Demografia i starzenie się społeczeństwa będą powodowały napięcia. Liczenie kosztów pośrednich powinno stanowić motywację do poszukiwania stanu równowagi i lepszego sposobu alokacji środków na opiekę zdrowotną - argumentował Łukasz Zalicki, partner w EY, prezentując wyniki raportu dotyczącego metodyki liczenia kosztów pośrednich w Polsce.

Ile kosztują oszczędności?

W ujęciu ekonomicznym w ochronie zdrowia można wyróżnić trzy zasadnicze rodzaje kosztów: koszty bezpośrednie - związane z zużyciem zasobów potrzebnych do zapewnienia opieki medycznej; pośrednie - oznaczające stratę produkcji powstałą w wyniku choroby lub jej dalszych konsekwencji (np. powikłania, niepełnosprawność, zgon) oraz koszty społeczne, stanowiące najszerszą kategorię.

Obecnie transfery środków wypłacanych przez ZUS w formie zasiłku chorobowego lub renty z powodu niezdolności do pracy są wysokie. W latach 2008-2012 wzrosła liczba dni czasowej niezdolności do pracy z blisko 109 mln dni do ponad 125 mln dni w 2012 r. Wydatki na wypłaty zasiłków chorobowych w 2008 roku wyniosły 5 mld zł, w 2012 r. - prawie 9 mld zł.

- To, co "zaoszczędzimy" w wydatkach na odpowiednie leczenie, potem pojawia się w wydatkach na świadczenia związane z niezdolnością do pracy, takie jak zasiłek chorobowy lub renta. Powstaje pytanie - czy te wydatki to koszt, czy inwestycja. Naszym zdaniem - inwestycja, biorąc pod uwagę, jak duże są wydatki na świadczenia z ubezpieczenia społecznego związane z niezdolnością do pracy - mówiła dyrektor Grażyna Hart, naczelny lekarz ZUS.

Decyzja należy do ministra

- Wytyczne AOTM nie wykluczają możliwości przeprowadzania analiz z perspektywy społecznej i przedstawiania kosztów pośrednich. Perspektywa społeczna może wiele wnieść, szczególnie w przypadku chorób przewlekłych, kiedy absencja w pracy ma istotny wpływ na utratę PKB - mówiła dr Gabriela Ofierska-Sujkowska, kierownik działu rekomendacji AOTM.

Jej zdaniem, na palcach obu rąk można policzyć trafiające do Agencji analizy, które zawierały wyliczone koszty pośrednie. - Obecne wytyczne dają nam pole do manewru i jest to możliwe. Czekamy na takie wnioski. Tym bardziej że są choroby, w których koszty pośrednie mają znaczenie - przekonywała dr Sujkowska, podając przykłady: - Od kiedy w latach 60. wprowadzono do leczenia hemofilii czynniki rekombinowane, czas aktywności zawodowej chorych wydłużył się do 17 lat. Podobnie jest w przypadku chorób układu krążenia - obecnie stosowane w kardiologii interwencyjnej leki pozwalają pacjentom szybko wrócić do pracy i być efektywnymi zawodowo, kiedyś kończyło się to długą hospitalizacją, rehabilitacją i pobieraniem świadczeń chorobowych.

Podobny przykład podał dr Rafał Zyśk, prezes Health Economics Consulting: - Istnieją jednostki chorobowe, które w stadiach zaawansowania kończą się inwalidztwem, trwają wiele lat i są obciążeniem dla chorego, rodziny i państwa. Przykładem jest stwardnienie rozsiane, gdzie koszty ponoszone przez ZUS są wyższe niż koszty sumaryczne finansowania wszystkich świadczeń ponoszonych przez NFZ.

Ekspert przypomniał, że od przyszłego roku brytyjska agencja NICE wprowadza koszty pośrednie do metodologii stosowanej w Wielkiej Brytanii: - Koszty pośrednie, stadium zaawansowania choroby oraz poziom innowacyjności

nowej technologii medycznej - te parametry będą brane pod uwagę przez NICE. Należałoby rozważyć, czy w ustawie o refundacji leków nie powinien znaleźć się przepis zobowiązujący ministra zdrowia do brania pod uwagę kosztów pośrednich.

- Obecnie minister jest jedynie zobligowany do uwzględniania kosztów płatnika oraz ponoszonych przez pacjenta - dodał Rafał Zyśk. - Obowiązujące zarządzenie prezesa AOTM dopuszcza uwzględnianie w analizach farmakoekonomicznych kosztów pośrednich. Pytanie, na ile resort zdrowia bierze pod uwagę te koszty w procesie podejmowania decyzji i czy w przeszłości ministerstwo występowało do ZUS o przekazanie takich danych.

Pilotaż

Uwieńczeniem wysiłków opracowanej metodologii będzie przeprowadzenie pilotażu. - Chcemy, by minister zdrowia wybrał kluczowy obszar w kontekście liczenia kosztów pośrednich. Wtedy będziemy mogli przetestować tę metodologię w praktyce - powiedział Paweł Sztwiertnia, dyrektor Związku Pracodawców Innowacyjnych Firm Farmaceutycznych Infarma.

Zaznaczył, że dla przemysłu innowacyjnego uwzględnienie kosztów pośrednich w ocenie technologii nie tylko z perspektywy budżetu na leki, ale wpływu na gospodarkę, powoduje podniesienie poprzeczki. - Całościowa ocena technologii daje szanse na lepsze decyzje, również refundacyjne - przekonywał dyrektor Sztwiertnia, dodając: - Problem, z którym od lat się zmagamy, dotyczy traktowania polityki zdrowotnej wycinkowo. Problemów zdrowotnych nie widzi się w szerszej perspektywie. Projekt przetestowania przygotowanej metodologii w praktyce jest okazją do wspólnego międzyresortowego działania.

Jak zauważył mec. Marcin Matczak, partner i szef praktyki prawa farmaceutycznego w kancelarii Domański Zakrzewski Palinka, metodologia analizy kosztów pośrednich jest pogłębioną analizą skutków pewnych decyzji: - W podejmowaniu decyzji potrzebna jest refleksja. W procesie tworzenia prawa jest taki moment, gdy taką refleksję trzeba przeprowadzić - chodzi o ocenę skutków regulacji.

Jego zdaniem, ta refleksja w Polsce jest prowadzona na niskim poziomie. - 95% ustaw w naszym kraju ma bardzo niską jakość oceny skutków regulacji. To oznacza, że prawo jest tworzone ze względów populistycznych, na wyczucie, a nie poprzedzone merytoryczną analizą, co i jak powinno być uregulowane - mówił prawnik, podając przykład ustawy o działalności leczniczej:

- W ocenie skutków regulacji do ustawy czytamy, że ustawa nie będzie miała bezpośredniego wpływu na zdrowie ludności. Czy wpłynie pośrednio? Nie wiemy, bowiem ustawodawca tego nie analizuje. To oznacza, że ocena skutków regulacji tej ustawy była fasadowa - zrobiona jedynie po to, by spełnić wymóg. Dlatego ustawy zdrowotne są tak często nowelizowane i wprowadzają dużo zamieszania w życiu publicznym.

Chemioterapia niestandardowa - co dalej?

Uczestnicy spotkania zgodnie przyznali, że zapowiadana w tym roku kolejna nowelizacja ustawy refundacyjnej powinna poczekać do przyszłego roku.

- Jeszcze do niedawna Ministerstwo Zdrowia komunikowało, że nowelizacja ma charakter pilny w związku z wygasającą w tym roku chemioterapią niestandardową. Poprawka do ustawy o świadczeniach rozwiązała problem - chemioterapia niestandardowa będzie funkcjonować na obecnych zasadach do końca 2014 roku. W dodatku w pierwszym kwartale przyszłego roku będą toczyły się prace nad sprawozdaniem z efektów wprowadzenia ustawy refundacyjnej. Korzystniejszym rozwiązaniem będzie procedowanie nowelizacji z uwzględnieniem rządowej oceny skutków funkcjonowania ustawy - mówił dyrektor Sztwiertnia.

Przesunięcie terminu nowelizacji jest także oczekiwane przez NFZ, który nie kryje zaskoczenia pewnymi propozycjami zawartymi w projekcie nowelizacji: - Chodzi przede wszystkim o przerzucenie na płatnika wydawania decyzji w zakresie "pay back". Jedna instytucja nie powinna zawiadywać wszystkim: wydawać decyzje i jednocześnie je egzekwować. Drugim elementem zaskoczenia jest przerzucenie na nas decyzji windykacyjnych. To dodatkowe zadanie dla Funduszu, które wymagałoby zatrudnienia armii dodatkowych pracowników, a tego nie ma w planach - mówiła Barbara Wójcik-Klikiewicz, dyrektor departamentu gospodarki lekami NFZ.

- Różnimy się również w zakresie podejścia do indywidualnego programu dostępu do leków onkologicznych - mówiła dyrektor Wójcik-Klikiewicz, odnosząc się do resortowej propozycji, która ma zastąpić chemioterapię niestandardową: - Interesującym rozwiązaniem jest powołanie zespołów multidys-cyplinarnych, które opiniowałyby kwalifikację chorych do leczenia już na poziomie generowania wniosku. Widzimy potrzebę odsunięcia urzędników NFZ od wydawania decyzji lub kwalifikowania pacjenta do takiej formy terapii.

- Decyzja, jaką podjęto w przypadku jednego pacjenta, powinna być również decyzją dla innych pacjentów z takim samym stanem klinicznym. Skoro chemioterapia niestandardowa ma obowiązywać na obecnych zasadach do końca 2014 roku, to jest czas, by zaproponować w nowelizacji optymalne rozwiązania - podkreślała dyrektor Wójcik-Klikiewicz.

Podobnego zdania jest dr Rafał Zyśk: - Rozwiązanie polegające na spotkaniu pięciu konsultantów krajowych, którzy będą pochylać się nad szczegółami wielu wniosków, spływających z całego kraju, nie jest optymalnym. Można to rozwiązać w inny sposób, chociażby poprzez zespół konsultanta krajowego, który będzie dobierał specjalistów w poszczególnych obszarach onkologii czy hematologii. Rozwiązanie powinno bazować na aplikacji informatycznej, która usprawniłaby weryfikację wniosków.

Walka cenowa

Odsunięcie w czasie nowelizacji ustawy byłoby wskazane również z tego względu, że obecnie trwają negocjacje cenowe dotyczące produktów leczniczych znajdujących się w wykazach refundacyjnych. Te negocjacje wzbudzają wśród producentów leków spore emocje.

- Komisja Ekonomiczna ma swoje cele, które realizuje i są one odmienne od interesów prywatnych inwestorów. Jednak pewne działania powinny być podejmowane we wspólnym interesie - mówiła Barbara Misiewicz-Jagielak, dyrektor ds. polityki cenowej i refundacji Polpharmy, zwracając uwagę na brak preferencji w negocjacjach z podmiotami, które prowadzą działalność gospodarczą w Polsce, płacą podatki i tworzą miejsca pracy: - Polpharma jest obecnie największym polskim producentem leków, ponad 200 leków firmy znajduje się na liście refundacyjnej; 30 z nich nie ma odpowiedników, co oznacza, że są produkowane na granicy rentowności. Firma zapewnia miejsce pracy dla ponad 4,3 tys. pracowników, często w małych miejscowościach.

- Jesteśmy po drugiej turze negocjacji, które nie zakończyły się sukcesem. W większości przypadków mamy protokoły rozbieżności. To obecnie nasz największy problem: sposób ustalania cen i negocjacji - przyznała dyrektor Misiewicz-Jagielak. - Każda dalsza obniżka cen będzie odbywać się kosztem jakości, dostępności leków i brakiem możliwości dalszego rozwoju. To spowoduje utratę konkurencyjności firmy na krajowym rynku, a co za tym idzie - wycofanie się z produkcji niektórych leków i brak dostępności dla pacjentów.

Barbara Misiewicz-Jagielak zwróciła również uwagę na niekonsekwencję ustawodawcy w zakresie sposobu ustalania limitów: - W kwietniowych założeniach do ustawy była propozycja zmian, które umożliwiały producentom obniżanie na bieżąco cen leków w stosunku do spadających limitów. To rozwiązanie usunięto z projektu nowelizacji ustawy.

Zdaniem mec. Matczaka, taka praktyka stanowienia prawa oznacza brak przejrzystości. - Najpierw poznaliśmy założenia, które przewidywały rozsądne rozwiązania w postaci wprowadzenia okresu buforowego przy zmianach limitów. W projekcie tego postanowienia nie ma. Czyżby znowu względy fiskalne wzięły górę? - pytał prawnik.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.