Jest to też dla nas ogromne wyzwanie, ponieważ mechanizmy alergii pokarmowej są nieco odmienne niż w innych chorobach, z którymi lepiej dajemy sobie radę, z punktu widzenia diagnostycznego i terapeutycznego. Dodatkowo bardzo trudno jest przeprowadzić badania epidemiologiczne wśród dzieci do trzeciego roku życia - mówił prezydent PTA.

Profesor przedstawił badanie epidemiologiczne dotyczące alergii pokarmowej, do którego - jako najmłodsze dzieci - zakwalifikowano te w wieku 6-7 lat.

Niepełne statystyki

- Alergia pokarmowa u dzieci powoduje ogromne upośledzenie jakości życia, nie ma alergii pokarmowej bez świądu. Są to dzieci, które wstydzą się swojego wyglądu przed rówieśnikami, dzieci, które ciągle się drapią. Mają początkowe objawy sugerujące wystąpienie anafilaksji. To dzieci, które po nocy w swoim łóżeczku, w fazie zaostrzenia zmian skórnych, pozostawiają krwawe ślady na pościeli - wyliczał prof. Samoliński.

W badaniu przeprowadzonym wśród 23 tys. respondentów, stwierdzono, że na alergię cierpi w Polsce 40% populacji, 50% chorych wymaga stałego nadzoru lekarskiego. Skala zjawiska epidemiologicznego jest bardzo duża. Dodatnie testy skórne stwierdzono u prawie 50% populacji.

Generalnie na alergię cierpi co trzeci, czwarty obywatel w Polsce. Na astmę cierpi co szósty, siódmy, a na atopowe zapalenie skóry - ok. 9% Polaków. Alergię pokarmową stwierdzono natomiast w wywiadzie u ok. kilkunastu procent. Jeśli chodzi o egzemę, wyprysk atopowy to występuje on u 42% kobiet i 32% mężczyzn. Najczęściej zmiany skórne występują u dzieci.

Profesor zaznaczył, że na czystych ekologicznie obszarach wiejskich problem alergii był o wiele mniejszy niż w dużych miastach.

- Nie mamy świeżych danych epidemiologicznych dotyczących alergii pokarmowej i musimy popracować nad standardami przeprowadzania takich badań - dodał konsultant krajowy w dziedzinie zdrowia publicznego.

Co do przyczyn wzrostu ilości alergii w Polsce i na świecie, profesor wymienia m.in. zanieczyszczenie środowiska, jednak w regionach biedniejszych, w których poziom higieny jest niższy, rozwój alergii jest mniejszy niż w bogatszych regionach. Wskazywał, że pierwszy rok życia jest kluczowy z punktu widzenia późniejszego wystąpienia chorób alergicznych.

Dzieci - jaka skala zachorowań?

Prof. Maciej Kaczmarski, kierownik Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej, Dziecięcego Szpitala Klinicznego w Białymstoku, alarmował, że nie wiemy dokładnie, jaka jest skala zjawiska jeśli chodzi o alergie ogólnie i alergię pokarmową u niemowląt.

- Pierwsze badania dotyczące alergii pokarmowej u niemowląt i dzieci starszych pochodzą z 1979 r. Obejmowały region Polski Północno-Wschodniej. Badanie zostało przeprowadzone w formie ankiety. Raz w miesiącu docieraliśmy do dzieci i ocenialiśmy ich stan kliniczny. Mogliśmy zatem ocenić stan zdrowia tych dzieci, biorąc pod uwagę sposób ich żywienia - wyjaśniał prof. Kaczmarski.

- Ustaliliśmy - dzieląc dzieci na trzy grupy: żywione sztucznie od urodzenia mieszankami na bazie mleka krowiego, żywione w sposób mieszany, karmione wyłącznie piersią - że liczba dzieci cierpiących wówczas na alergię pokarmową, również na alergie na białka mleka krowiego wynosiła 4,5%. Te dane są zbieżne ze statystykami, jakie podaje teraz WHO - dodał prof. Kaczmarski.

Szacuje się, że grupą najbardziej predysponowaną do rozwoju alergii pokarmowej są właśnie niemowlęta. Wśród nich na alergie pokarmowe cierpi 6-8%, a na samo białko mleka krowiego - ok. 3%

- W ostatnim dziesięcioleciu, na podstawie prac epidemiologicznych dotyczących alergii pokarmowej w najmłodszym wieku, można stwierdzić, że cierpi na nią 6-8% niemowląt, 4-6% dzieci w wieku od roku do trzech lat i znacznie mniejszy odsetek, bo 1-3% w wieku dziecięco-młodzieżowym i dorosłym - podawał dane prof. Kaczmarski.

Zwrócił uwagę, że w badaniu przeprowadzonym przez WHO we współpracy z ośrodkiem łódzkim stwierdzono natomiast, że w Polsce mamy 2,8% dzieci z alergią na białko mleka krowiego. - Ale tutaj mówimy jedynie o metodzie kwalifikowania alergii IgE-zależnej, która stanowi 50% przypadków alergii, gdzie reszta wyzwalana jest przez inne mechanizmy immunologiczne. Dlatego należałoby te dane podwoić - tłumaczył szef łódzkiej Kliniki Pediatrii, Gastroenterologii i Alergologii Dziecięcej.

Wiele się zmieniło

Prof. Jerzy Socha z Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie przypomniał, że gdyby nie mleko krowie, to prawdopodobnie w XIX w. wiele dzieci umarłoby z głodu. Skład mleka od krowy poznaliśmy w 1850 r., natomiast w 1916 r. pierwszy raz zmodyfikowano mleko.

Profesor wyraził pogląd, że mimo iż od XIX w. dokonano przełomowych odkryć w leczeniu alergii pokarmowej, szczególnie tej najdotkliwszej, na białka mleka krowiego, to możemy powiedzieć, że nadal najlepszą reklamą w walce z alergią pokarmową u niemowląt może być obraz Stanisława Wyspiańskiego "Macierzyństwo" z 1905 r., który przedstawia matkę karmiącą niemowlę i dwie dziewczynki przyglądające się tej czynności.

- Mamy ogromny postęp w modyfikacji mleka, ale musimy pamiętać, że do końca świata nie będzie ono shumanizowane. Alergia uczy nas pokory - podsumował prof. Socha.

- Dzisiaj wiemy, że białka mleka krowiego oraz białko jaja kurzego to te alergeny, które najczęściej uczulają, ale u większości dzieci, czyli u ok. 85%, jednak już po 5-6. roku życia te dzieci zdrowieją. Problemem jest 20% przetrwałej alergii pokarmowej, która przenosi się w okres późniejszego dzieciństwa, wiek młodzieżowy i dorosły. Jest to ogromny problem, ponieważ dołącza się alergia krzyżowa albo pyłkowa i mamy alergię wieloważną, wielopokarmową, czego ofiarą są również dzieci z atopowym zapaleniem skóry - mówił prof. Kaczmarski.

Wskazywał, iż 30 lat temu życie dzieci z alergią pokarmową było zupełnie inne. Należy zaznaczyć, że w tamtych czasach niemowlęta karmiono głównie sztucznie, tzw. niebieskim mlekiem, które przed podaniem rozcieńczano z wodą i mlekiem krowim, dodawano mąkę i cukier. Profesor pracował w klinice, która rocznie leczyła 1200 dzieci, 400 trafiało do placówki z ciężkimi biegunkami, które trwały nawet 6 tygodni, ok. 100 z tych dzieci umierało.

- Od tego czasu dokonał się skok cywilizacyjny, możemy powiedzieć, że nie ma w naszym kraju pediatry, który nie posiadałby zadowalającej wiedzy w zakresie alergii pokarmowej - stwierdził prof. Kaczmarski.

Koszty - duża niewiadoma

Wiele się zmieniło w zakresie leczenia alergii pokarmowej u dzieci, jednak zmiany i rozwój pociągają za sobą również większe koszty leczenia.

Prof. Karina Jahnz-Różyk, ekspert Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego, kierownik Zakładu Immunologii i Alergologii Klinicznej Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie, zauważyła, że z powodu braku dokładnych danych epidemiologicznych, co do występowania alergii pokarmowej u niemowląt, nie mamy też dokładnych danych dotyczących kosztów związanych z tą chorobą: - Warto natomiast spojrzeć na koszty alergii pod kątem marszu alergicznego - zaznaczyła prof. Jahnz- Różyk. - Najwięcej kosztuje oczywiście leczenie astmy, to aż 50% kosztów związanych z leczeniem alergii, dlatego należałoby się skupić na tym, żeby działać na rzecz powstrzymania marszu alergicznego.

Prof. Kaczmarski przyznał, że jest to trudne zagadnienie, ponieważ wielokrotnie spotykał się z sytuacjami, gdzie mimo że wdrażane było prawidłowe leczenie, marszu alergicznego nie dało się powstrzymać: - W całokształcie marszu alergicznego jest wiele czynników, których jeszcze nie znamy - przyznał prof. Kaczmarski.

Dodał, że wiele zależy od szczelności bariery jelitowej, skórnej czy układu oddechowego: - Stosujemy dietę eliminacyjną, ale jej skuteczność jest bardzo różna. Z ostatniej pracy prof. Roberto Berni Canani z Uniwersytetu Fryderyka II w Neapolu wynika, że bardzo dobrym rozwiązaniem jest dodanie do mocnych hydrolizatów białek szczepów Lactobacillus GG (LGG). Dobroczynne działanie bakterii znane jest od wielu lat, jednak za takim leczeniem idą koszty. U podstaw kwestii szczelności barier i nieskuteczności diet eliminacyjnych leży przetrwałe zapalenie. Jest nam niezwykle trudno ocenić, bez zastosowania metod inwazyjnych, czy objawy kliniczne zapalenia już minęły.

Czego nie liczymy

Prof. Kaczmarski zaznaczył, że w kwestii liczenia kosztów bezpośrednich przy alergii pokarmowej u niemowląt należy wziąć pod uwagę, ile NFZ wydaje na diagnostykę, leczenie szpitalne i na ambulatoryjną opiekę specjalistyczną: - To można policzyć, ponieważ mamy koszty osobodnia, koszty wykonanej procedury i takie dane możemy znaleźć. Jednak w tych rozliczeniach nie uwzględnia się ciężkości choroby, a to rodzi konkretne koszty pośrednie ponoszone przez rodziców chorych dzieci - powiedział prof. Kaczmarski.

- Rozmawiałem ostatnio z matką 10-letniej dziewczynki chorej na ciężką postać atopowego zapalenia skóry - dodaje. - Kobieta obliczyła, że na same środki pielęgnacyjne, maści, wydaje 800 zł miesięcznie. Tak naprawdę nie wiemy, ile kosztuje alergia pokarmowa u dzieci, nie znamy w ogóle skali kosztów pośrednich.

Anita Lisowska, matka dziecka z alergią na białka mleka krowiego, mówiła o wysokich kosztach, jakie w związku z chorobą dziecka ponoszą rodzice. Szacowała, że miesięcznie wydaje minimum ok. 300 zł na leczenie, ale stosuje refundowaną leczniczą mieszankę mlekozastępczą, za którą uiszcza jedynie opłatę ryczałtową. Dlatego, jej zdaniem, bardzo ważne jest, aby nie doszło u jej dziecka do marszu alergicznego i żeby można było w jak najkrótszym czasie doprowadzić do wyleczenia.

- W Polsce jesteśmy zupełnie nieprzygotowani do liczenia kosztów pośrednich. Jedną z metod jest liczenie utraconych dni pracy, mierzone utratą PKB, a przecież mamy kryzys, 13-procentowe bezrobocie, więc interpretowanie utraty PKB jest bardzo trudne. Problemem jest też brak rejestrów chorych, więc określenie skali problemu jest dla nas nieosiągalne. Najlepszym rozwiązaniem byłoby stworzenie rejestrów chorób, które prowadzone byłyby przez płatnika lub resort zdrowia - uważa prof. Kaczmarski.

Przedstawił analizę wykonaną w 2011 r. dotyczącą rocznych kosztów leczenia pacjenta z alergią na mleko krowie w różnych krajach. Z opracowania wynika, że roczny koszt takiego leczenia (refundowanego przez ubezpieczyciela) w Australii wynosi 6652 zł, w RPA - 13398 zł, w Holandii - 9802 zł, w Finlandii - 5174 zł, w Wielkiej Brytanii - 6476 zł.

Zła polityka dla diagnostyki

Prof. Jahnz-Różyk zwróciła uwagę, że wiele mówi się o kosztach samego leczenia, kosztach leków, a zapomina się o wydatkach na diagnostykę: - Tu możemy również rozpatrywać aspekt efektywności kosztowej. Trzeba zwrócić uwagę, że diagnostyka alergii pokarmowej u dzieci jest bardzo trudna. Nie ma odpowiednio czułych testów diagnostycznych. Czasami wykonujemy testy wielokrotnie i nie otrzymujemy jednoznacznej odpowiedzi - tłumaczyła profesor.

- Właściwie mamy złoty standard w rozpoznawaniu alergii pokarmowej u dzieci - jest to prowokacja. Jednak w normalnym życiu klinicznym podwójnie ślepa próba jest nie do zrealizowana. Należałoby dofinansować ośrodki, które są w stanie zrobić profesjonalne próby prowokacji. Dopiero po jej wykonaniu można przepisać hydrolizat lub mieszankę elementarną. Teraz jest tak, że przez pierwsze 18 miesięcy należy przepisywać bez dogłębnego sprawdzenia diagnozy. Natomiast powyżej tego wieku, w zależności od kliniki, przyjmuje się na prowokację dzieci, co do których diagnozy mamy wątpliwości - mówiła dr Agnieszka Krauze z Kliniki Pneumonologii i Alergologii Wieku Dziecięcego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.

- Prowokacja jest stosunkowo tanią procedurą, jednak nie ma tu finansowania przez NFZ, a przecież bardziej ekonomiczne jest przyjęcie dziecka do placówki i przeprowadzenie prowokacji niż przepisywanie dziecku mieszanki elementarnej, której koszt refundacji wynosi 150 zł - mówiła dr Krauze.

Podkreślała, że niezrozumiałych rozwiązań ze strony płatnika jest wiele. - Jeśli przepisujemy pacjentowi maść wykonywaną wedle zalecenia, to na jednej recepcie możemy przepisać do 100 gram tej maści. Jeśli będzie jej więcej, to ilość ponad 100 gram nie będzie podlegała refundacji. Wypisywanie wielu recept na tę samą maść, aby jej ilość nie przekroczyła 100 gram w ramach jednej recepty, doprowadza nas do frustracji - podawała przykład.

Ile zjada przeciętny niemowlak?

Jak przekonywała prof. Jahnz-Różyk, diety eliminacyjne mieszczą się w ramach ustawy refundacyjnej w środkach specjalnego przeznaczenia żywieniowego. Przy negocjacjach cenowych dotyczących tych produktów pojawiają się duże problemy, chociażby ze względu na to, że trudno ustalić dawkę dobową, ponieważ każde dziecko zjada inną ilość pożywienia w ciągu doby. - Trzeba zauważyć również, że dopłaty do różnych produktów są bardzo różne. Pojawia się też pytanie - czy dieta eliminacyjna musi tyle kosztować? Występują bardzo duże różnice pomiędzy cenami poszczególnych preparatów - dodała prof. Jahnz-Różyk.

- Puszka preparatu powinna kosztować tyle, co puszka zwykłej mieszanki dla zdrowych niemowląt. Dodatkowo wyliczanie miarek preparatu dla jednego dziecka powoduje, że mamy złą sytuację - mówił prof. Kaczmarski.

Poinformował, że po wejściu w życie ustawy refundacyjnej znacznie zmniejszyła się liczba przepisywanych przez lekarzy hydrolizatów.

- W 2010 r. zużywano około 8 mln puszek hydrolizatów kazeiny i białek serwatkowych, natomiast od wejścia w życie ustawy refundacyjnej i pojawienia się obaw lekarzy co do zwrotu refundacji uznanej przez NFZ za nienależną, przewidywana liczba zużycia hydrolizatów w tym roku to 4,5 mln puszek - podał prof. Kaczmarski. - Być może było ok. 20% nadrozpoznawalności, ale trzeba też uwzględnić nowe zachorowania i problem przetrwałej alergii, gdzie dzieci powyżej trzeciego roku życia muszą mieć podawany hydrolizat.

Kiedy wyrastają?

Ile trwa "wyrastanie" dziecka z alergii pokarmowej na białka mleka krowiego? 3-5 lat czy może rok? Specjaliści mają swoje obserwacje.

- Nie wierzę w to, że 60% dzieci wyrasta z alergii pokarmowej na białka mleka krowiego w pierwszym roku życia i nabywa tolerancji. Myślę, że do 3. roku życia wyrasta 60%, do 6. roku życia - ok. 80% Reszta później. Tyle że w późniejszych okresach białko mleka krowiego można zastąpić innym białkiem, np. pochodzącym z mięsa - stwierdził prof. Kaczmarski.

Istnieją jednak sytuacje, kiedy lekarze przepisują preparaty mlekozastępcze dzieciom, które mają ponad 3 lata. - Wszystko zależy od tego, czy mamy do czynienia tylko z alergią na białka mleka krowiego. Mam pacjentkę 4,5-letnią, której nadal przepisuję mieszankę elementarną, ponieważ lista produktów, które może jeść, jest krótsza niż lista produktów, na które ma alergię - tłumaczyła dr Krauze.

Pewne nadzieje na skrócenie do roku okresu wyrastania dziecka z alergii na mleko krowie daje najnowsze badanie przedstawione podczas debaty przez profesora Roberto Berni Cananiego z Uniwersytetu Fryderyka II w Neapolu. Badanie ocenia, jak różne terapie dietetyczne wpływają na czas nabywania tolerancji. Zostało zaprezentowane po raz pierwszy podczas tegorocznego 46. spotkania Europejskiego Towarzystwa Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci, które odbyło się w Londynie.

- Budowanie tolerancji na białka mleka krowiego w młodszym wieku niż dotychczas, pozwala na wcześniejszy powrót dziecka do normalnej diety, może mieć korzystny wpływ na jego rozwój, a tym samym ograniczać także koszty opieki zdrowotnej - powiedział prof. Canani. - To badanie jest kolejnym dowodem, że hydrolizat kazeiny o wysokim stopniu hydrolizy, z dodatkiem LGG pozwala na bardzo szybkie poradzenie sobie z alergią na białka mleka krowiego.

Badanie wskazuje, iż znacząco więcej niemowląt wykształca tolerancję na białka mleka krowiego po 12 miesiącach, gdy jest karmionych Nutramigenem LGG w porównaniu do innych rodzajów preparatów mlekozastępczych zastosowanych w badaniu. Nutramigen LGG, jest preparatem mlekozastępczym na bazie hydrolizatu kazeiny, dodatkowo zawierającym Lactobacillus rhamnosus GG (LGG).

Jak przekonywał prof. Canani, aż 4 na 5 niemowląt (78,9%) karmionych Nutramigenem LGG osiągnęło tolerancję na białka mleka krowiego w wieku 12 miesięcy, w porównaniu do niemowląt karmionych innymi produktami, jak na przykład hydrolizatem kazeinowym o wysokim stopniu hydrolizy (43,6%), hydrolizatem ryżowym (32,6%), mlekiem sojowym (23,6%) bądź preparatem zawierającym wolne aminokwasy (18,25%).

12-miesięczne otwarte, prospektywne, nierandomizowane badanie wieloośrodkowe przeprowadzone przez prof. Cananiego miało na celu ocenę tempa wykształcania tolerancji na białka mleka krowiego u 260 niemowląt w wieku od 1 do 12 miesięcy, u których zdiagnozowano alergię pokarmową, i które były karmione różnymi preparatami mlekozastępczymi: hydrolizatem o wysokim stopniu hydrolizy kazeiny (55 niemowląt), hydrolizatem o wysokim stopniu hydrolizy kazeiny z LGG (77 niemowląt), hydrolizatem ryżowym (46 niemowląt), preparatem sojowym (55 niemowląt) oraz preparatem na bazie aminokwasów (33 niemowlęta). Pełna ocena kliniczna była przeprowadzana w wieku 6 i 12 miesięcy w celu określenia, czy uczestniczące w badaniu dzieci wykształciły tolerancję pokarmową na białka mleka.

Nasi pediatrzy nie mają dużego wyboru

Jak tłumaczył prof. Canani, liczba dzieci, które wykształciły tolerancję pokarmową na białka mleka krowiego po 12 miesiącach była statystycznie wyższa (p<0,05) w grupach otrzymujących EHCF + LGG (78,9%) i EHCF (43,6%) w porównaniu z innymi grupami: RHF (32,6%), SF (23,6%) i AAF (18,2%). Analiza regresji wykazała, że na częstość wykształcenia tolerancji znaczący wpływ miały dwa czynniki: mechanizm IgE-zależny u podłoża powstania alergii oraz zastosowany preparat mlekozastępczy. Pacjenci, którzy wykształcili tolerancję, byli ponownie zbadani 6 miesięcy po zakończeniu testu w celu sprawdzenia trwałości tolerancji.

Najnowsze badania sugerują, iż czas trwania i ciężkość objawów alergii na mleko krowie rosną, a ograniczenia w diecie niemowlęcia mogą potencjalnie prowadzić do gorszego wzrostu, rozwoju i negatywnie wpływać na zdrowie.

Nutramigen LGG jest dostępny dla pacjentów w Polsce i objęty częściową refundacją od lipca 2012 r. Producent od tego czasu podejmuje starania o korzystniejsze warunki jego refundacji, aby był w cenie bardziej przystępnej dla rodziców.

Dr Krauze komentując badanie przedstawione przez prof. Cananiego, stwierdziła m.in., że polscy pediatrzy nie mają tak dużego wyboru, jeśli chodzi o preparaty mlekozastępcze dostępne na rynku. Zarówno dr Krauze, jak i prof. Kaczmarski przyznali, że w pewnym sensie ułatwia to leczenie zgodnie z zaleceniami i wiadomo, jakiego efektu leczniczego można się spodziewać.

Anita Lisowska pytana, czy zna preparat, który w badaniu prof. Cananiego uzyskał najlepsze wyniki, odpowiedziała, że w ogóle nie słyszała o tym, że jest taka mieszanka na polskim rynku. Prof. Kaczmarski stwierdził, że preparat ten, mimo że jest w części refundowany, jest nadal zbyt drogi dla wielu polskich rodzin.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.