Marzena Sygut, Wojciech Kuta | 01-12-2011 14:36

Będzie wielkie liczenie?

Resort zdrowia przewiduje zachętę dla tych, którzy podniosą jakość świadczeń - dodatkowe 3% wartości kontraktu z NFZ

Dwa z sześciu projektów ustaw przygotowanych przez resort zdrowia - nad którymi ma pracować Sejm nowej kadencji - były przedmiotem sesji "Zarządzanie jednostkami ochrony zdrowia" podczas VII Forum Rynku Zdrowia.

Chodzi o zmianę ustawy o świadczeniach, w zakresie dotyczącym m.in. rachunku kosztów i powołania Agencji Taryfikacji, a także o ustawę o jakości w ochronie zdrowia.

Pierwsza z planowanych regulacji dotyczy m.in.: r standardu rachunku kosztów, r taryfy świadczeń, r utworzenia Agencji Taryfikacji Świadczeń Opieki Zdrowotnej, r wyboru grupy świadczeniodawców spełniających określone kryteria (rzetelność i spójność przekazywanych danych) i umów z ww. świadczeniodawcami, r gromadzenia i obróbki przez Agencję danych kosztowych pozyskanych od 100-150 świadczeniodawców - na podstawie umów zawartych z Agencją Taryfikacji.

Bez przeszacowania lub niedoszacowania

Zamiarem Ministerstwa Zdrowia jest, aby projektowana ustawa wprowadziła obiektywne oraz przejrzyste mechanizmy wyceny określonych w taryfie świadczeń, co przyczyni się do urealnienia wycen. Czas pokaże, czy przewidywane rozwiązania położą kres, tak często krytykowanego w środowisku medycznym, przeszacowania, a szczególnie - niedoszacowania procedur.

Wiceminister zdrowia Cezary Rzemek przyznał podczas dyskusji panelowej, że na tę ustawę długo przyszło nam czekać: - Pojawiła się cztery miesiące temu po konsultacjach wewnętrznych, potem trafiła do uzgodnień zewnętrznych i została ogłoszona. Cały czas miała na uwadze wprowadzenie rachunku kosztów oraz ujednolicenie liczenia tych rachunków w poszczególnych zakładach opieki zdrowotnej - przypomniał Cezary Rzemek.

Podkreślał, że aby zebrać koszty i wycenić wszystkie usługi, trzeba mieć wiedzę. Niestety, obecnie przesyłane rachunki kosztów, jakie sporządzają szpitale, są dosyć ogólne, a biegli różnie podchodzą do różnych wycen kosztów.

- Dlatego dane, które spływają do CSIOZ i MZ, nie są dosyć spójne. Duże rozbieżności pojawiają się nie tylko pomiędzy regionami, ale i szpitalami - mówił wiceminister.

Zadaniem Agencji Taryfikacji będzie m.in. edukowanie podmiotów w zakresie rachunków kosztu (np. jak przypisywać koszty do poszczególnych świadczeń i w jaki sposób przekazywać je potem do Agencji).

Wybór podmiotów, które będą brały udział w tym "raportowaniu", nastąpi dopiero po ich zweryfikowaniu przez Agencję. - Będą to nie tylko szpitale publiczne. Na początku muszą to być placówki mające kontrakt z NFZ - tłumaczył Cezary Rzemek. - Agencja określi i opublikuje wyceny, które płatnik będzie zobowiązany wdrożyć w kolejnych kontraktowaniach.

- Jeżeli chodzi o wartość punktu, to liczymy, że płatnik zbierze te dane od dużej liczby świadczeniodawców i wspólnie ze specjalistami je przeanalizuje. Wszyscy dowiedzą się tylko o wartości punktu, a nie o wartości całego świadczenia. Chodzi o to, aby uczciwie przystąpić do rozmów i żeby ta cena była negocjowana.

Opinie menedżerów

Piotr Pobrotyn, dyrektor Akademickiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu, stwierdził, że jest orędownikiem racjonalnego rachunku kosztów.

- Już składamy akces, że nasz szpital chciałby brać udział w tym przedsięwzięciu.

Nasz szpital od czterech lat osiąga dodatni wynik finansowy. Ciągle zadaję sobie pytanie - czy ja optymalizuję koszty i leczę racjonalnie, a może oszczędzam na pacjencie i nie daję mu tego, co mógłbym, może jestem rozrzutny, bo mój wynik finansowy mógłby być lepszy. Dlatego uważam, że rozporządzenia koszykowe powinny znacznie wyprzedzać to, co my robimy, obliczając rachunki kosztów - powiedział dyrektor Pobrotyn.

Dodał, że zebrane przez Agencję rachunki kosztów nie będą miarodajne, gdyż dla wielu specjalności standard postępowania medycznego - a co za tym idzie - standard kosztowy, nie jest taki sam.

- Polskie towarzystwa naukowe powinny opracować standardy postępowania medycznego, a minister zdrowia usankcjonować je w postaci rozporządzeń, abyśmy w oparciu o te regulacje weryfikowali nasze koszty - mówił Piotr Pobrotyn. - W naszym szpitalu mamy dość rozbudowany rachunek kosztów, podobnie jak controlling.

Dyrektor wrocławskiego ASK przypomniał, że w 2007 roku przez 2 miesiące ta lecznica była praktycznie pozbawiona środków i stała na skraju likwidacji. Od 2007 r. szpital osiąga wyłącznie dodatnie wyniki finansowe.

- Jest oczywiste, że taka regulacja jest bardzo potrzebna, aby ten system liczenia kosztów ujednolicić, zbadać i porównać, bo te różnice między nami są dosyć znaczne - dotyczą metodologii, sposobu liczenia - podkreślała Agnieszka Pachciarz, prezes zarządu Pleszewskiego Centrum Medycznego Sp. z o.o.

- Bez analizy i bez rachunkowości zarządczej nie wyobrażam sobie kierowania szpitalem - dodała prezes. - Sami wypracowaliśmy metody liczenia kosztów i sądzę, że mamy je dość dobrze policzone w zakresie oddziałów i procedur. Po każdym kwartale analizujemy dokładnie, ile nas kosztował punkt, a ile płaci NFZ.

Wiemy, gdzie mamy niedoszacowane procedury, do których dopłacamy, a na czym zarabiamy.

Wskazane ujednolicenie

Zdaniem prezes Pachciarz, ujednolicenie rachunku kosztów jest wskazane, gdyż wyceny w ramach JGP nie były oparte na rzetelnej analizie. - Poruszaliśmy się więc w warunkach pewnej fikcji finansowej. Interesuje mnie jednak przydatność i cel liczenia tych kosztów.

Jak będzie to wykorzystane? Mam pewne obawy, czy powinniśmy aż tak dalece pokazywać swoje koszty, bo nie wiem, czy nie będzie tak, że dojdzie np. do obniżenia wycen już doszacowanych - wyraziła wątpliwość prezes Pleszewskiego Centrum Medycznego.

- Pan minister powiedział o tworzeniu podstaw do negocjacji. Jednak - jak wszyscy wiemy - słowo negocjacje użyte w ustawie o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym ma zupełnie inne znaczenie niż w Kodeksie cywilnym, bo z płatnikiem to jednak nie są negocjacje... Sama idea zawarta w projekcie ustawy jest jak najbardziej słuszna, oby tylko coś z tego dobrego wynikało - m.in. jasno określony koszyk. Teraz jest w nim wszystko - stwierdziła Agnieszka Pachciarz.

Przypomniała, iż zbliża się moment wejścia w życie tzw. rozporządzenia transgranicznego: - Jest już precedensowe orzeczenie z 2010 roku, dotyczące bułgarskiego przypadku, gdzie europejski trybunał uznał, że jeżeli pacjent nie może się spodziewać określonych procedur w swoim kraju, to ma prawo - bez konsultacji ze swoim płatnikiem - szukać tej procedury na terenie innego państwa.

- Stąd wniosek, że legislacja europejska domaga się koszyka z konkretnie wymienionymi świadczeniami finansowanymi ze środków publicznych - zaznaczyła prezes.

Cezary Rzemek wyjaśniał, że należy wypracować odpowiedni schemat całej procedury leczenia i dopiero wtedy ją wycenić. - To będzie trwało, ale mam nadzieję, że dyrektorzy szpitali będą zadowoleni z wyników. Rzetelny rachunek kosztów pozwoli na prawdziwe negocjacje z NFZ. Nie w obecnej formie, ale na podstawie rzeczywistych danych, jakie spływają od świadczeniodawców. Wtedy nie będzie mowy o części niedoszacowanej i przeszacowanej. Czy wyceny tych znacznie obecnie przeszacowanych procedur się zmniejszą? Na pewno tak, ale też w górę pójdą te niedoszacowane. To sprawi, że większość szpitali będzie się bilansować.

Szefowie szpitali chcieli także wiedzieć, czy w tworzeniu wycen będą brane pod uwagę koszty utrzymywania przez lecznice gotowości do udzielania świadczeń.

Wiceminister zdrowia zapowiedział, że Agencja Taryfikacji będzie określać, co to jest gotowość, którą wymusza de facto płatnik, a czym jest niewykorzystanie czasu pracy.

Przygotowanie informatyczne

O rachunku kosztów w trakcie tego panelu mówili także przedstawiciele firm informatycznych. Jan Butkiewicz, zastępca dyrektora pionu ds. sprzedaży w pionie opieki zdrowotnej Asseco Poland SA, przedstawił założenia medycznej karty pacjenta na przykładzie Szpitala Powiatowego w Lęborku. Dzięki wdrożeniu tego rozwiązania każdy lekarz może przeanalizować koszty leczenia swojego pacjenta.

Odpowiednie zestawienia sporządzane w systemie informatycznym dają nie tylko możliwość uzyskania informacji, czy w danej grupie pacjentów powstają straty lub zyski. System pozwala też - w określonym przepisami terminie - wystąpić do NFZ o ewentualne indywidualne rozliczenie leczenia.

Z kolei Krzysztof Groyecki, dyrektor pionu opieki zdrowotnej w Asseco Poland, zaznaczył, że już ok. 20 lat temu weszła w życie ustawa o liczeniu kosztów w opiece zdrowotnej: - Byliśmy wtedy w zupełnie innym systemie - budżetowym, a jednostką założycielską był dla szpitala wojewoda, który zajmował się rozliczaniem szpitali.

Już wtedy ta ustawa spowodowała, że ci, którzy mieli pewną determinację do jej rzeczywistego wdrażania, mogli uzyskać na skalę całego województwa ujednoliconą informację kosztową - powiedział dyrektor Groyecki.

I przypomniał porozumienie czterech województw: śląskiego, częstochowskiego, bielskiego oraz małopolskiego, gdzie dyrektorzy wydziałów zdrowia wyposażyli wszystkie jednostki w jednolity system finansowo-księgowo-kosztowy.

-To był bardzo dobry okres w liczeniu kosztów. Potem nastąpiła długa przerwa, ciemna noc informatyczna...

Teraz zorientowaliśmy się, że to, co rozpoczęto, ale nie kontynuowano, teraz trzeba odnowić. Dobrze więc, że będą wprowadzane ustawowe zapisy o rachunku kosztów - mówił Krzysztof Groyecki.

Nauczmy się liczyć czas

Uczestników panelu pytaliśmy także, czy dane, które przekazują świadczeniodawcy za pomocą systemów informatycznych, gwarantują ich porównywalność.

- Jeden z problemów polega na tym, że różne szpitale mają inaczej ułożone procesy biznesowe i zaplanowane technologie.

Jeżeli takie zróżnicowane dane spłyną do resortu, to będą tylko chmurą informacji ogólnej, za sprawą której możemy jedynie poznać średnią cenę danej procedury w kraju - tłumaczy Zygmunt Kamiński, prezes zarządu Kamsoft SA.

- Powstaje jednak pytanie - jakie jest rozbicie między tą średnią ceną minimalną a maksymalną. I to zależy od rozrzutu zgromadzonych danych. Jeśli to jest 5%, to powiemy, że dana procedura jest wyceniona w miarę jednakowo, ale jeżeli to będzie ok. 25%, wówczas taka informacja nie jest przydatna w zarządzaniu.

Prezes Kamiński zachęcał też do tzw. strumieniowego liczenia kosztów. - Każda technologia medyczna ma swoje składniki, a te składniki są policzone jako strumienie kosztów w czasie - dokładnie w złotych na sekundę. Przyjmijmy, że operacja wyrostka trwa pół godziny i kosztuje konkretne pieniądze. Ale w innym szpitalu będzie trwała np. trzy razy dłużej i to będzie suma takich trzech okresów - wyjaśniał prezes Kamsoftu.

Przyznał, że wdrożenie takiego systemu jest bardzo trudne, bo placówki medyczne nie chcą eksperymentować. - Żeby pokazać dyrektorom nasze rozwiązania, stworzyliśmy własne przychodnie i tam eksperymentujemy - dodał Zygmunt Kamiński.

Cezary Rzemek zapewniał, że m.in. od strony informatycznej Agencja Taryfikacji będzie dobrze przygotowana do pełnienia swojej roli.

Jakość - francuski przykład

Dyskusja dotyczyła także projektu ustawy o jakości w ochronie zdrowia, który określa m.in.: r zasady funkcjonowania systemu monitorowania i oceny jakości świadczeń, r zasady funkcjonowania, organizację i zadania Agencji ds. Jakości w Ochronie Zdrowia i Rady Akredytacyjnej przy prezesie Agencji, r wewnętrzny system zarządzania jakością, r system akredytacji w ochronie zdrowia, r zasady przeprowadzania przez Agencję zewnętrznej oceny świadczeniodawców przez Agencję.

W obszernym uzasadnieniu projektu tej ustawy (w ramach konsultacji zostanie umieszczony na stronie Ministerstwa Zdrowia) powołano się m.in. na przykład Francji, gdzie wprowadzono obowiązek uzyskania akredytacji - jako warunek dopuszczający do kontraktowania w ramach systemu publicznego.

"W Polsce nie prowadzi się jednolitej i uporządkowanej polityki mierzenia i promowania jakości w ochronie zdrowia" - czytamy w uzasadnieniu.

To musi kosztować

- Dobrze, że powstał projekt tej ustawy.

Jednak wydaje się, że pewne akredytacje powinny być elitarne, bo gdyby były powszechne, mogłyby doprowadzić do obniżenia standardów - mówiła prezes Agnieszka Pachciarz. I dodała: - Mam nadzieję, że tym, którzy jakość podnoszą, będzie się lepiej płacić. Ponieważ jakość kosztuje, i to dużo.

- W projekcie ustawy jest zapis, że jeżeli ktoś osiągnie poziom akredytacji wymagany przez Agencję ds. Jakości, będzie otrzymywał dodatkowe 3% wartości kontraktu z NFZ - zaznaczył Cezary Rzemek. - Chodzi o to, żeby stać nas było na inwestowanie w jakość. To będzie się wiązało także z bezpieczeństwem pacjentów, ale i lekarzy.

Czy możemy mówić o specyfice wdrażania zarządzania jakością w ochronie zdrowia? Zdaniem uczestników panelu - tak.

- Jestem audytorem i wdrażałem systemy jakości w różnego rodzaju firmach, dlatego mam pewną skalę porównawczą. Najtrudniej ten proces przebiegał w jednym z instytutów badawczych.

Naukowcy, podobnie jak lekarze, są oczywiście świetnie wykształceni, ale i autonomiczni. Dlatego wszelkie procedury, zanim zostały wdrożone, musiały być wnikliwie przeanalizowane, skonsultowane i oceniane. Dlatego tam wdrażanie tego systemu trwało długo - mówił Andrzej Żukowski, dyrektor Centrum Kształcenia Ustawicznego w TÜV NORD Polska Sp. z o.o. - To jest pewien mankament, ale z drugiej strony także plus, bo z czasem jakość wdrożonego systemu rośnie.

Dyrektor Żukowski także odniósł się do kwestii kosztów: - Dyrekcje placówek często wybierają wykonawcę zewnętrznego wyłącznie w oparciu o cenę. Jeśli firma consultingowa proponuje wdrożenie systemu, razem ze szkoleniem pracowników w dużym szpitalu (450 pracowników), za 16 tys. zł, to jakość tego systemu będzie kiepska.

Andrzej Żukowski podkreślał, że wdrożenie systemu zarządzania według normy ISO wymaga wysiłku: - Wszystko zależy od kierownictwa placówki. Jeśli dyrekcja decyduje się na wdrożenie tylko w celu posiadania certyfikatu, jako elementu przetargowego w rozmowach z NFZ, to mamy wyłącznie system papierów, dokumentów, a nie system zarządzania jakością.

Znacznie więcej niż dyplom

Co zatem robić, by nie skończyło się na powieszeniu dyplomu? Jak utrzymać to, co zostało osiągnięte w procesie uzyskiwania certyfikacji?

Dr Krzysztof Bederski, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Krakowskiego Szpitala Specjalistycznego im. Jana Pawła II, przyznał, że zakończenie procesu rozwijania jakości w szpitalu na zawieszeniu certyfikatu jest nieporozumieniem.

- Z teorii zarządzania jakością wynika jasno, że to ma być proces ciągły. W tak dużym szpitalu jak nasz, zatrudniającym 1500 pracowników, to jest niewątpliwie trudny proces. Nie we wszystkich obszarach zarządzanie jakością działa w takim samym zakresie. System ISO jest u nas wdrażany od 8 lat, natomiast akredytacja CMJ od dwóch lat. Tak więc kilka tych audytów już przeszliśmy - mówił dr Bederski.

I zaznaczył: - Po pierwsze jest to duże ułatwienie, ponieważ procedury potrzebne do zarządzania tak dużą jednostką są tworzone w systemie poziomym, nie są narzucane z góry. Jeżeli powstają jakiekolwiek problemy, zawsze można powiedzieć: "Sami państwo te procedury tworzyliście, a skoro poprawiają jakość pracy, to ich przestrzegajcie".

To już inne czasy

- Pamiętam wdrażanie ISO. Przekonanie do tego systemu, zwłaszcza kadry ordynatorskiej, było niezwykle trudne. Często profesorowie stali z boku, delegując do tej pracy innych pracowników. W tej chwili takich zachowań już nie ma - stwierdził dr Krzysztof Bederski.

Natomiast dyrektor Piotr Pobrotyn podkreślił, że w ciągu ostatnich lat dokonał się spektakularny postęp w jakości zarządzania placówkami ochrony zdrowia, niewidoczny w innych branżach: - Bardzo szybko - od prostego administrowania w roku 1998 - przeszliśmy do modelu zarządzania przez menedżerów. Dziś mamy kreowanie pozycji lidera i w ten sposób realizujemy swoje decyzje zarządcze.