Ból neuropatyczny

Autor: Katarzyna Rożko • • 26 czerwca 2014 09:20

Najnowsza definicja bólu neuropatycznego zaproponowana przez ekspertów i zaakceptowana przez Komitet ds. Taksonomii International Association for the Study of Pain (IASP) podaje, że ból neuropatyczny to ból spowodowany uszkodzeniem lub chorobą somatosensorycznej części układu nerwowego.

Termin "ból neuropatyczny" to określenie kliniczne. Jego przyczyna jest najczęściej znana, np. infekcja, uraz, zaburzenia metaboliczne. Ból neuropatyczny może wystąpić zarówno w następstwie uszkodzenia obwodowego, jak i ośrodkowego układu nerwowego - wyjaśnia w rozmowie z Rynkiem Zdrowia dr Małgorzata Malec-Milewska, specjalista anestezjolog, kierownik Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii w Szpitalu Klinicznym im. prof. W. Orłowskiego w Warszawie.

Najczęściej występujące zespoły kliniczne bólu neuropatycznego to:

obwodowy ból neuropatyczny: neuralgia popółpaścowa, neuralgia trójdzielna, neuropatia cukrzycowa, przetrwały ból pooperacyjny i pourazowy, neuropatia w przebiegu zakażenia wirusem HIV i neuropatia w przebiegu choroby nowotworowej;

ośrodkowy ból neuropatyczny: neuralgia po udarze mózgu, neuralgia po urazie rdzenia kręgowego, neuralgia w przebiegu SM.

Dr Malec-Milewska zapytana o to, jak liczna jest grupa pacjentów, której dotyczy ból neuropatyczny, wyjaśnia, że badania epidemiologiczne dotyczące przewlekłego bólu neuropatycznego są trudne do przeprowadzenia ze względu na złożony, subiektywny charakter bólu, różnorodność zespołów bólowych i brak jednego klinicznego standardowego narzędzia do identyfikacji komponentu neuropatycznego doznań bólowych.

Neuralgia popółpaścowa

- Ostatnie badania epidemiologiczne przeprowadzone w Europie wskazują, że ból neuropatyczny występuje u 6-8% chorych. W niektórych zespołach bólu przewlekłego, np. w chorobie nowotworowej, procent bólu neuropatycznego jest dużo wyższy i sięga 20-34% - podaje specjalistka.

Jedną z chorób, w których szczególnie trudno leczy się ból, jest neuralgia popółpaścowa (ang. postherpetic neuralgia, PHN). Jest to jednostronny ból, zlokalizowany w obrębie dermatomów objętych zakażeniem wirusowym, utrzymujący się (lub nawracający) po przechorowaniu półpaśca i po zagojeniu się zmian skórnych, utrzymujący się powyżej 3 miesięcy.

- PHN rozwija się średnio u 9-14% chorych, którzy przebyli półpasiec. Zapadalność na półpasiec jest bardzo wysoka, przewiduje się, że 20-30% populacji ludzi powyżej 65. roku życia zachoruje na półpasiec - zwraca uwagę dr Malec-Milewska.

Wyjaśnia, że ból w PHN może być stały lub napadowy i ma charakter palący, piekący, pulsujący lub ostry strzelający, jak "kłucie nożem lub rażenie prądem". Przebiega z zaostrzeniami spowodowanymi zimną deszczową pogodą i stresem. Zwykle na sila się w godzinach wieczornych oraz w nocy i ma duże natężenie.

Postępowanie terapeutyczne

Czynnikami ryzyka wystąpienia PHN są: wiek, płeć żeńska, silny ból przed pojawieniem się wysypki, lokalizacja w obrębie I gałęzi nerwu trójdzielnego, cukrzyca, choroba nowotworowa lub inne choroby osłabiające odporność w wywiadzie oraz bardzo ciężki przebieg ostrej fazy choroby. Ból po półpaścu może ustąpić samoistnie w ciągu kilku miesięcy, jednak u części chorych utrzymuje się latami i trwa do końca życia.

Jak podkreśla nasza rozmówczyni, postępowanie terapeutyczne u chorego z PHN powinno zależeć od charakterystyki bólu zgłaszanego przez pacjenta.

- Jeżeli u chorego występuje przeczulica skóry, zalecane są leki działające powierzchniowo, czyli plastry z 5% lidokainą lub 8% kapsaicyną, oraz blokady nasiękowe 1% lidokainą lub blokady układu współczulnego w obszarze występowania bólu (z leków działających powierzchniowo do samodzielnego stosowania przez chorego nadaje się 5% lidokaina) - mówi dr Malec-Milewska. W pozostałych przypadkach poleca się leki przeciwpadaczkowe (gabapentyna, pregabalina) i leki przeciwdepresyjne, zwłaszcza trójcykliczne. Leki przeciwdepresyjne są skuteczne w łagodzeniu bólu samoistnego z komponentem parzącym. Skuteczne są również opioidy, szczególnie, tramadol lub silne opioidy (oksykodon, buprenorfina, metadon, morfina, fentanyl).

- Lekami o udokumentowanej skuteczności w leczeniu PHN są: gabapentyna, pregabalina, amitryptylina, duloksetyna, wenlafaksyna, tramadol, oksykodon, buprenorfina, metadon, morfina, fentanyl, również leki działające powierzchniowo, 5% lidokaina i 8% kapsaicyna. Leczenie powinno się rozpoczynać od jednego wybranego leku, a w przypadku nieskuteczności należy podjąć leczenie kolejnym.

Malec-Milewska dodaje, że w przypadkach opornych na monoterapię możliwe jest zastosowanie farmakoterapii skojarzonej (leku przeciwpadaczkowego z lekiem przeciwdepresyjnym, 5% lidokainy z lekiem przeciwpadaczkowym i lekiem przeciwdepresyjnym oraz 5% lidokainy z lekiem przeciwpadaczkowym z lekiem przeciwdepresyjnym i opioidem).

Terapia miejscowa

Spytaliśmy o przydatność i korzyści wyniesione z terapii miejscowej, zwłaszcza u osób w wieku podeszłym. Dr Malec-Milewska wyjaśnia, że 5% lidokaina stosowana powierzchniowo jest rekomendowana jako lek pierwszego wyboru w zlokalizowanym, obwodowym bólu neuropatycznym, sama lub w skojarzeniu z innym lekiem pierwszego rzutu - zwłaszcza dotyczy to neuralgii popółpaścowej.

- Stosowanie leków powierzchniowych takich jak plastry z 5% lidokainą może być preferowane w stosunku do leków działających ogólnoustrojowo, ponieważ ich przeznaczeniem jest miejscowe leczenie bólu, przy minimalnym działaniu układowym. Objawy niepożądane, takie jak senność czy zawroty głowy, które często towarzyszą leczeniu systemowemu, mogą być problemem, zwłaszcza dla osób w podeszłym wieku, u których zwiększają ryzyko upadków - mówi dr Malec-Milewska.

Tłumaczy, że plastry 5% lidokainy przykleja się na skórę w miejscu odczuwania bólu raz na dobę i pozostawia je na 12 godz. (przerwa w klejeniu plastra powinna wynosić 12 godz.). Jednorazowo można przykleić maksymalnie 3 plastry. Stosowanie 5% lidokainy w porównaniu z lekami doustnymi wiąże się z dużo mniejszą ilością oraz mniej znaczącymi klinicznie działaniami niepożądanymi. Najczęstszym działaniem niepożądanym 5% lidokainy w plastrach jest miejscowe podrażnienie skóry.

- Dwunastogodzinna przerwa w klejeniu plastrów minimalizuje ryzyko odparzeń skóry. Poza skutecznością 5% lidokainy w leczeniu PHN i neuropatii cukrzycowej pozytywny efekt obserwowano również w przetrwałym bólu pooperacyjnym (np. po operacji przepukliny pachwinowej). Plastry z 5% lidokainą chory może stosować sam - zaznacza dr Malec-Milewska. - W leczeniu miejscowym w PHN stosowane są również plastry z 8% kapsaicyną, ale plastry te musi aplikować lekarz w warunkach szpitalnych.

- Po tygodniu od aplikacji plastra, zawierającego kapsaicynę o wysokim 8% stężeniu w obrębie skóry dochodzi do zaniku skórnych nerwów obwodowych. Indukowane kapsaicyną zmiany w skórze i nerwach obwodowych są odwracalne. Powrót normalnej funkcji nerwów i regeneracja włókien nerwowych następuje po 12 tygodniach, a przez ten czas może się utrzymywać ustąpienie dolegliwości bólowych - mówi.

W opinii dr Malec-Milewskiej, od terapii miejscowej, szczególnie 5% lidokainą, warto rozpocząć leczenie neuralgii popółpaścowej, zwłaszcza że u wielu chorych zastosowana wcześnie może okazać się skuteczna, a obarczona jest ona najmniejszą ilością działań niepożądanych.

- Jeżeli jednak terapia przezskórna nie zapewni wystarczającej ulgi w dolegliwościach bólowych, należy ją połączyć z lekami stosowanymi systemowo według zasad terapii bólu neuropatycznego. Zastosowanie leków miejscowo nie koliduje z lekami stosowanymi systemowo, ale wspiera terapię i poprawia jej skuteczność - tłumaczy specjalistka.

Referencyjne dokumenty

Dr hab. Maciej Niewada, farmakolog kliniczny i neurolog z Katedry Farmakologii Doświadczalnej i Klinicznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, wyjaśnia, że w Europie obowiązują dwa referencyjne dokumenty zawierające wytyczne leczenia bólu neuropatycznego: dokument EFNS (Europejskiej Federacji Towarzystw Neurologicznych) z 2010 r. oraz dokument NICE (National Institute for Health and Care Excellence) z 2013 r.

- Nowszy z nich - dokument NICE - ból neuropatyczny kwalifikuje jako ból neuropatyczny w przebiegu różnych chorób oraz osobno traktuje neuralgię nerwu trójdzielnego. Zawarte w nim wytyczne wskazują na cztery leki I rzutu: amitryptylinę, duloksetynę, pregabalinę i gabapentynę. Jeśli jeden z nich nie działa, należy wypróbować kolejny z tej grupy. W razie braku powodzenia terapii, lekarze mogą sięgnąć do szerokiej grupy leków II rzutu - tłumaczy nasz rozmówca.

W Polsce refundowane są tylko niektóre z tych leków. Dodatkowo istnieją rozbieżności między wskazaniami rejestracyjnymi a wskazaniami refundacyjnymi, zaś niektóre leki są refundowane off label. Jako przykład Maciej Niewada podaje m.in. amitryptylinę, która nie ma zarejestrowanego wskazania jako lek w leczeniu bólu neuropatycznego - mimo to jest refundowana off label w leczeniu bólu neuropatycznego (neuralgie i ból neuropatyczny).

Ograniczone możliwości

- Z kolei gabapentyna to lek, który ma zarejestrowane stosowanie w leczeniu obwodowego bólu neuropatycznego i bólu po przebytym półpaścu u dorosłych. Natomiast jej wskazanie refundacyjne to leczenie wspomagające w bólu neuropatycznym u chorych na nowotwory. Nie jest refundowana w tym wskazaniu, w jakim została zarejestrowana, czyli m.in. w neuropatii cukrzycowej, co utrudnia jej wykorzystanie - mówi farmakolog kliniczny.

Analogicznie wygląda sytuacja pregabaliny - zarejestrowanej w leczeniu bólu neuropatycznego, a refundowanej tylko u pacjentów z bólem neuropatycznym spowodowanym chorobą nowotworową. Inny lek - duloksetyna stosowana w bólu neuropatycznym - w ogóle nie jest refundowana.

- Oznacza to, że w obszarze czterech podstawowych leków mamy dość ograniczone możliwości leczenia terapeutycznego. Wiele leków zalecanych przez EFNS nie jest refundowanych w Polsce, np. paracetamol z tramadolem, lidokaina w plastrach czy kapsaicyna. Polityka refundacji w tym zakresie wymaga optymalizacji w zakresie wskazań refundacyjnych, jak i rozszerzenia dostępu poprzez objęcie refundacją nowych molekuł - podsumowuje dr Maciej Niewada.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum