Diagnostyka udarów mózgu - nowe możliwości

Autor: LEK. Radosław Sierpiński • • 14 lipca 2015 10:26

Dane epidemiologiczne WHO wskazują na udar mózgu jako drugą najczęstszą przyczynę zgonów na świecie. W 2004 roku z powodu udaru zmarło 5,7 miliona ludzi, co odpowiada 9,7% wszystkich zgonów (dla porównania choroba niedokrwienna serca była przyczyną 7,2 miliona zgonów, co stanowi 12,2% wszystkich zgonów).

Diagnostyka udarów mózgu - nowe możliwości

U dar jest także główną przyczyną długotrwałej niesprawności chorych, tym samym niesie ze sobą istotne następstwa nie tylko kliniczne, ale także socjalne i ekonomiczne. Szacuje się bowiem, iż blisko połowa chorych, którzy przeżyją ostrą fazę udaru mózgu, nie jest w stanie samodzielnie wykonywać czynności dnia codziennego i zależy od pomocy innych osób.

Bogucki i Gryglewski w raporcie dotyczącym konsekwencji udarów w Polsce podkreślają niebagatelne koszty ekonomiczne leczenia udarów oraz ich powikłań - zarówno pośrednich, jak i bezpośrednich [1].

W latach 2009-2012 NFZ wydawał na bezpośrednie leczenie udaru mózgu rokrocznie blisko 550 mln złotych. Pozostałe koszty związane z absencją chorobową, rehabilitacją i innymi kosztami pośrednimi są trudne do oszacowania, jednak z dużym prawdopodobieństwem przewyższają kilkakrotnie wspomnianą kwotę, zważywszy że dane ZUS wskazują, że nowe orzeczenia o świadczeniach rentowych z tytułu całkowitej niezdolności do pracy z powodu udaru mózgu otrzymuje w Polsce co roku około 2,5 tys. osób [1].

Ze względu na patomechanizm udaru wyróżnia się udary niedokrwienne - 85% udarów, i krwotoczne - 15%. Najczęstszą przyczyną niedokrwienia są zmiany miażdżycowe w tętnicach doprowadzających krew do mózgu (tętnicach szyjnych i kręgowych) oraz w dużych i średnich tętnicach mózgu. W 20 do 40% przypadków przyczyną udaru niedokrwiennego jest zator tętnic mózgowych pochodzący z serca, najczęściej u osób z migotaniem przedsionków.

Migotanie przedsionków

- groźny czynnik ryzyka udaru

Migotanie przedsionków (AF) jest ewidentnym i niezależnym czynnikiem ryzyka udaru i epizodów niedokrwiennych ośrodkowego układu nerwowego. Według różnych danych epidemiologicznych zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia udaru 5-8-krotnie w stosunku do populacji ogólnej. Niemal połowa starszych pacjentów z migotaniem przedsionków wykazuje współistniejące nadciśnienie tętnicze, co stanowi dodatkowy czynnik predysponujący do wystąpienia udaru - nadciśnienie jest bowiem nie mniej silnym czynnikiem ryzyka udaru niż AF.

Udar niedokrwienny i zatory tętnic obwodowych są w wypadku migotania przedsionków spowodowane skrzeplinami, które zawiązują się w arytmicznie kurczących się przedsionkach.

AF jest odpowiedzialne za znaczny odsetek zgonów w ogólnej populacji i prowadzi do o wiele większej liczby hospitalizacji niż jakakolwiek inna arytmia. W dodatku, w związku z podstępnymi objawami i upośledzeniem jakości życia, może poprzedzać niewydolność serca i stanowić swoisty mechanizm spustowy dla kaskady zdarzeń prowadzących do nagłego zgonu sercowego w mechanizmie migotania komór.

W związku ze skalą problemu migotania przedsionków oraz możliwymi powikłaniami, leczenie pacjentów z tą arytmią stanowi duże obciążenie dla budżetu państwa. W 2011 roku w Polsce było to ponad 520 milionów euro, a w najbliższych 30 latach można spodziewać się zwielokrotnienia tych nakładów.

Obecny standard diagnostyki napadowego migotania przedsionków opiera się na 24-godzinnym badaniu holterowskim. Wydaje się jednak, że w związku z napadowym charakterem tej arytmii i niejednokrotnie niewielką częstością napadów arytmii w ciągu miesiąca, metoda ta jest niewystarczająca. W badaniach obserwacyjnych wykazano, że arytmia nie tylko występuje relatywnie rzadko, ale również wielu pacjentów nie do świadcza żadnych objawów arytmii. Mówimy wówczas o tzw. cichym AF.

Niestety, pacjenci tacy są tak samo narażeni na udar mózgu jak osoby z arytmią objawową, co w efekcie prowadzić może do sytuacji, kiedy udar mózgu staje się de facto pierwszym objawem migotania przedsionków.

Trudności diagnostyczne związane z detekcją AF rozwiązują badania rytmu serca pozwalające na długoterminową (7-14-dniową) rejestrację EKG. W urządzeniach holterowskich zapis z badania jest odczytywany z karty pamięci urządzenia po zdjęciu rejestratora. W związku z tym, nawet 7- i więcej dniowa rejestracja takimi systemami (chociaż znacznie skuteczniejsza niż badanie 24-godzinne) okazuje się dość ułomna.

Jeśli bowiem pacjentowi odklei się elektroda w pierwszym dniu badania, to cały zapis jest bezwartościowy i należy badanie powtórzyć - prowadzi to do niepotrzebnego wydłużenia procesu diagnostycznego i późniejszego wdrożenia terapii przeciwkrzepliwej, co jest równoznaczne z dłuższym narażeniem na udar. Problem ten rozwiązuje monitorowanie rytmu serca wielodobowe z wykorzystaniem systemów telekardiologicznych.

Długoterminowy monitoring rytmu serca

Telekardiologia zdobywa coraz szersze uznanie wśród światowych ekspertów w dziedzinie kardiologii i neurologii. Powszechniejszy dostęp do tego typu usług oraz skuteczne zabezpieczenie poufnych danych pozwalają dużej grupie pacjentów korzystać z tych usług.

Zdalny, długoterminowy monitoring rytmu serca znajduje zastosowanie zarówno w diagnostyce zaburzeń rytmu serca, jak również w prewencji udarów mózgu, co znajduje odbicie w najnowszych publikacjach naukowych.

Stosując długoterminową, ciągłą rejestrację rytmu serca, jesteśmy w stanie uchwycić migotanie przedsionków z większym prawdopodobieństwem, a następnie uchronić pacjenta przed udarem, który mógłby być powikłaniem nierozpoznanej odpowiednio wcześnie arytmii.

Nieinwazyjne systemy monitorujące rytm serca jako technologie bardzo zaawansowane łączą możliwości zapisu w trybie real time z samouczącym się algorytmem interpretującym zespoły QRS oraz interpretującym ich morfologię i HR z opóźnieniem nieprzekraczającym 3,5 s. Detekcja epizodów AF plasuje się na poziomie 94- 95%, a ocena morfologii QRS i arytmii komorowych na poziomie 93-99%. Szybka ocena i klasyfikacja sygnału są głównym wyzwaniem współczesnych systemów monitorujących.

Ten skomplikowany proces wymaga szybkiego uczenia się wzorców zapisu EKG przez algorytm, stworzenia własnych wzorców morfologicznych i automatycznego podejmowania decyzji klasyfikacyjnej. Skuteczność diagnostyczna wzrasta wraz ze stosowaniem coraz dłuższych okresów monitoringu rytmu serca i bardziej czułych metod pomiaru. Rozwiązania telemedyczne wykrywają niemal dwukrotnie więcej epizodów AF niż event Holter czy implantowane rejestratory pętlowe, co stawia je w pozycji potencjalnego lidera, jednak nie istnieją badania oceniające ich realną skuteczność w wykrywaniu migotania przedsionków jako podłoża udaru mózgu.

Najbardziej zaawansowanym technologicznie i innowacyjnym systemem polskiego autorstwa jest Pocket ECG. Dane z Pocket ECG są generowane z opóźnieniem około 3,5 s, a holterowskie, jako że jest to system offline, muszą być najpierw zebrane, a dopiero potem ocenione. Dlatego tak ważne jest uzyskanie niezakłóconego sygnału EKG, który umożliwi sprawną pracę systemu [2].

Badania z zastosowaniem systemów telemedycznych nie tylko pozwalają na dostęp do danych EKG w dowolnym momencie, ale także umożliwiają wielodobowy zapis rytmu serca np. 7- lub 14-dniowy, co w sposób zdecydowany podnosi szanse na wykrycie arytmii czy zdiagnozowanie przyczyny omdleń. Oznacza to, że lekarz w dowolnym momencie może sprawdzić, co dzieje się z rytmem serca pacjenta. Dlatego nie ma możliwości, aby pojawiały się tzw. puste badania.

Projekt TELEMARC

Projekt TELEMARC prowadzony w Instytucie Kardiologii w Warszawie i kierowany przez prof. Łukasza Szumowskiego pokazuje, że czas niezbędny do postawienia diagnozy w systemie telemetrycznym jest znacznie krótszy niż w przypadku tradycyjnego 24-godzinnego badania holterowskiego.

W badaniu tym randomizowano pacjentów do dwóch grup. Pierwsza obejmowała osoby, u których wykonywano trzy 24-godzinne badania holterowskie, w odstępach 2-3-tygodniowych. Drugą grupę stanowili pacjenci, którzy mieli wykonywaną 14-dniową diagnostykę holterowską typu ciągłego - tak więc przez dwa tygodnie byli cały czas monitorowani w systemie Pocket ECG pod względem rytmu serca, a wszystkie dane w trybie czasu rzeczywistego spływały do lekarza zlecającego.

Wstępne wyniki badania TELEMARC wskazują, że już po 2-3 dniach prowadzenia długoterminowej diagnostyki można włączyć leczenie przeciwkrzepliwe, zabezpieczając pacjenta przed wystąpieniem niedokrwiennego udaru mózgu. Jeżeli natomiast chcielibyśmy wykonać trzy badania holterowskie, które mają podobną skuteczność diagnostyczną, trwałoby to w polskich realiach ok. dwóch miesięcy.

Badanie TELEMARC wykazało również, że metoda klasyczna pozwoliła na postawienie diagnozy arytmii w 39% przypadków, zaś telemetryczny monitoring długoterminowy umożliwił właściwe zdiagnozowanie przeszło 65% pacjentów z zaburzeniami rytmu serca.

Badania kliniczne

Opublikowane niedawno badanie EMBRACE, dotyczące pacjentów po przebytym udarze mózgu, którego etiologia nie została ustalona na podstawie rutynowych badań, pokazało, że w tej grupie długotrwała rejestracja EKG zwiększa odsetek wykrywanych incydentów migotania przedsionków trwających powyżej 30 sekund z 3,2% w przypadku rutynowego 24-godzinnego Holtera EKG, do 16,1% w przypadku 30-dniowego monitorowania EKG za pomocą rejestratora pętlowego [3].

W kolejnym dużym badaniu klinicznym CRYSTAL AF, w którym u chorych z udarem kryptogennym wykorzystano wszczepialne rejestratory rytmu serca, migotanie przedsionków wykryto u 8,9% chorych po 6 miesiącach i u 12,4% po roku, w porównaniu do odpowiednio 1,4% i 2,0% w grupie kontrolnej, w której przeprowadzono rutynowe 24-godzinne monitorowanie rytmu serca metodą Holtera [4].

Badanie SUPRISE, oceniające podłoże udaru kryptogennego o nieustalonej przyczynie za pomocą wszczepialnych rejestratorów pętlowych, pokazało, że przy długoterminowym monitorowaniu pacjentów (średnio 430 dni) podłożem udaru o nieustalonej etiologii w ponad 20% było migotanie przedsionków [5]. Wyniki tego badania potwierdzają, że wczesna diagnoza i właściwe leczenie mogło uchronić 1 na 5 pacjentów przed udarem mózgu, a co za tym idzie - niepełnosprawnością.

W metaanalizie poddano weryfikacji skuteczność diagnostyczną narzędzi monitorujących rytm serca u pacjentów po udarze lub epizodzie niedokrwiennym OUN [6]. Autorzy opracowania przeanalizowali 31 badań oryginalnych i ustalili, że monitorowanie rytmu serca poniżej 72 godzin pozwoliło na postawienie diagnozy AF leżącego u podstaw udaru na poziomie 5,1%, a monitoring trwający ponad 7 dni - na ustalenie rozpoznania AF w 15% przypadków. Badanie to dowodzi więc blisko 2-krotnie większą skuteczność monitoringu długoterminowego EKG w diagnostyce AF.

Znaczenie migotania przedsionków, jako istotnego czynnika ryzyka incydentów naczyniowych, w tym udaru mózgu odzwierciedlają najnowsze wytyczne AHA/ASA, według których u pacjentów z udarem lub TIA o nieustalonej etiologii uzasadnione jest długotrwałe (około 30-dniowe) monitorowanie rytmu serca w celu potencjalnego wykrywania migotania przedsionków. Jest to nowa rekomendacja klasy II a i poziomu rekomendacji C. Podobny pogląd jest również prezentowany w najnowszych wytycznych NICE (2014) [7, 8].

Wytyczne Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2012 roku podkreślają konieczność dokładnej diagnostyki migotania przedsionków i wykrycia arytmii w jak najwcześniejszym stadium. U większości pacjentów, zgodnie z naturalnym przebiegiem choroby, migotanie napadowe przechodzi w postać utrwaloną i dochodzi do nieodwracalnych zmian elektrycznych w sercu. Wczesne zdiagnozowanie choroby jest dość trudne ze względu na różną częstość napadów i nierzadko zupełnie bezobjawowy przebieg arytmii.

24-godzinne badanie metodą Holtera obejmuje swoim zapisem niejednokrotnie zbyt mały przedział czasu, by uchwycić napad migotania, co pociąga za sobą konieczność wielokrotnego powtarzania badania i opóźnia wdrożenie właściwej terapii antyarytmicznej i przeciwzakrzepowej. Rozwiązaniem tego problemu mogą być systemy oferujące wielodobowy zapis rytmu serca, pozwalające na znacznie skuteczniejsze i szybsze postawienie diagnozy.

Podsumowanie

Długoterminowy monitoring rytmu serca stanowi niezwykle wartościowe uzupełnienie standardowych narzędzi diagnostycznych arytmii. Wraz z upowszechnianiem się dostępności tych metod staną się one z dużym prawdopodobieństwem złotym standardem w diagnostyce arytmii występujących rzadko, omdleń o niewyjaśnionej etiologii oraz - co najważniejsze - znajdą trwałe miejsce w prewencji udaru mózgu. Telemonitoring rytmu serca pozwala na znacznie skuteczniejsze postawienie rozpoznania klinicznego, a co za tym idzie - wdrożenie skutecznego leczenia przeciwkrzepliwego.

Systemy wielodobowego telemonitoringu EKG sprawiają, że znacznie szybciej niż w tradycyjnych systemach holterowskich możemy postawić diagnozę arytmii i wdrożyć właściwe leczenie. System Pocket ECG wykorzystywany w urządzeniach typu mobile Holter, służący do zdalnego monitorowania rytmu serca, charakteryzuje się m.in. tym, że długość badania oraz liczba monitorowanych i gromadzonych danych są nieograniczone, gdyż nie limitują ich żadne karty pamięci.

Ciekawym pomysłem jest również pełen outsourcing tych usług, opierający się na zakupie złożonego świadczenia, skomponowanego z opisu badania przez centrum monitorowania, nadzoru nad przebiegiem zapisu oraz usługi kurierskiej. Umożliwia to świadczenie tych usług przy dużych odległościach, uzyskując pełny opis badania przez specjalistę kardiologa bez względu na lokalizację pacjenta.

Taka zmiana podejścia do diagnostyki zaburzeń rytmu serca umożliwi znaczną poprawę diagnostyki arytmii, sprawniejszą prewencję udaru mózgu oraz związane z tym duże oszczędności systemowe w skali kraju.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum