diabetologicznego).

Zdaniem diabetologów, dla poprawy jakości leczenia cukrzycy konieczna jest zmiana polityki w wymienionych obszarach oraz nasilenie działalności prewencyjnej, zapobiegającej chorobie i jej powikłaniom.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum