Warto zatem zwrócić szczególną uwagę na jeden z rozdziałów wprowadzających wiadomości ogólne. Prof. Przemysław Kardas, szef I Zakładu Medycyny Rodzinnej na Uniwersytecie Medycznym w Łodzi, tłumaczy w nim przyczyny nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych.

Wskazuje, że z jednej strony nic dziwnego, iż trudno wielu lekarzom zaakceptować statystyki o niesystematycznym leczeniu się przez co drugiego chorego. Z drugiej strony postępowanie ze strony pacjentów nie jest irracjonalne - ma swoje przyczyny, o których warto wiedzieć i brać je pod uwagę.

Brak wsparcia rodzinnego i społecznego

Prof. Kardas zwraca uwagę m.in. na nadspodziewanie duży wpływ na nieprzestrzeganie zaleceń terapeutycznych czynników ekonomicznych i społecznych. Nie chodzi tu jedynie o brak pieniędzy na leki, ale np. o brak wsparcia rodzinnego i społecznego. Jedni będą pytani przez bliskich z troską, czy wzięli już leki, inni otrzymają od nich przekaz: "Tyle wydajesz na leki i jeszcze ci pewnie szkodzą na wątrobę".

- Kluczem do poprawy systematyczności leczenia się przez pacjentów jest poznanie czynników, które dane postępowanie wywołują - podkreśla prof. Kardas, przypominając o istotnym znaczeniu wywiadu lekarskiego. Aby był efektywny, musi zawierać poprawkę na "czynnik ludzki". Autor zwraca uwagę, że pacjent może nie chcieć udzielić prawdziwej odpowiedzi, jeśli ta stawia go w złym świetle lub stwarza ryzyko innych negatywnych konsekwencji.

Jeśli pacjent jest przekonany, że wszyscy chorzy stosują się do otrzymanych zaleceń i tylko jemu to się nie udało, to raczej się do tego nie przyzna. Jeżeli uważa, że przyznanie się do niepełnej realizacji zaleceń lekarza spowoduje, że ten przestanie się nim interesować, wówczas także może nie powiedzieć prawdy.

Z tego powodu niepraktyczne są pytania sformułowane np. w ten sposób:

Czy stosował pan leki według moich wskazówek"?, a zwłaszcza:

Czy na pewno stosował pan leki dokładnie według moich wskazówek?

Tę samą treść można zawrzeć w formie, która dla wielu pacjentów będzie łatwiejsza do zaakceptowania, na przykład:

Czy nic nie stanęło pani/panu na przeszkodzie w przyjmowaniu leków zgodnie z ustalonym przez nas poprzednim schematem?

Tak sformułowane pytania pozwolą pacjentowi wyjść z twarzą nawet wówczas, gdy w rzeczywistości nie całkiem stosował się do zaleceń. A skupienie się na przyczynach tego zjawiska może przynieść dobre rozwiązanie.

Np. gdy pacjent na tak postawione pytanie odpowie: "No tak, nawet nie wykupiłem recepty, bo lek okazał się dla mnie za drogi" - lekarz może zlecić wypisanie pacjentowi innego, tańszego. Gdy odpowiedź pacjenta wskaże na trudne do połknięcia, duże tabletki, być może lekarz znajdzie alternatywny lek o przyjaźniejszej dla chorego formie.

Zalecenia ustne i pisemne

W części podręcznika dotyczącej nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych prezentowane są publikacje poświęcone m.in.: roli leków generycznych, zadaniom pielęgniarek i farmaceuty w zakresie uzyskania poprawy przestrzegania zaleceń terapeutycznych oraz doborowi właściwej postaci leku.

Rzecz uniwersalna dla lekarzy wszystkich specjalności to świadomość tego, że chorzy rzadko zapamiętują więcej niż 50% zasłyszanych informacji dłużej niż 5 minut po zakończeniu wizyty. Poprawę w zapamiętywaniu zalecań wykazano, gdy przekaz ustny uzupełniano zaleceniami pisemnymi.

W kolejnych częściach publikacji znajdziemy informacje m.in. o nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych w leczeniu chorób przewlekłych, komunikacji lekarza z pacjentem, liście kontrolnej dla lekarza dbającego o przestrzeganie zaleceń terapeutycznych.

Prof. Zbigniew Gaciong, autor pierwszego rozdziału w części podręcznika poświęconego hipertensjologii, zwraca uwagę, że dane uzyskane w pierwszych dużych badaniach klinicznych wskazują, że jeden miesiąc leczenia nadciśnienia oznacza jeden dodatkowy dzień życia chorego. Istnieją również dowody na to, że skuteczna terapia hipotensyjna zmniejsza ryzyko ciężkich powikłań, takich jak choroba wieńcowa i tętnic obwodowych, zawał serca, niewydolność serca, udar oraz niewydolność nerek.

Błędy w zażywaniu leków

Dane pokazują, że dobra kontrola ciśnienia tętniczego jest możliwa do osiągnięcia u większości chorych, ale na przeszkodzie do skutecznej terapii hipotensyjnej stoją m.in. oporność pacjenta (brak współpracy lub niedostateczna współpraca) oraz oporność lekarza (inercja terapeutyczna). Z rejestrów aptecznych wynika, że po dwóch latach średnio zalecane leki przyjmuje 57% chorych. Odsetek chorych zmniejsza się i po pięciu latach może wynosić jedynie 10-15%. Dla porównania w badaniach klinicznych za kryterium dobrej współpracy uznaje się przyjmowanie przez chorego ponad 80% zalecanych dawek leków.

Z drugiej strony mamy do czynienia z inercją terapeutyczną, czyli niezwiększaniem przez lekarza intensywności leczenia hipotensyjnego, mimo stwierdzenia podwyższonych wartości ciśnienia tętniczego. - Według niektórych danych inercję terapeutyczną wykrywa się w zachowaniu lekarzy w 80% przypadków nieskutecznej kontroli ciśnienia tętniczego. Trzecim powodem może być oporne nadciśnienie tętnicze, ale jak wykazują badania występuje ono znacznie rzadziej niż oporność chorego na przyjmowanie leków - pisze prof. Gaciong.

W przypadku chorych na astmę i POChP, w których leczeniu podstawą jest areolozoterapia, pacjenci wykazują niską zgodność stosowania się do zaleceń terapeutycznych - niższą niż w przypadku chorób naczyniowo-sercowych, hipercholesterolemii, osteoporozy, depresji, a nawet cukrzycy - podają autorzy rozdziału o pneumonologii, dr Izabela Kupryś-Lipińska i prof. Piotr Kuna. Błędy techniczne podczas inhalacji popełnia nawet 80% pacjentów.

W chorobach tych kluczowa jest długoterminowa kontrola. Tymczasem z analiz zgłaszalności do lekarza w okresie 3 lat od pierwszego rozpoznania astmy, aż 50 proc. dorosłych chorych nie kontynuowało leczenia ambulatoryjnego już po roku, a tylko 25 proc. pacjentów utrzymywało leczenie przez kolejne 3 lata. Jako zalecane metody poprawiające przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w astmie i POCHP autorzy wskazują m.in. motywację, indywidualny dobór systemy do inhalacji, redukcję częstości dawkowania leków.

Trudny orzech do zgryzienia

mają również lekarze prowadzący chorych w cukrzycy - chorobie przewlekłej, postępującej i prowadzącej do przewlekłych powikłań. Jak podają dr Magdalena Walicka i prof. Edward Franek w rozdziale poświęconym diabetologii, jest wiele czynników będących przyczyną nieprzestrzegania zaleceń terapeutycznych w cukrzycy. Wiadomo, że zmieniają się one z wiekiem.

Np. w wieku dojrzewania występuje lekceważenie zaleceń związane m.in. z nieumiejętnością radzenia sobie ze stresem. Natomiast w wieku podeszłym występują trudności związane z otępieniem czy politerapią. Jedną z najczęstszych przyczyn nieprzestrzegania zaleceń są działania niepożądane leków, np. przyrost masy ciała. Nie bez znaczenia są również koszty terapii.

Jak wskazują autorzy, jednym z najistotniejszych czynników korzystnie wpływających na przestrzeganie zaleceń przez pacjentów są dobre relacje lekarz-pacjent. Na stopień samokontroli cukrzycy korzystnie wpływa okazanie choremu współczucia i zrozumienia oraz jego udział w podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

W części podręcznika poświęconej nieprzestrzeganiu zaleceń terapeutycznych w leczeniu chorób przewlekłych znajdziemy jeszcze rozdziały poświęcone kardiologii, gastroenterologii, psychiatrii, endokrynologii, pediatrii, okulistyce oraz reumatologii.

W podręczniku zawarto także przykładowe narzędzie oceny sytuacji, w której pacjent nie przestrzega zaleceń terapeutycznych. Pytania z kwestionariusza służą zidentyfikowaniu obszarów, dla których istnieje ryzyko, że pojawi się ten problem.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.