Brytyjczycy przykład dali

Autor: Piotr Stefaniak • • 08 kwietnia 2009 09:55

W brytyjskich umowach PPP można zastrzec, kiedy mają zniknąć liście z podjazdów lub po ilu dzwonkach należy odebrać telefon w przychodni...

Brytyjczycy przykład dali
Projektowany w systemie PPP szpital w Coventry

Brak personelu, wielomiesięczne kolejki pacjentów oczekujących na wiele zabiegów, przestarzała infrastruktura przychodni i szpitali, budynki w opłakanym stanie, brud. Czy to fragment opisu NIK pracy polskich placówek służby zdrowia? Nie, takie były odczucia brytyjskich pacjentów jeszcze w połowie lat 90. ubiegłego stulecia. Publiczna debata nad sposobami poprawy sytuacji zbiegła się ze zmianą lokatora przy Downing Street. Zreformowanie służby zdrowia obiecał Anthony Blair, obejmując w 1997 roku tekę premiera.

Ponieważ budżet publiczny nie był w stanie sfinansować szybko potrzebnych inwestycji, sięgnięto po daleko idącą współpracę sektora publicznego z prywatnym. Nawet nie w oparciu o specjalną umowę, lecz istniejące przepisy Prawa handlowego.

Przecięcie węzła

Przez pierwsze dwa lata kontrakty partnerstwa publiczno-prywatnego (PPP) zawierano dość przypadkowo - tam gdzie presja na zmiany była bardzo silna i gdzie lokalne władze potrafiły przezwyciężyć obawy przed dopuszczeniem prywatnych podmiotów do środków publicznych.

Zaczynano od prostych umów, zakładających udział zewnętrznego inwestora w budowie i utrzymaniu przez określony czas placówek medycznych. W niektórych umowach rozszerzano zakres podmiotu prywatnego o usługi niekliniczne - żywienie, sprzątanie, pranie, informatyzację.

Zawarto też pierwsze umowy quasi-kliniczne na zakup i konserwację urządzeń medycznych, usługi farmaceutyczne i badania histopatologiczne.

Zebrane doświadczenia doprowadziły do ujęcia w ramy programu PPP. Przybrał on wkrótce dwie zinstytucjonalizowane formy.

Windą do sukcesu

Analizy ministerialne wykazywały, że pacjenci korzystający z państwowej służby zdrowia (NHS) w ponad 90% przypadków stykają się z nią na poziomie lekarzy pierwszego kontaktu i podstawowej opieki medycznej. Dlatego na poprawie ich funkcjonowania skupiły się działania rządu. W efekcie powstał w 2001 roku program LIFT (Local Improvement Finance Trust), którego założeniem było stworzenie jednolitych modeli umów PPP w celu sfinansowania inwestycji, a następnie budowy lub modernizacji standardowo wyposażonych placówek POZ.

Od tamtej pory do sierpnia 2008 roku utworzono w Wielkiej Brytanii 47 spółek prywatnych i lokalnych samorządów typu joint venture, które podpisały 165 umów (stan na koniec sierpnia 2008 r.).

Lokalne instytucje odpowiedzialne za opiekę zdrowotną (SHA) oraz krajowe (Ministerstwo Zdrowia oraz Partnerships UK - PUK, wydział w Ministerstwie Finansów) mają 49% udziału w spółce, resztę posiada inwestor zewnętrzny.

Co jest w kontraktach PPP

  • Przedmiotem umowy, zawieranej na 25 lat, jest budowa i utrzymanie pomieszczeń, które są wynajmowane lokalnym przedstawicielom POZ (lekarze, stomatolodzy, optycy, farmaceuci, laboranci, diagnostycy).
  • Określa się w niej także wymagania wobec spółki co do napraw, konserwacji i ubezpieczenia pomieszczeń.
  • Ponadto umowa przewiduje odpowiedzialność spółki LIFT za planowanie, finansowanie i realizację inwestycji niezbędnych do świadczenia usług medycznych, zgodnie z potrzebami lokalnymi.
  • Nadzór nad realizacją umów, jak również planowaniem zadań inwestycyjnych, sprawują rady ds. partnerstwa strategicznego (SPB), składające się z lokalnych przedstawicieli sektora medycznego i reprezentantów społecznych.

Jak wynika z analizy Carolline Rassell (opracowanie z listopada 2008 r. "LIFT review"), spółki LIFT obsługują dziś połowę Brytyjczyków, a program jest realizowany we wszystkich 10 regionalnych systemach opieki zdrowotnej (SHA).

Spółki te zainwestowały łącznie ponad 1,5 mld funtów w rozwój 225 zintegrowanych przychodni lokalnych. We wnioskach z badania Carolline Rassell podkreśla, że większość budynków powstałych w systemie PPP przewyższa znacznie pod względem standardu i jakości poprzednio działające placówki publiczne.

Oddano je do użytku w zaplanowanym terminie i budżecie. Tylko niektórzy publiczni udziałowcy zastrzegali, że inwestorzy prywatni nie są tak innowacyjni i skłonni do podejmowania ryzyka, jak prezentowali to podczas podpisywania umów (ich konstrukcja zakłada, że pozyskiwanie przychodów spoczywa na inwestorze, co ma go motywować do inwestowania).

Ogólnie jednak uznaje się, że spółki funkcjonujące w formule PPP są bardziej elastyczne w działaniu od placówek publicznych.

Dziewięć, sześć, trzy

Synonimem złej jakości brytyjskiej opieki zdrowotnej jeszcze na początku tej dekady były długie kolejki do specjalistycznych usług medycznych i leczenia szpitalnego - średnio 250-270 tys. osób czekało na nie blisko dziewięć miesięcy. W 2000 roku NHS opracował plan, który zakładał skrócenie do końca 2005 r. czasu oczekiwania do sześciu miesięcy, a w 2008 roku - do trzech miesięcy.

Z analiz Ministerstwa Zdrowia wynikały m.in. dwa wnioski. Po pierwsze zakładanych celów nie da się osiągnąć w terminie bez zaangażowania kapitału prywatnego. Po drugie część usług medycznych opłacanych ze środków publicznych należy kontraktować u wykonawców prywatnych, w ośrodkach prowadzonych przez inwestorów niepublicznych.

Tak powstał w 2000 roku program ISTC (Independent Sector Treatment Centres). - Atrakcyjność umów z publicznym zleceniodawcą ograniczało wysokie ryzyko, jakie wiąże się z wyceną usługi dla pacjentów z dodatkowymi komplikacjami lub chorobami "towarzyszącymi", przy jednoczesnym określeniu możliwych kar umownych za niepełne świadczenie - podkreśla Alina Sarnacka, manager w PricewaterhouseCoopers. - Dlatego program ISTC objął usługi, które łatwo dają się standaryzować.

Chodzi np. o operacje zaćmy, alloplastykę stawu biodrowego i kolanowego, operacje przepukliny czy chirurgii ogólnej. Planowanie zabiegów (rzadko w trybie pilnym) ułatwia z kolei kalkulację operatorowi i zmniejsza ryzyko jego działania.

Wymagania i kary

Okres umowy z prywatnym inwestorem w programie ISTC wynosi 5 lat od dnia rozpoczęcia świadczenia usług, plus czas potrzebny na budowę centrum lub adaptację. Kontrakty obejmują wybrane (standardowe) usługi kliniczne, ale także wszystkie usługi towarzyszące, od zarządzania obiektem, wyżywienia, i sprzątania, po dostawy sprzętu i materiałów medycznych oraz usuwanie odpadów. Inwestor, którym z reguły jest wyspecjalizowany, często międzynarodowy operator, od niedawna może też zlecać usługi kliniczne personelowi NHS.

Jak zauważa Alina Sarnacka, inwestor prywatny otrzymuje płatność i zwrot kapitału, który sam musi zorganizować, dopiero po zakończeniu budowy.

Dlatego opóźnienia harmonogramu budowy ośrodków są niezmiernie rzadkie, a przekroczenie założonego budżetu - niemożliwe. Zarazem umowy przewidują szereg kar nakładanych na operatora za niedotrzymanie wskaźników, w tym jakościowych, co ściśle kontroluje niezależny przedstawiciel NHS.

W kontraktach nie pisze się, jaka ma być częstotliwość drobnych napraw - szpital i jego elementy mają działać. Nie mówi się, jak często trzeba sprzątać, ale określa się, jaka jest dopuszczalna ilość drobnoustrojów w powietrzu. Określa się nawet, w jakim czasie mają zniknąć liście z podjazdów, a po ilu dzwonkach ma być odebrany telefon przez recepcję (maksymalnie pięć).

Precyzuje się także dopuszczalną liczbę skarg pacjentów (bo uwzględniono zjawisko skarg przez notorycznych malkontentów), ale po jego przekroczeniu i udowodnieniu, że były one zasadne - partner prywatny płaci karę.

Program ISTC

ujęty był dotychczas w dwóch fazach. Pierwszy zakończył się w grudniu 2005 roku. Zakładał realizację 170 tys. zabiegów (12 standardowych rodzajów) lub diagnoz rocznie, na co NHS wydał 1,7 mld funtów. Z analiz ministerialnych wynika, że osiągnięto cel minimum - oczekiwanie na zabiegi w NHS skróciły się, dzięki odciążeniu przez system ISTC, średnio poniżej 6 miesięcy, a wskaźnik satysfakcji klientów wzrósł do 94%.

Jednak, jak zauważa się w raporcie "Fourth report of session 2005-2006", zamówionym przez House of Commons Health Committee, w tamtym okresie placówki ISTC nie stały się dużym usługodawcą, zwiększającym wydolność służby zdrowia, skoro w 2005 r. miały one 3% udziału w liczbie planowo wykonywanych zabiegów w Wielkiej Brytanii.

W opracowaniu stwierdzono, że program powinien być upowszechniony, a nie realizowany tylko lokalnie. W 2006 roku uruchomiono drugą fazę programu, która zakłada udzielanie przez spółki ISTC stopniowo coraz większej liczby zabiegów lub diagnoz, aż do 600 tys. w 2010 roku (10% zabiegów planowanych, 1% budżetu NHS). NHS zakontraktował je na kwotę 3,75 mld funtów (w tym 1 mld - na diagnostykę).

O zainteresowaniu przetargami wśród prywatnych inwestorów świadczy to, że wystartowało do nich 147 firm. Ostatecznie wybrano ok. 20 oferentów, którzy już zbudowali 21 placówek, a dalszych 11 rozpoczęli w 2008 roku.

Full service

W Europie system PPP w służbie zdrowia jest stosowany w różnym zakresie, najczęściej do świadczenia pozaklinicznych usług lub klinicznych w wąskim zakresie (powyższy system ISTC). Od trzech lat pojawiły się jednak także umowy PPP na świadczenie pełnych usług klinicznych.

Jeden z pierwszych takich projektów został zrealizowany w Portugalii w powiatowym mieście Sintra. Szpital przetrwał, pomimo niewątpliwych kłopotów, a inwestor musiał renegocjować kontrakt z narodowym płatnikiem. Także w Hiszpanii zbudowano właśnie dwa pierwsze szpitale w systemie PPP, zakładające full service. Pierwszy z nich powstał w Madrycie, a drugi w Walencji.

- O ile w całej Hiszpanii działa już kilkanaście szpitali w formule PPP, na pełny zakres usług zdecydowały się tylko te dwa - podkreśla Alina Sarnacka z PricewaterhouseCoopers. - To ciągle jeszcze sfera eksperymentu, ale wydaje się, że dobrze rokująca i w przypadku sukcesu znajdzie szybko naśladowców.

Według Aliny Sarnackiej, średnia wartość wszystkich kontraktów PPP w krajach o największej liczbie takich umów wynosiła 262 mln euro w Hiszpanii, a 169 mln euro w Wielkiej Brytanii. W służbie zdrowia są to niższe kwoty, ale np.pojawiły się także pierwsze bardzo duże kontrakty, jak np. zawarty przez NHS ze Królewskim Szpitalem św.

Bartłomieja w Londynie (1,1 mld GBP). Zarazem ocenia się, że małe projekty PPP, poniżej 20 mln euro, są nieopłacalne.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum