Rynek Zdrowia: - Jakiej wysokości straty odnotowały w ubiegłym roku placówki współpracujące w ramach Ogólnopolskiego Zrzeszenia Publicznych Centrów i Instytutów Onkologii? Jakie są prognozy na ten rok?

Prof. Adam Maciejczyk: - Wzrost zadłużenia ośrodków onkologicznych notujemy na podstawie danych od 2014 r., bo od tego roku zaczęliśmy prowadzić nasze wyliczenia. W 2016 r. straty finansowe publicznych szpitali onkologicznych były ponad dwukrotnie wyższe niż w 2014 r. i wyniosły prawie 0,5 mld zł. Jest to ogromna kwota, bo przypomnijmy, że według deklaracji Ministerstwa Zdrowia na całą opiekę onkologiczną przeznacza się w Polsce około 7 mld zł. Obecnie szpitale nie mają szans, żeby się zbilansować i ostatecznie "wyjść na zero".

Jeśli chodzi o prognozy na ten rok, nie wyglądają one optymistycznie. Według wyliczeń naszych analityków, straty za okres od stycznia do kwietnia sięgały już ok. 300 mln zł. Nie zostały wdrożone żadne działania ratunkowe, dlatego możemy się spodziewać, że na koniec br. (przy tym tempie wzrostu "licznika długu") dojdziemy do 1 mld zł.

Straty wszystkich centrów są mniej więcej proporcjonalne. Wysokość zależy oczywiście od liczby pacjentów i budżetu danego szpitala, ale procentowo straty finansowe we wszystkich szpitalach wyglądają podobnie. Oszacowaliśmy, że obecne koszty realizacji świadczeń NFZ pokrywa jedynie w 74%.

- Jakie czynniki składają się na powstawanie strat?

- Dzięki szczegółowym analizom naszych przychodów i kosztów widzimy, że błąd leży w wycenie świadczeń, jak również w systemie organizacji opieki onkologicznej, co jest równie istotne. W przypadku wyceny świadczeń problemem jest brak kompleksowego podejścia, natomiast w przypadku organizacji - brak koordynacji opieki onkologicznej na poziomie województw.

Funkcjonujący od lat system opieki onkologicznej stał się obecnie niewydolny, co znajduje odzwierciedlenie w naszej sytuacji finansowej. Centra i instytuty onkologiczne przejęły na siebie odpowiedzialność leczenia pacjentów w zaawansowanym stadium choroby nowotworowej, co wiąże się z dużymi nakładami finansowymi. Całe środowisko onkologiczne alarmuje od kilku lat, że obowiązujące wyceny świadczeń onkologicznych nie pokrywają realnych kosztów nowoczesnej i kompleksowej opieki (w szczególności dotyczy to zabiegów operacyjnych).

Na szczęście ten problem dostrzegło Ministerstwo Zdrowia i zleciło AOTMiT wycenę kompleksowego leczenia raka piersi. To bardzo dobry kierunek oraz ratunek dla takich placówek jak nasze - gwarantujących kompleksową opiekę. Liczymy, że wycena wejdzie niedługo w życie, a MZ wraz z Agencją będzie pracowało nad wyceną świadczeń dla kolejnych nowotworów.

Z zainteresowaniem przyjęliśmy również ostatnie zapowiedzi prezesa NFZ, że należy przyjrzeć się grupom JGP. W obecnym systemie nie da się rozliczyć każdego pacjenta. Bardzo często jest tak, że musimy u naszych pacjentów zastosować droższe materiały, np. porty czy igły. To nierzadko podnosi koszty całej procedury. Staramy się do każdego pacjenta podchodzić indywidualnie, aby zaoferować mu optymalną pomoc. Niestety, pod tym względem system JGP jest ułomny.

Drugą kwestią, w znacznie szerszej skali, jest organizacja systemu opieki onkologicznej w województwach. W regionach brak współpracy między świadczeniodawcami i nadzoru merytorycznego nad realizowanymi procedurami. Analizując, jak działa obecnie opieka onkologiczna, zauważaliśmy, że brak w niej jednostki, która wzięłaby na siebie rolę koordynatora w regionie.

Obecnie brakuje mechanizmów wspierania i zapewniania wysokiej jakości udzielania świadczeń na rzecz pacjentów onkologicznych. Mamy wysoki odsetek chorych, u których nie zastosowano optymalnego i kompleksowego leczenia, co skutkuje wzrostem liczby powikłań, wydłużeniem czasu terapii, znacznym obniżeniem jakości życia pacjenta po zakończonej terapii, a w efekcie wzrostem wydatków państwa nie tylko z tytułu leczenia, ale również kosztów związanych z wydatkami socjalnymi (renty, zasiłki).

W systemie brakuje jednostki, k tóra nadzorowałaby przestrzeganie wytycznych i zaleceń zgodnych z aktualną wiedzą medyczną. Widzimy jasno, że chaos organizacyjny i brak merytorycznego nadzoru negatywnie wpływa na jakość i odpowiedzialność za wynik leczenia. Tacy pacjenci szukając pomocy, bardzo często trafiają do nas.

- Tym problemom miał położyć kres wdrożony w 2015 r. pakiet onkologiczny.

- Jego założenia były słuszne, jednak to on przyniósł największy kryzys finansowy dużych szpitali onkologicznych. Niedawno NIK opublikowała raport, w którym wykazała, że, niestety, większość problemów opieki nie została rozwiązana. Izba wskazała również jednoznacznie, że zasadne jest "wspieranie rozwoju wyspecjalizowanych ośrodków, które dysponują odpowiednim doświadczeniem, kadrą medyczną oraz możliwością prowadzenia kompleksowej diagnostyki i leczenia onkologicznego".

Onkologia wymaga specjalnych rozwiązań. Podstawowym warunkiem dla prowadzenia nowoczesnego leczenia onkologicznego jest istnienie wielospecjalistycznych ośrodków onkologicznych, które posiadają jednolitą strukturę organizacyjną i dysponują wszystkimi możliwościami dla wprowadzenia leczenia skojarzonego stosowanego w onkologii (oddziałów zabiegowych, chemioterapii, radioterapii). To takie ośrodki powinny zarządzać pod względem merytorycznym (nie f inansowym) opieką w swoim regionie.

- Jaka część kosztów ponoszonych przez ośrodki onkologiczne wynika z niedoszacowania procedur? Czy można wskazać przykłady tych najbardziej niedoszacowanych oraz koszty wynikające z tego faktu dla szpitali?

- Przedstawiliśmy wiele analiz wskazujących na rozbieżność między wyceną świadczenia przez NFZ a faktycznymi kosztami ponoszonymi przez szpitale. Większość kompleksowych zabiegów resekcyjnych jest niedoszacowana o 20-40%, np. zabieg BCT piersi: koszt rzeczywisty - 8 228 zł, refundacja NFZ - 5 826 zł. Mastektomia radykalna: koszt rzeczywisty około 7 343,76 zł, a refundacja zabiegu przez NFZ wynosi 5 202,00 zł. Całkowita resekcja tarczycy: koszt rzeczywisty około 6 937,20 zł, refundacja zabiegu przez NFZ - 3 723,00 zł. Koszty rzeczywiste zostały wyliczone na podstawie danych szpitali Zrzeszenia (nie wszystkich).

Z kolei otorynolaryngologia jest niedoszacowana w około 30%, np.: operacja przerzutów nowotworowych do węzłów chłonnych metodą Crile’a to koszt rzeczywisty około 12 400,00 zł, a refundacja zabiegu przez NFZ wynosi 3 060,00 zł. Ponadto NFZ wyżej wycenia pełne amputacje (np. kończyn z powodu mięsaków kości) niż zabiegi oszczędzające, jak również zabiegi otwarte, a nie laparoskopowe.

Najbardziej jaskrawym przykładem niedoszacowania świadczeń w onkologii jest wycena hospitalizacji do radioterapii, której obniżenie wprowadzono na dzień przed wdrożeniem pakietu onkologicznego.

- Osobny problem to kwota niezapłaconych nadlimitów i rachunków za leki. O jakich sumach można obecnie mówić?

- Realizując wymogi pakietu onkologicznego w zakresie nielimitowości świadczeń, szpitale mają dużo nadwykonań. Negocjacje z NFZ w sprawie zwrotu środków za nadwykonania są długotrwałe, niektóre placówki mają nieuregulowane nadwykonania od roku 2011.

Wartość nadwykonań w ramach pakietu oraz niezapłaconych świadczeń w ramach limitu (stan na maj 2017 r.) wynosi ok. 286 mln zł (dane dla 17 szpitali), w tym 1/3 to niezapłacone leki (ok. 65 mln zł). Problem z brakiem rozliczania za leki pojawił się w 2016 r. i lawinowo narasta w roku 2017.

- Czy można oszacować straty ośrodków onkologicznych wynikające np. z konieczności powtarzania badań w przypadku pacjentów kierowanych do centrów onkologii z mniejszych lecznic, które także realizują pakiet onkologiczny?

- Bardzo trudno oszacować te straty, wynikające właśnie m.in. z dublowania świadczeń, w skali kraju. Nikt tak naprawdę tego nie kontroluje. Do dużych ośrodków bardzo często trafiają pacjenci, którym w ramach karty DiLO wykonano badanie diagnostyczne. Jednak jeśli trafia do nas pacjent, którego opis badania to objętość zaledwie trzech zdań, to takie badanie musimy powtórzyć. Oczywiście wykonujemy je już poza kartą DiLO, w ramach limitu.

Nie tylko jakość badań jest wątpliwa. Pacjenci nie mają wykonywanych podstawowych badań diagnostycznych w przypadku podejrzenia choroby nowotworowej, np. badań histopatologicznych. A wykonanie wszystkich badań diagnostycznych jest podstawą do zastosowania odpowiedniej terapii onkologicznej.

- Czy duże ośrodki onkologiczne tracą także na wycenie procedur diagnostycznych, np. badania PET-CT?

- Pełnoprofilowe ośrodki onkologiczne tracą na diagnostyce rozliczanej w ramach pakietu onkologicznego w przypadku pacjentów, u których nie wystarczą podstawowe badania typu TK czy MRI. Większa liczba badań siłą rzeczy trwa dłużej i tym samym przekraczamy wyznaczony przez pakiet okres trzech tygodni na wykonanie diagnostyki. NFZ zwraca wówczas 70% wartości podstawowych badań, a w rzeczywistości wykonujemy ich znacznie więcej. System powinien być bardziej elastyczny i brać pod uwagę stan pacjentów, którzy do nas trafiają.

W zakresie badań PET-CT problemem zasadniczym jest zbyt niska wartość kontraktów przyznawanych przez NFZ dla ośrodków onkologicznych. Badanie to jest wykonywane przede wszystkim dla potrzeb pacjenta onkologicznego, może w znakomity sposób ułatwić planowanie realizacji radioterapii, dlatego kontrakty na te usługi w centrach onkologii powinny być nielimitowe.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.