Czas to mózg

Autor: Piotr Wróbel • • 11 stycznia 2013 13:53

Udary mózgu zajmują trzecie miejsce wśród przyczyn zgonów i są głównym powodem niesprawności osób po 40. roku życia. Te dane niepokoją. Rocznie rejestruje się w Polsce około 70 tys. udarów; 30% z nich prowadzi do zgonu w ciągu pierwszego roku.

Czas to mózg

W 80% przypadków dochodzi do udaru niedokrwiennego spowodowanego zamknięciem naczynia przez zakrzep; w 15% - do udaru krwotocznego na skutek pęknięcianaczynia w mózgu, a w 5% przypadków stwierdza się krwotok podpajęczynówkowy, będący najczęściej skutkiem pęknięcia tętniaka.

W Polsce system leczenia udarów jest rozwijany od końca lat 90. Zaczęto wtedy tworzenie sieci tzw. oddziałów udarowych, w których pacjenci są obejmowani kompleksową opieką.

24 godziny na dobę

- Obecnie takich oddziałów mamy blisko 150 - mówi prof. Anna Członkowska, kierownik II Kliniki Neurologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie, koordynator Narodowego Programu Profilaktyki i Leczenia Udaru Mózgu w latach 1998-2002 oraz Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego (POLKARD) - Neurologia w latach 2003-2008. Jak tłumaczy, warunkiem sklasyfikowania oddziału udarowego jest m.in. jego gotowość do pracy przez 24 godziny na dobę 7 dni w tygodniu i stała dostępność badań tomografii komputerowej głowy, laboratorium ogólnomedycznego oraz możliwość wykonania pilnych konsultacji kardiologicznych i neurochirurgicznych.

Polskie ośrodki udarowe prowadzą leczenie udarów niedokrwiennych metodą trombolizy dożylnej z podaniem tkankowego aktywatora plazminogenu (alteplaza), leku rozpuszczającego zakrzepy blokujące naczynia, odpowiedzialne za powstanie udaru. To leczenie okazało się wielką nadzieją, przede wszystkim dla chorych, którzy dostatecznie wcześnie zostali poddani terapii lekiem trombolitycznym.

Ze statystyk światowych można wyciągnąć wniosek, że o ile wobec pacjentów kwalifikujących się do takiego leczenia terapia zostanie podjęta w ciągu 90 minut, to prawdopodobnie jeden z czterech leczonych odzyska pełną poprawę. Jeżeli ten czas się wydłuża do 3 godzin, to wtedy szansa uzyskania wyraźnie dobrego wyniku leczenia jest jak 1:9.

Rachunek szans

Jak zaznacza prof. Anna Członkowska, każde stracone 20 minut znacząco zmniejsza szanse na powrót pacjenta do pełnej sprawności. Dlatego tak ważne jest, by pacjenci trafiali do właściwego oddziału udarowego, a nie np. na oddziały wewnętrzne i by leczenie rozpocząć jak najszybciej. Badania obrazowe ułatwiają potwierdzenie udaru niedokrwiennego, wykluczenie krwotoku czy innych nieudarowych przyczyn uszkodzenia neurologicznego, natomiast podanie leków fibrynolitycznych ogranicza rozmiar zniszczeń w mózgu. Obecnie dla celów praktyki przyjmuje się, że podanie leku musi nastąpić nie później niż 4,5 godziny od wystąpienia udaru.

Wspomnianą metodę z powodu opóźnień oraz licznych przeciwwskazań można zastosować u maksymalnie 20-25% pacjentów z udarem niedokrwiennym. Ważne jednak, by stworzyć im taką szansę. Liczba przeprowadzanych procedur leczenia trombolitycznego systematycznie rośnie na całym świecie i w Polsce.

W 2012 roku w kraju na 134 oddziałach wykonano 3875 takich procedur, podczas gdy w 2010 roku na 104 oddziałach udarowych - 1661.

Jak twierdzą specjaliści, liczba oddziałów udarowych w Polsce jest już wystarczająca. Ich rozwijanie doprowadziło niemal do zniknięcia "białych plam" na mapie dostępności leczenia pacjentów z ostrym udarem mózgu. Osobną kwestią jest natomiast liczba i skuteczność podejmowanych interwencji. W kraju leczenie trombolityczne jest prowadzone u 5% pacjentów ze stwierdzonym udarem niedokrwiennym.

Co mówią dane

- 5% w skali kraju to jest wynik statystycznie zupełnie niezły, ale trzeba też pamiętać, że występują w tym zakresie znaczne różnice pomiędzy szpitalami - mówi prof. Anna Członkowska.

Dodaje: - Tak naprawdę o tym 5-proc. wyniku decyduje nieco ponad 20 oddziałów, które leczą trombolitycznie ponad 10% chorych.

Potem w tej statystyce mamy wiele oddziałów prowadzących takie leczenie u niespełna kilku procent pacjentów; jest wreszcie i sporo takich, które leczą tylko pojedyncze przypadki.

Co jednak ciekawe, myliłby się ktoś sądząc, że generalnie najskuteczniejsze leczenie w ostrej fazie udaru niedokrwiennego zapewniają ośrodki w dużych miastach akademickich.

To wcale nie jest regułą.

Dobre notowania ze względu na organizację leczenia udarów mają i wojewódzkie szpitale specjalistyczne - takim przykładem są Piła, Opole czy Łomża, jak i szpitale pełniące funkcję placówek powiatowych - np. w Sandomierzu czy w Nowym Targu.

Ze statystyk analizowanych w oparciu o dane uzyskane po zakończeniu Programu Profilaktyki i Leczenia Chorób Układu Sercowo-Naczyniowego (POLKARD) - Neurologia w latach 2003-2008 wynikało, że w kraju, pomimo wyraźnej poprawy opieki nad chorymi z udarami, nadal jest sporo do zrobienia. Czas upływający od pojawienia się pierwszych objawów udaru do rozpoczęcia leczenia (150 min v. 130 min), jak również globalnie umieralność (18% v. 11%) w polskich ośrodkach - są większe niż w krajach zachodnich.

- Zapewne ma tu też znaczenie organizacja opieki przedszpitalnej, opóźnione dotarcie pacjentów do oddziałów udarowych, logistyka wewnątrzszpitalna.

Poza tym jesteśmy społeczeństwem o mniej zdrowym stylu życia niż w zachodniej Europie.

Trudniej w takich warunkach leczyć nadciśnienie, migotanie przedsionków, nadwagę, a te choroby rzutują potem na ciężkość przebiegu udaru - uważa prof. Członkowska i podkreśla, że bardzo ważną rzeczą, ujętą także wyraźnie w najnowszych zaleceniach naukowych, jest społeczna edukacja w zakresie rozpoznawania symptomów udaru przez samych pacjentów, co umożliwia szybszą interwencję neurologiczną.

Jaka terapia w przyszłości

Najnowsze badanie wieloośrodkowe (także z udziałem ośrodków polskich) IST-3 (Third International Stroke Trial), opublikowane w maju w 2012 r., wskazuje, że w pewnych warunkach leczenie trombolityczne podjęte nawet do 6 godzin po wystąpieniu objawów udaru również może przynieść korzyść dla niektórych pacjentów. Badanie pokazało również, że można podejmować leczenie bezpiecznie i jest ono skuteczne u osób powyżej 80. roku życia.

Pewną nadzieję budzi też przyszłość inwazyjnego leczenia udarów mózgu, czyli zabiegów podejmowanych w celu wydobycia materiału zakrzepowego z wnętrza naczynia.

W środowisku neurologów, neuroradiologów i kardiologów trwa od pewnego czasu dyskusja na temat organizacji wykonywania tych procedur.

Wspominał o tym prof. Witold Rużyłło podczas niedawnego VIII Forum Rynku Zdrowia (Warszawa, 24-25 października 2012 r.).

Jak wynika z badań francuskich i niemieckich przytoczonych przez profesora, około 55% pacjentów zakwalifikowanych i poddanych takiemu zabiegowi interwencyjnemu powraca do czynnego życia. Sugerował rozważenie prowadzenia zabiegów przy wykorzystaniu potencjału pracowni hemodynamicznych.

Inwazyjnie - pod kilkoma warunkami

Zdaniem neurologów, udarowe ośrodki interwencyjne powinny jednak powstawać przy dobrych oddziałach udarowych, posiadających pełne możliwości diagnostyki obrazowej udaru, pracownie neuroradiologii zabiegowej oraz zaplecze neurochirurgiczne. - Jest to zgodne z modelem obowiązującym w krajach o najwyższym stopniu rozwoju opieki udarowej (m.in. Niemcy, Szwajcaria, Stany Zjednoczone Ameryki Północnej, Francja, Szwecja). Zabiegi powinni wykonywać neurolodzy interwencyjni, neuroradiolodzy czy neurochirurdzy - uważa prof. Anna Członkowska.

Jak przypomina, tylko niewielki procent udarów wywołany jest zamknięciem dużego naczynia wewnątrzczaszkowego kwalifikującego się do tego, wciąż eksperymentalnego leczenia. - Konieczne są też dalsze obserwacje i badania porównujące metody wewnątrznaczyniowego leczenia udaru z leczeniem farmakologicznym, a także badania mające na celu ustalenie ścisłych kryteriów kwalifikacji do zabiegów. Zabieg może być wykonany po trombolizie dożylnej, nawet w 6-8 godzin od pojawienia się objawów udaru, co oczywiście zwiększa szanse dla chorego.

Doświadczenia oddziałów udarowych zdają się wskazywać, że dotrzymanie tego reżimu czasowego jest możliwe - zaznacza profesor Anna Członkowska.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum