Według Andrzeja Mądrali, wiceprezydenta Pracodawców RP, pierwsze sygnały o możliwym aneksowaniu napłynęły podczas Europejskiego Kongresu Gospodarczego w Katowicach (w maju br.).

- Aneksowanie na rok 2014 i 2015 jest może wyjściem dla rządzących, ale dla nas - właścicieli szpitali - nie jest żadnym rozwiązaniem.

Nie mówię tylko w imieniu szpitali prywatnych czy nowych placówek powstałych w tym ostatnim okresie, ale także w imieniu szefów publicznych placówek, którzy analizując potrzeby danego regionu, stworzyli u siebie nowe oddziały, licząc na to, że będzie można pozyskać kontraktowanie - argumentuje Andrzej Mądrala.

Rozmowy trwają

Jak informuje Gazeta Wyborcza, zamiast ogłaszania konkursów, tej jesieni oddziały NFZ podpiszą aneksy.

Wiceminister Sławomir Neumann tłumaczy w gazecie, że "nie warto robić konkursów przed wprowadzeniem dużych zmian systemowych, a my przygotowujemy reformę NFZ".

Chodzi o likwidację centrali NFZ i stworzenie 16 samodzielnych oddziałów wojewódzkich. A ponieważ nie ma jeszcze projektów ustaw, konkursów na leczenie może nie być także w przyszłym roku.

- Ostro przeciw temu protestujemy, przy każdej okazji pytając ministerstwo, co z nowo zbudowanymi jednostkami czy oddziałami. Ale nie mamy odpowiedzi. Na przykład w Warszawie powstał niedawno duży prywatny Szpital św. Elżbiety, gdzie zainwestowano ponad 100 mln zł - nie wiem, jak koledzy przeżyją - mówi Andrzej Mądrala i proponuje rozwiązanie: elastyczne aneksowanie kontraktów, ale jedynie do 6 miesięcy.

Generalnie jednak Pracodawcy RP nie popierają takiej zmiany, gdyż "nie należy dostosowywać prawa do złej praktyki. [...] Burzy ona przede wszystkim planowy harmonogram funkcjonowania systemu z przewidywalnym, cyklicznym kontraktowaniem i możliwością wejścia na ry nek nowych podmiotów lub możliwością zakontraktowania dodatkowych oddziałów podmiotu już funkcjonującego w publicznym systemie" - czytamy w stanowisku organizacji, przedstawionym już w sierpniu.

Ryzyko biznesowe

Zupełnie inaczej widzi to Piotr Nowicki, dyrektor Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego nr 1 we Wrocławiu: - Nie zgadzam się z hasłem, że stała się tragedia, bo nie będzie konkursów do 2015 roku. Ktoś zainwestował, ale prawo się zmieniło - takie jest ryzyko biznesowe, każdy z nas je ponosi. Trudno - ocenia dyrektor Nowicki. Jego zdaniem, nie jest prawdą, że nie będzie wtedy np. oddziałów, które są potrzebne pacjentom.

- Nie jest powiedziane, że NFZ w przypadku białych plam nie może ogłaszać konkursów. Jeżeli jakiś oddział w pewnym miejscu jest faktycznie koniecznie potrzebny, to taki konkurs do 2015 roku na pewno zostanie przeprowadzony. Nie opowiadajmy, że rynek będzie całkowicie zablokowany - przekonuje.

Powstaje natomiast pytanie, czy potrzebujemy w niektórych zakresach usług i w niektórych regionach czy województwach kolejnych świadczeniodawców. - Ledwo wystarczy pieniędzy publicznych dla tych placówek, które funkcjonują, czy zatem potrzebujemy następnych jednostek medycznych? Nad tym się można zastanowić - stwierdza Piotr Nowicki.

Zastrzega przy tym, że nie jest przeciwnikiem konkurencji, bo ktoś musi wypaść, żeby ktoś mógł wejść na rynek: - Nie powinniśmy poza tym uznawać, że rynek prywatny jest wrogiem publicznego. Jeśli w danym zakresie prywatny szpital chciałby zastąpić publiczny, niech po prostu wygra lepszy - konkluduje dyrektor SPSK nr 1 we Wrocławiu.

Zmiana reguł gry

Czy rzeczywiście zatem można z dobrodziejstwem inwentarza przyjmować wprowadzaną rzeczywistość prawną oraz możliwości płatnika i nie obrażać się na fakty? - To kontrowersyjna kwestia. Oczywiście dyrektorzy szpitali chcieliby, żeby nikt więcej nie wchodził na rynek, bo po prostu tego miejsca już brakuje, a pieniędzy jest tyle, ile jest - komentuje Andrzej Mądrala.

Natomiast Andrzej Sokołowski, prezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP), protestuje przeciwko takiej lekkości przyjmowania zmian reguł w trakcie gry. I wskazuje, że na tym właśnie polega różnica między prywatnym właścicielem, który ryzykuje własnymi, zainwestowanymi pieniędzmi, a czasem całym majątkiem, a najemnym menedżerem w placówce publicznej.

- Jeżeli dziś prezes spółki z przekształconego szpitala publicznego świadomie podpisuje kontrakt z NFZ przynoszący straty, bo wie, że połowa procedur została źle wyceniona przez płatnika, to póki nie ma inwestora prywatnego, takie działanie mu uchodzi. W zasadzie jest to przestępstwo, ale bezkarne - zaznacza prezes OSSN.

Polemizuje z tym Przemysław Sielicki, dyrektor medyczny Mazowieckiego Szpitala Bródnowskiego w Warszawie Sp. z o.o.: - Oczywiście jako menedżer nie chciałbym pewnych nierentownych świadczeń kontraktować, ale z punktu widzenia prowadzenia szpitala działającego w sektorze publicznym, którego właścicielem jest podmiot publiczny, nie mogę tego zrobić.

Dlatego jego zdaniem należy dywersyfikować produkt i tak zarządzać kontraktem w szpitalu, żeby utrzymać nierentowne oddziały poprzez rentowne.

Pomoc publiczna pod lupą

W przypadku punktów spornych między sektorem publicznym a prywatnym pojawia się także kwestia możliwej nieuprawnionej pomocy publicznej. Rodzaje takiego wsparcia w naszym kraju to m.in. zwolnienia z podatku dochodowego SPZOZ-ów, dotacje na inwestycje i remonty szpitali, pożyczki i gwarancje udzielane podmiotom leczniczym, koszty przekształceń i restrukturyzacji SPZOZ- -ów oraz dotacje PFRON.

W pewnych przypadkach środki publiczne przyznane bez zgody Unii Europejskiej muszą być zwrócone wraz z odsetkami, gdyż zakłócają konkurencję na rynku. W kraju najpierw ocenia te kwestie Urząd Ochrony Konkurencji i Konsumentów, zanim trafią do Komisji Europejskiej.

- Wysłaliśmy do UOKiK przykłady wykorzystywania pomocy na rynku publicznym i zobaczymy, jaki będzie efekt naszego wniosku. Zebraliśmy tylko ważniejsze miejsca. Może trzeba będzie to przekreślić i zacząć od nowa. Będą koszty społeczne i finansowe, ale od pewnego dnia normalność musi zapanować i rynek trzeba uporządkować - mówi twardo prezes Andrzej Sokołowski.

Chodzi także o pomoc unijną, którą w pewnych przypadkach należałoby zwrócić - a mówimy tutaj o nawet setkach milionów złotych w skali całego kraju. - Pozostaje bowiem problem kwestii komercyjnego wykorzystania sprzętu czy nawet budynków, które zostały sfinansowane ze środków unijnych. Mamy tutaj zasadę trwałości projektu, która jest dość restrykcyjnie interpretowana - przypomina mec. Monika Duszyńska z kancelarii prawnej CMS Cameron McKenna.

Jak wyjaśnia, jeżeli np. szpital publiczny ubiegał się o sfinansowanie ze środków unijnych sprzętu do diagnostyki lub sfinansował budowę infrastruktury za środki unijne, to zmiana właściciela tego podmiotu, który rozpoczął finansowanie, również jest uważana za naruszenie zasady trwałości projektów.

W związku z tym, jak podsumowuje Andrzej Sokołowski, nie będzie tak łatwo z wykorzystaniem na wolnym rynku pieniędzy unijnych lub naszych publicznych. Europa na to nie pozwoli.

To odstrasza inwestorów

Wracając do podstawowego problemu menedżerów z kontraktowaniem, a właściwie aneksowaniem świadczeń przez NFZ, warto zapytać także, jak obecne zawirowania mogą wpłynąć na ewentualne decyzje inwestorów o zaangażowaniu w przyszłości kapitału w sektor medyczny - w tym w szpitalnictwo.

- W ciągu ostatniego półrocza były w Polsce trzy delegacje z pierwszej dziesiątki największych funduszy inwestycyjnych świata, czyli jest zainteresowanie naszym rynkiem.

Ale przyjeżdżają, zbierają informacje i odjeżdżają - opisuje Andrzej Sokołowski.

Rozmowy obecnie toczą się znacznie dłużej - nie tak jak przed kryzysem. Ale decydujące jest to, że, jak przekonuje prezes OSSP, bałagan i sposób interpretowania prawa w Polsce odstraszają inwestorów.

Zainteresowanie i potencjał jest, o czym świadczy chociażby wejście funduszu Bupa w grupę medyczną Lux Med, ale... - Ten potencjał jest już od 20 lat, możemy się więc cieszyć, że ciągle mamy jeszcze coś do sprzedania.

Poza tym ten kapitał zagraniczny zainwestował w dużą sieć abonamentową, która od początku jest niezależna od systemu, przynosi zyski - podkreśla Andrzej Sokołowski.

- Nie ukrywam, że inwestor jest również współwłaścicielem jednostki, którą prowadzę. Wysłał jasny sygnał wszystkim innym inwestorom: zaczekajcie, bo takiego bałaganu jeszcze nie było. Nie wiadomo, co będzie jutro, pojutrze. W rezultacie żaden rozsądny inwestor, gdy trudna do określenia jest przyszłość danego szpitala, nie zdecyduje się na finansowanie.

Sytuacja musi się unormować - podkreśla Andrzej Mądrala.

O aneksowaniu kontraktów z NFZ powiedzieli

Andrzej Troszyński, rzecznik prasowy Centrali NFZ Muszą być pieniądze i zapotrzebowanie

Plan finansowy na 2014 rok przewiduje podobne nakłady finansowe na szpitale, jak w roku bieżącym. Trudno więc spodziewać się nowych kontraktów dla nowych placówek. Już pomijam to, że - tak jak było niedawno w przypadku specjalistyki na Pomorzu - zakontraktowanie nowych placówek spotkało się z niezadowoleniem pacjentów leczących się w dotychczas zakontraktowanych placówkach.

Promesa (dotycząca gwarancji zawarcia umowy na określone świadczenia - przyp. red.) jeśli w ogóle, mogłaby dotyczyć tylko tych świadczeń, na które będzie zapotrzebowanie w danym regionie.

Wziąwszy pod uwagę interes pacjenta, nie jest pożądane rozdrabnianie środków finansowych na coraz to nowe placówki, najczęściej zajmujące się tylko pewnymi fragmentami świadczeń danej dziedziny medycznej.

To tyle z punktu widzenia rzecznika prasowego centrali NFZ. Wiem natomiast, że w Ministerstwie Zdrowia pracuje się nad włączeniem w "promesy inwestycyjne" wojewody czy marszałka województwa. Promesa Funduszu kłóciłaby się bowiem do pewnego stopnia z zasadą konkurencyjności.

Z obowiązującego planu finansowego wynika, że pieniędzy na przyszły rok będzie tyle samo. Wiadomo, że zawsze jest problem, jeśli ktoś zbuduje szpital, a konkursy będą dopiero za dwa lata.

Generalnie - kwestia nowelizacji ustawy, która umożliwiałaby aneksowanie umów do 2015 roku jest jeszcze otwarta. Jakieś konkursy w ogóle będą - np. na nocną i świąteczną opiekę lekarską. To jednak nie należy do nas, ale do ministerstwa.

Małgorzata Majer, dyrektor Wojewódzkiego Specjalistycznego Szpitala im. dr. Wł. Biegańskiego w Łodzi Plusy i minusy

Jeżeli szpital ma dobry kontrakt, a rośnie konkurencja, to aneksowanie jest korzystne, bo mamy czas, żeby się przygotować. Natomiast jeżeli w międzyczasie inwestowano, licząc na nowe konkursy i kontrakty, aneksowanie stwarza duży problem, bo kolejny rok czy dwa lata trzeba czekać i utrzymywać inwestycję ze środków własnych, których nie ma.

Z jednej strony aneksowanie daje więc na chwilę pewne poczucie stabilności, natomiast z drugiej strony inwestycje poczynione z myślą o nowym kontraktowaniu i uzyskaniu kontraktów mogą okazać się chybione.

O nowych placówkach już nie wspomnę - to jest na pewno olbrzymi problem dla inwestorów.

Ale w szpitalu już funkcjonującym, też przecież mamy sytuacje, w których podjęty został duży wysiłek zarówno organizacyjny, jak finansowy, aby rozszerzyć panel prowadzonej działalności z myślą o kolejnym kontraktowaniu. I raptem informacja o aneksowaniu powoduje, że inwestycja zostaje uznana za "nietrafioną", a dyrektor musi radzić sobie z problemem zwiększonych kosztów niepokrytych przez zaplanowany przychód.

Generalnie - ocena aneksowania obowiązujących umów jest kwestią indywidualną: nie tylko dyrektora, ale i organu założycielskiego. Na tę ocenę ma wpływ przyjęta dla jednostki lub terenu strategia rozwoju oraz wielkość zrealizowanych lub stopień zaangażowania realizowanych inwestycji.

W moim odczuciu, największym problemem jest niepewność co do obowiązywania ustalonych zasad.

Dla placówek medycznych określane są wymagania, terminy dostosowania, warunki i terminy kontraktowania itp., itd., a następnie zaczyna się "mówić" o ewentualnej nowelizacji obowiązujących aktów prawnych, przesunięciach terminów dostosowania, zmianach warunków kontraktowania, przedłużeniu czasu trwania umów z NFZ... Wszystko to utrudnia możliwość sensownego podejmowania strategicznych dla jednostki decyzji.

Ewa Książek-Bator, dyrektor Uniwersyteckiego Centrum Klinicznego w Gdańsku Źle przygotowane konkursy to nieszczęście

Mieliśmy niedawno konkursy, ponieważ cztery umowy skończyły nam się w połowie roku (m.in. na AOS, ambulatoryjne wysokospecjalistyczne badania diagnostyczne, rehabilitację).

Nowe umowy na trzy lata zaczęły obowiązywać znowu od 1 lipca. W tym zakresie więc o aneksowaniu u nas nie ma mowy. Pozostałe, najważniejsze szpitalne umowy obowiązują jeszcze do 2015 roku, więc też nie mamy w tym przypadku problemu, jeśli chodzi o konkursy.

Została umowa dotycząca psychiatrii, świadczenia odrębnie kontraktowane i profilaktyka, czyli trzy umowy, które wygasają z końcem tego roku i na które należałoby ogłosić konkursy, żeby te świadczenia można było realizować. Ale to nie jest wielki problem, bo tak dużo chętnych na te świadczenia nie ma.

Raczej nie obawiam się w tym przypadku silnej konkurencji lub pozbawienia szpitala tych umów z powodu nowych konkursów.

Źle przygotowane konkursy to dla nas nieszczęście, więc jeśli Fundusz nie jest gotowy do tego, żeby właściwie oceniać oferty, to lepiej aneksować umowy niż robić złe konkursy, po których jest mnóstwo odwołań, nieporozumień, a szczególnie zagubiony w tym wszystkim jest pacjent.

Pojawia się też problem konkurencji czy nowych podmiotów, bo niewielki kontrakt podzielony jeszcze na części nie jest dobrym rozwiązaniem - i dla pacjenta, i dla szpitala. Żadna placówka nie chce leczyć np. trzech pacjentów, jeśli jej moce i możliwości posiadanego sprzętu są dużo większe, a sprzęt trzeba przecież posiadać na pełen zakres świadczeń.

To lepiej podzielić kontrakt terytorialnie i określić, gdzie pacjenci mogą najłatwiej uzyskać dostęp, ale to nie są przecież kryteria. Każdy może złożyć ofertę i wszyscy są równo traktowani.

W naszym województwie to nie jest jeszcze wielki problem. Mieliśmy właśnie konkursy, ale wiem, że inne województwa czekają dopiero na postępowania, bo kończą im się w przyszłym roku umowy na ambulatoryjną umowę specjalistyczną, badania diagnostyczne, rehabilitację.

Tam stoją przed zupełnie innym dylematem.

Pozostaje oczywiście pytanie - czy to jest sprawiedliwe, żeby w jednym województwie robić konkurs i zmuszać świadczeniodawców do przystąpienia, a w drugim jedynie aneksować umowy?

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.