Czekanie na przełom

Autor: Luiza Jakubiak • • 09 lipca 2009 13:02

Debata redakcyjna Rynku Zdrowia: "Epilepsja stara jak świat - wyzwanie na miarę XXI wieku"

Czekanie na przełom
Uczestnicy debaty m.in. o możliwościach skuteczniejszego diagnozowania i leczenia padaczki

W Polsce leczenie padaczki nie odbiega od światowych standardów, a dostęp do leków przeciwpadaczkowych jest na poziomie krajów wysoko cywilizowanych - uznali uczestnicy debaty epileptologicznej zorganizowanej przez miesięcznik Rynek Zdrowia "Epilepsja stara jak świat - wyzwanie na miarę XXI wieku". Największym problemem jest natomiast brak przełomowej farmakoterapii w padaczce lekoopornej.

- Na świecie nie ma jeszcze leku, który w istotny sposób poprawiłby rokowania leczenia padaczki lekoopornej.

Każdy nowy lek pomaga kilku procentom pacjentów, przez dłuższy lub krótszy czas, ale nie zmienia kategorii leczenia.

Ciągle leczymy objawowo, a nie przyczynowo, bo nie znamy przyczyny padaczki lekoopornej. Leków jest na rynku dużo, a przełomu nie ma - stwierdziła prof. Danuta Ryglewicz, konsultant krajowy w dziedzinie neurologii i wiceprezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego.

- Dopominamy się o refundację pojawiających się na rynku nowych leków nie dlatego, że są dużo lepsze, ale dlatego, że szukamy ciągle nowego leku, który - poprzez inny mechanizm - będzie działał na określoną grupę pacjentów i będzie mniej toksyczny czy lepiej przez nich tolerowany - dodała doc.

Joanna Jędrzejczak, prezes Polskiego Towarzystwa Epileptologii.

Kolejne cząsteczki do oceny

Zauważalny postęp w leczeniu padaczki miał miejsce dopiero w latach 90. ubiegłego wieku, kiedy firmy farmaceutyczne zdecydowały się na zarejestrowanie opatentowanych przed laty cząsteczek.

- Dzięki temu możemy mówić o postępie, o edukacji, o większej wiedzy na temat zachodzących interakcji z innymi lekami - mówił Wojciech Matusewicz, dyrektor Agencji Oceny Technologii Medycznych. - Ale obecnie, w zakresie pojawiania się na światowym rynku przełomowych leków przeciwpadaczkowych, mamy zastój.

Dyrektor Matusewicz przypomniał proces pojawiania się nowych leków przeciwpadaczkowych w Polsce. W 2007 roku pozytywną rekomendację AOTM i możliwość finansowania ze środków publicznych uzyskała Keppra.

- W przypadku pregabaliny, sam producent wycofał wniosek o ocenę Agencji we wskazaniu leczenia padaczki ze względu na słabe wyniki badań, pozostawiając lek do oceny jedynie we wskazaniu leczenia neuropatii czuciowej.

Drugi oceniany w tym roku lek o nowym mechanizmie działania, zonisamid, nie otrzymał pozytywnej rekomendacji, bo miał fatalną analizę farmakoekonomiczną - stwierdził dyrektor Matusewicz.

22 czerwca br. Rada Konsultacyjna AOTM oceniała lakosamid (vimpat). - To nowy lek hamujący układ gabaergiczny i działający na kanały jonowe. Gdyby dostał pozytywną lub pozytywną warunkową rekomendację, miałby szansę wejścia na jesienne wykazy leków refundowanych - stwierdził Rafał Zyśk, były członek Rady Konsultacyjnej AOTM oraz były szef departamentu gospodarki lekami NFZ.

Podczas debaty przypomniano, że niedawno Europejska Agencja Leków (EMEA) zarejestrowała dwa leki przeciwpadaczkowe jako leki sieroce: diacomid (stiripentol), zarejestrowany w padaczce mioklonicznej, oraz inovelon (rufinamid).

- W najbliższym czasie Rada Konsultacyjna będzie oceniała rufinamid. To lek zarejestrowany jako sierocy, dedykowany chorym na padaczkę lennox-gastaut, na którą choruje ok. 1% cierpiących na padaczki - wyjaśnił Rafał Zyśk.

Różna lekooporność

Uczestnicy dyskusji uznali, że w Polsce nie ma problemu z dostępnością leków. Można u nas leczyć każdym produktem przeciwpadaczkowym, tylko nie każdy lek jest refundowany jako produkt pierwszego rzutu.

Według obowiązujących u nas zasad, po leki drugiego rzutu lekarz może sięgnąć, kiedy mimo prawidłowego rozpoznania i odpowiednio dobranego leku z pierwszej linii, preparat nie działa lub występują po nim działania niepożądane.

- Nie możemy za bardzo zmieniać leków z pierwszego rzutu, bo każdy z nich działa na inny rodzaj napadów, a padaczka nie jest chorobą homogenną. Jeżeli lek pierwszego rzutu nie pomaga, to przechodzimy do leczenia preparatami drugiego rzutu, uważając, że wystąpiły cechy lekooporności - wyjaśnia prof. Ryglewicz.

Przejście do terapii drugorzutowej może nastąpić również w przypadku istnienia przeciwwskazań, np. kwas walproinowy nie jest zalecany - szczególnie w dużych dawkach - kobietom planującym ciążę. Wtedy lekarz może zaproponować pacjentce leki nowej generacji.

Zdaniem prof. Ryglewicz, w pewnych sytuacjach system opieki zdrowotnej powinien uwzględniać indywidualne podejście do choroby, np. gdy - w uzasadnionych przypadkach - lekarz zastosuje u chorego leki drugiego rzutu.

Rafał Zyśk potwierdził, że zarówno brak odpowiedzi terapeutycznej, jak i nietolerancja na lek, jest z perspektywy refundacyjnej podstawą do przejścia do terapii drugorzutowej.

Uczestnicy dyskusji przyznali jednak, że limitowanie stosowania leków drugiego i trzeciego rzutu jest potrzebne, gdyż "puszczenie na żywioł", czyli bezkrytyczne pozwolenie przepisywania lekarzom wszystkich leków, spowodowałoby, pod wpływem marketingu, włączanie do leczenia prostej padaczki najdroższych leków.

Jaki system leczenia

Większość kosztów związanych z leczeniem padaczki pochłania jednak nie farmakoterapia, ale hospitalizacja, wizyty lekarskie czy renty i inne świadczenia.

Padaczka to choroba społeczna, na którą w Polsce choruje ok. 400 tys. osób. Dotyka osoby w każdym wieku, od noworodków, po ludzi bardzo starych.

- Szczególnie te dwie grupy, poza faktem przewlekłości choroby, wymagają interdyscyplinarnego podejścia specjalisty, który powinien posiadać wiedzę nie tylko w zakresie samej padaczki, ale również skomplikowanej diagnostyki i terapii, utrudnionej ze względu na dużą liczbę różnych interakcji - uważa doc. Joanna Jędrzejczak, postulując wyodrębnienie z neurologii podspecjalizacji epileptologicznej. - Tylko taka osoba będzie potrafiła szerzej spojrzeć na problem chorego z padaczką.

Tezy o konieczności wyodrębnienia kolejnej podspecjalizacji nie podzieliła profesor Ryglewicz. Zgodziła się natomiast z tym, że diagnozować chorobę i wprowadzić prawidłowe leczenie powinien neurolog. Nie widzi również przeciwwskazań, by okresową kontrolą chorego, przepisywaniem recept i zlecaniem badań kontrolnych, typu morfologia czy biochemia, zajął się lekarz POZ.

- Jedynie grupa osób z padaczką lekooporną, czyli ok. 30% chorych, powinna być leczona w specjalistycznych ośrodkach, bo tylko one gwarantują szybką diagnostykę i możliwość lepszej terapii. Wśród tych chorych jest jeszcze grupa z tzw. diagnostyki przedoperacyjnej, która wymaga specjalistycznego nadzoru - dodała docent Jędrzejczak.

Jej zdaniem, dobrze zdiagnozowany i leczony pacjent w ogóle nie wymaga hospitalizacji. Ta jest niezbędna tylko w stanie ostrego napadu padaczkowego, który jest zazwyczaj wynikiem bardzo złej etiologii, braku stosowania się pacjenta do zaleceń lekarza lub używania alkoholu. Padaczka jest chorobą typowo ambulatoryjną.

Problemy neurologii dziecięcej

Prof. Janusz Wendorff, wiceprezes Polskiego Towarzystwa Epileptologii i kierownik Kliniki Neurologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi, zwrócił uwagę na jeszcze inny problem: - W Polsce jest wystarczająca liczba lekarzy specjalistów - ok. 3 tys. neurologów, z tego ok. 400 neurologów dziecięcych i 320 łóżek neurologii dziecięcej. Jednak czasem dzieci, które trafiają na oddziały pediatryczne, mają nieprawidłowe rozpoznanie.

- Różne zespoły podobne do padaczki rozpoznawane są jako przypadki padaczki, co ma konsekwencje terapeutyczne. Dziecko jest włączane do leczenia na wiele lat i trudno jest potem zmienić myślenie lekarzy i rodziców o chorobie.

Z drugiej strony zdarza się, że padaczka jest nierozpoznana. Tylko 50% dzieci z pierwszym napadem trafia do oddziałów neurologii dziecięcej - stwierdził profesor Wendorff.

Po drugie, zdaniem profesora, próbuje się ograniczać liczbę łóżek neurologicznych: - Ponieważ w szpitalach brakuje łóżek ogólnopediatrycznych, w głowach organizatorów ochrony zdrowia powstają pomysły, by tworzyć je kosztem ograniczania neurologii dziecięcej...

Co z tą diagnostyką

Problem błędnego rozpoznania nie dotyczy tylko dzieci. Powodem może być zła diagnostyka. - Moment stawiania diagnozy jest kluczowy - ocenił docent Konrad Rejdak z Kliniki Neurologii AM w Lublinie. - Często błędna diagnoza postawiona w małym powiatowym ośrodku pokutuje przez całe lata.

Potwierdza to doktor Magdalena Bosak z Kliniki Neurologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie: - Problemem jest na przykład poziom wykonywanych badań EEG. Opisują je osoby bez licencji, badania wykonywane są na starych aparatach. Jest również problem dotyczący jakości badań wykonanych rezonansem. NFZ płaci jednakowo za badania na rezonansach 0,3-teslowych, jak i 1,5-teslowych. Lekarz szybciej zleci choremu na padaczkę badanie na rezonansie 0,3-teslowym, które nic nie pokaże.

Padaczka jest zespołem chorobowym bardzo szerokim, a napady padaczkowe są jednymi z najczęstszych objawów neurologicznych, które występują u pacjenta w przebiegu różnych chorób.

Dzięki algorytmowi pierwszej, podstawowej diagnostyki, można od razu włączyć grupę chorych do odpowiedniego leczenia.

- Pamiętajmy, że w gruncie rzeczy padaczka jest zespołem chorobowym, który leczy się bardzo dobrze w porównaniu z innymi schorzeniami neurologicznymi. U 70% pacjentów uzyskujemy dobrą kontrolę napadu, stosując odpowiednie leczenie farmakologiczne, pod warunkiem dobrej diagnozy i włączenia leku - stwierdziła prof. Ryglewicz. Problem zaczyna się w przypadku padaczki lekoopornej.

- Powinniśmy ją rozpoznawać jak najszybciej dzięki szeregowi parametrów klinicznych, które pozwalają po roku leczenia stwierdzić, że u danego pacjenta rozwinie się padaczka lekooporna.

Tej grupie chorych powinna być dedykowana pogłębiona, szeroka diagnostyka - dodała prof. Ryglewicz, wskazując na nowoczesne metody: pełna wideometria, obrazowanie rezonansowe ze stosowaniem nowych technik, które mogą wykryć małe zmiany nadające się do leczenia operacyjnego, na które zresztą pacjenci w naszym kraju są zbyt późno kierowani.

Taką diagnostykę, najlepiej w trybie jednodniowym, powinny oferować centra leczenia padaczki, do których trafialiby pacjenci, gdy leczenie prowadzone przez neurologów okazuje się nieskuteczne i gdy trzeba zweryfikować rozpoznanie padaczki. W takim ośrodku powinien pracować zespół specjalistów, na czele z neurologiem, neurofizjologiem, psychiatrą, psychologiem, neuroradiologiem, radiologiem - wspólnie decydując o kwalifikowaniu pacjenta do leczenia operacyjnego.

Na konieczność powstawania ośrodków i kierowania do nich pacjentów z padaczką lekooporną wskazuje również doktor Bosak, która - z racji praktyki zawodowej w poradni neurologicznej - przyznała, że lekarz, który opiekuje się zaledwie kilkoma osobami z padaczką, nie może mieć doświadczenia w leczeniu padaczki lekoopornej ani w metodach zaawansowanej diagnostyki.

Dziury w rozliczaniu

System Jednorodnych Grup Pacjentów powinien więc odróżniać diagnostykę początkową od zaawansowanej i zaproponować odpowiednie finansowanie ośrodkom, które będą ją oferowały. Zdaniem prof. Ryglewicz, szereg ośrodków neurologicznych czy neurochirurgicznych chętnie zajęłoby się prowadzeniem takich świadczeń, gdyby były lepiej wycenione przez płatnika. Przy obecnym poziomie finansowania, generowałyby jedynie straty. Obecnie wycena NFZ nie pokrywa kosztów leczenia diagnostyki padaczki lekoopornej.

Doktor Andrzej Rysz z Kliniki Neurochirurgii Centralnego Szpitala Klinicznego WUM porównał dla przykładu koszty wykonania jednego z badań w Polsce i we Francji: - We Francji koszt jednego dnia wideometrii i związanej z tym diagnostyki to ok. 3 tys. euro. W Polsce szpital nie dostanie za to nawet jednego tysiąca złotych. W Jednorodnych Grupach Pacjentów nie ma też takiej pozycji, jak diagnostyka przedoperacyjna, nie ma jako takiej pozycji operacji padaczki - dodał dr Andrzej Rysz.

Jego zdaniem, włączenie pacjentów do leczenia operacyjnego, do którego w Polsce kwalifikuje się kilka tysięcy osób, przyniosłoby oszczędności: - W przeciwnym wypadku przez całe lata będziemy płacić za leczenie chorego z padaczką lekooporną, co rocznie kosztuje ok. 100 tys. złotych.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum