Diagnozujmy od ręki

Autor: Piotr Wróbel • • 04 września 2013 14:25

W chorobach reumatycznych rokowanie zależy m.in. od czasu, w jakim pacjent podejmie leczenie.

Diagnozujmy od ręki
Fot. Adobe Stock. Data Dodania: 16 grudnia 2022

Na przewlekłe choroby zapalne stawów cierpi w kraju według szacunkowych danych do 450 tysięcy osób, w tym na najbardziej rozpowszechnione reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) około 220 tysięcy. Tych chorób nie należy jednak mylić z powszechnie znanymi dolegliwościami wynikającymi ze zmian zwyrodnieniowych w stawach, potocznie nazywanych "reumatyzmem".

30% ludzi po 60. roku życia ma chorobę zwyrodnieniową dającą okresowe dolegliwości bólowe.

Zdecydowanie poważniejszym problemem medycznym i społecznym wydają się choroby reumatyczne spowodowane stanem zapalnym.

Atakują bowiem najczęściej ludzi młodych, w wieku 35-45 lat, czyli w okresie największej aktywności życiowej i zawodowej. Choroba objawia się bolesnością i obrzękami oraz sztywnością stawów. Niewłaściwie lub z opóźnieniem leczona doprowadza do niszczenia stawów i niepełnosprawności, może skrócić życie o 8-10 lat.

Jeśli chorzy są właściwie leczeni i rozpoczną terapię w odpowiednim momencie, pozostają pełnosprawni i mogą nadal pracować. Celem terapii jest remisja, tzn. ustąpienie objawów choroby lub doprowadzenie do jej niskiej aktywności. Takiego stanu - ze względu na przewlekły charakter dolegliwości - nie da się jednak utrzymać bez podawania leków. Terapia najczęściej polega na przyjmowaniu syntetycznych leków modyfikujących przebieg choroby (LMPCh).

W bardziej zaawansowanym okresie choroby i przy jej dużej aktywności lub w razie pojawiania się czynników złej prognozy może zostać włączone tzw. leczenie biologiczne; jest absolutnie niezbędne u kilku procent pacjentów.

Spośród zapalnych chorób reumatycznych najpowszechniejsze jest reumatoidalne zapalenie stawów.

Specjalistyczne leczenie potrzebne jest też m.in. pacjentom z młodzieńczym idiopatycznym zapaleniem stawów (MIZS), zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa (ZZSK) czy łuszczycowym zapaleniem stawów (ŁZS); także w toczniu rumieniowatym układowym.

Okno terapeutyczne

Leczenie w chorobach reumatycznych - co akcentują specjaliści - to wyścig z czasem. Duża część chorych na reumatoidalne zapalenie stawów (RZS) ma mniejsze szanse na pełne wykorzystanie możliwości, jakie daje współczesne leczenie, gdyż zbyt późno trafia do lekarza specjalisty.

Jak przypomina prof. Brygida Kwiatkowska, zastępca dyrektora ds. klinicznych Instytutu Reumatologii w Warszawie i kierownik Kliniki Wczesnego Zapalenia Stawów, z badań naukowych wynika, iż czynnikiem decydującym o tym, czy u pacjenta z RZS uzyskana zostanie remisja, jest czas wdrożenia specjalistycznego leczenia. Chorzy, którzy nie podjęli go odpowiednio wcześnie, mają nawet 3-krotnie gorsze rokowania.

Wytyczne towarzystw naukowych stwierdzają, że pacjent z wynikami wskazującymi na podejrzenie reumatoidalnego zapalenia stawów powinien otrzymać specjalistyczne leczenie w czasie 9-12 tygodni od wystąpienia pierwszych objawów.

Wtedy najlepiej trafia się z leczeniem w okno terapeutyczne.

Z danych europejskich wynika, że jedynie około 20 proc. chorych dociera w tym czasie do reumatologa.

- Badania pilotażowe prowadzone w 2012 roku pokazały, że średnie opóźnienie diagnostyczne w krajach europejskich wynosi 24 tygodnie, a Warszawie 35 tygodni. Tyle tygodni traci pacjent, nim dotrze do reumatologa - podaje prof. Kwiatkowska.

Spóźniony pacjent

Jak jednak zaznacza, opóźnienia leczenia w reumatologii są problemem nie tylko naszej ochrony zdrowia.

Z retrospektywnych analiz przeprowadzonych w 2012 r. opartych na badaniach pilotażowych z całego świata wynika, że: tylko 21% chorych ma zastosowane leczenie w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia pierwszych objawów; 41% chorych ma włączone leczenie w ciągu 6 miesięcy; u 16% chorych stwierdza się nadżerki w stawach w chwili wykrycia choroby, co tym bardziej wskazuje na uzasadniony pośpiech w podjęciu leczenia.

Według profesor, są trzy zasadnicze przyczyny tak dużego opóźnienia w podjęciu specjalistycznego leczenia.

Około 6 do 8 tygodni zwleka pacjent, nim zdecyduje się pójść do lekarza pierwszego kontaktu. W tym czasie sam walczy z bólem, zażywając powszechnie dostępne niesteroidowe leki przeciwzapalne. Drugą istotną przyczyną opóźnień w podjęciu właściwego leczenia jest jego prowadzenie przez lekarzy niespecjalizujących się w reumatologii, bez zlecenia koniecznych badań diagnostycznych.

Chory otrzymuje leki powodujące zmniejszenie objawów, np. kolejne niesteroidowe leki przeciwzapalne albo steroidy.

Z badań wynika, iż stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych i przeciwbólowych może w przypadku chorych na RZS odpowiadać za 60% opóźnień w uzyskaniu adekwatnej terapii. Kolejne powstaje, gdy chory w długiej kolejce oczekuje na pierwszorazową wizytę u specjalisty reumatologa.

W kolejce do lekarza

W kraju jedną z istotnych przyczyn opóźnień w podjęciu właściwego leczenia w zapalnych chorobach reumatycznych jest utrudniony dostęp do specjalistów i związane z tym trudności diagnostyczne. Jak tłumaczy prof. Witold Tłustochowicz, konsultant krajowy w dziedzinie reumatologii, specjalista przyjmujący w poradni posiadającej kontrakt z NFZ otrzymuje za poradę łącznie z diagnostyką około 35 zł, tymczasem by możliwe było przeprowadzenie podstawowych badań, powinien otrzymać 70 zł. Z powodu niskich wycen świadczeń diagnostyka pacjenta pozwalająca na postawienie właściwej diagnozy musi być rozkładana na 2-3 wizyty, co realnie odbywa się w wielomiesięcznych odstępach.

Także z tego powodu inni pacjenci pierwszorazowi, być może również wymagający podjęcia pilnego leczenia, oczekują w długich kolejkach na przyjęcie do specjalisty.

W kraju w około 10% powiatów w ogóle nie ma poradni reumatologicznych.

- Niskie wyceny sprawiają, że prowadzenie poradni reumatologicznej nie jest opłacalne - zaznacza prof. Tłustochowicz. Zdaniem konsultanta krajowego, powodem opóźnienia w dotarciu pacjenta do specjalistów jest też nadmierne rozdrobnienie kontraktów, które doprowadza do powstawania poradni niedysponujących na miejscu odpowiednim zapleczem diagnostycznym i udzielających porad na niskim poziomie.

A może sieć?

W opinii konsultanta krajowego, pieniądze na leczenie pacjentów reumatycznych można wydawać racjonalniej i to w sposób pozwalający na skrócenie kolejek, tworząc sieć referencyjnych placówek ambulatoryjnych.

- W zupełności wystarczyłoby istnienie po jednej poradni reumatologicznej w każdym powiecie, udzielającej kompleksowych świadczeń.

Taka poradnia powinna być czynna w dni robocze codziennie, w jednym dniu tygodnia po południu - uważa prof. Tłustochowicz, wskazując, że to konsultanci wojewódzcy powinni mieć wpływ na kształtowanie takiej sieci, bo najlepiej znają powiat i potrzeby zdrowotne jego mieszkańców.

Dodaje: - Na razie, pozostając realistami, nie chcemy więcej pieniędzy.

Proponujemy, by wydzielić środki na poradnie specjalistyczne w ramach JGP. Jeśli skomasujemy kontrakty, wówczas jedno usg czy ambulatorium wystarczy dla całej przychodni.

Po co mnożyć sprzęt i koszty?

Wspomniane zmiany mogłyby przyśpieszyć czas, w jakim pacjenci pierwszorazowi otrzymują specjalistyczne leczenie w poradniach reumatologicznych i poprawić jakość kontroli aktywności choroby u pacjentów zdiagnozowanych.

Program, czyli kłopot

Istotną kwestią dotyczącą systemowych rozwiązań w reumatologii jest również - na to zwracają uwagę specjaliści - utrzymanie i poprawienie dostępności leczenia biologicznego.

Prof. Piotr Wiland, kierownik Katedry i Kliniki Reumatologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu, prezes Polskiego Towarzystwa Reumatologicznego (PTR), dzieli się z nami opinią, iż leczenie w ramach programów terapeutycznych w reumatologii przestaje być dla szpitali opłacalne ze względu na niedoszacowanie w procedurze kosztu prowadzenia pacjenta. Wcześniej, przy sztywnej cenie za lek biologiczny, jeśli szpitalowi udało się wynegocjować niższą cenę za lek, to ta nadwyżka pozostawała w szpitalu. Teraz, co wynika z rozwiązań ustawowy refundacyjnej, NFZ zwraca dokładnie taką sumę za lek, jaka wynika z faktury.

- W oparciu o doświadczenia z kierowanej przeze mnie kliniki mogę potwierdzić, że realizacja programu nie wiąże się z korzyścią finansową dla szpitala i przynosi straty, co wynika z niedoszacowania kosztów obsługi programu i przydzielania zbyt małej kwoty przez NFZ w porównaniu do funduszy przeznaczanych na same leki biologiczne. Ta obsługa jest w tej chwili niewspółmierna do kosztów ponoszonych podczas obsługiwania pacjentów biorących udział w programie: badań laboratoryjnych i obrazowych, a w szczególności nakładu pracy lekarzy prowadzących tych pacjentów - zauważa prezes PTR.

Elastyczniej z finansami

Dodaje: - Już w tej chwili zdarzają się przypadki, że dyrektorzy szpitali wprost pytają NFZ, czy mogą wyjść z programu. Nie jest to takie proste, gdyż brakuje ośrodków, które chciałyby przejąć pacjentów, gdyż takie leczenie się nie opłaca.

Według profesora, należałoby pilnie rozważyć prowadzenie bardziej elastycznej polityki przez wojewódzkie oddziały NFZ w zakresie przenoszenia pieniędzy pomiędzy zakontraktowanymi programami w szpitalu.

- Często te pieniądze są niewykorzystane, bo planując rok, nikt z nas nie jest w stanie dokładnie powiedzieć, czy akurat będziemy mieli więcej pacjentów np. w programie leczenia ZZSK, czy w programie leczenia RZS z zastosowaniem adalimumabu lub etanerceptu wobec nowego programu z podawaniem tocilizumabu czy certolizumabu. Prosty zabieg umożliwiający przesunięcia środków mógłby pomóc lepiej je wykorzystać - przekonuje prof. Piotr Wiland.

Jak wynika z najnowszych danych Zespołu Koordynacyjnego ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, we wszystkich programach terapeutycznych (dotyczą RZS, MIZS, ZZSK, ŁZS) takim leczeniem zostało dotąd objętych 7100 pacjentów.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum

    Najnowsze