W psychiatrii przełomy występują rzadko. Eksperci nie mają wątpliwości: doświadczamy jednego z nich

Autor: Luiza Jakubiak • Źródło: Rynek Zdrowia12 września 2022 15:00

Przełomy w psychiatrii występują bardzo rzadko. Ostatnim takim przełomem było wejście leków przeciwdepresyjnych typu SSRI. Obecnie przełomem jest odejście od serotoninowej teorii depresji i pojawienie się leków, które oddziałują na inne układy – mówi prof. Agata Szulc.

W psychiatrii przełomy występują rzadko. Eksperci nie mają wątpliwości: doświadczamy jednego z nich
Problemy psychiczne coraz częściej dotykają dzieci i młodzieży Fot. ShutterStock
  • W Polsce na depresję choruje około 1,5 mln osób i podobnie jak w innych krajach europejskich nie wszyscy ci pacjenci są leczeni
  • Jednym z wyzwań współczesnej psychiatrii jest depresja lekooporna. Dotyka ona co czwartego pacjenta z depresją
  • Ryzyko suicydalne takiego pacjenta jest siedmiokrotnie większe niż u chorego, który nie cierpi na depresję lekooporną
  • Prof. Agata Szulc: - Dzisiaj wiemy, że mechanizmy odpowiadające za depresję są dużo bardziej skomplikowane i w patofizjologię w depresji zaangażowany jest układ serotoninergiczny podobnie jak inne układy: dopaminergiczny, noradrenelgiczny i glutaminergiczny
  • Dotychczas stosowane leki są skuteczne, ale na efekt pacjenci muszą długo czekać. Dlatego pojawienie się nowego leku - esketaminy, który przynosi efekt działania właściwie od razu, jest przełomem - dodaje

Depresja lekooporna wyzwaniem psychiatrii

Założenia depresyjne dotykają około 40 milionów ludzi w Europie, z czego uważa się, że około 50 proc. tych pacjentów jest nieleczonych lub leczonych jest niewłaściwie z powodu innych jednostek chorobowych, co skutkuje tym, że nie osiągają poprawy stanu psychicznego. Szacuje się, że w Polsce na depresję choruje około 1,5 mln osób i podobnie jak w innych krajach europejskich nie wszyscy ci pacjenci są leczeni. To co jest niekorzystnym trendem to niewielki, ale jednak systematyczny wzrost zachorowań z roku na rok.

W dodatku Polska wydaje się być krajem, gdzie rozpowszechnienie depresji jest mniejsze niż w innych krajach europejskich. Nic bardziej mylnego. Jak wyjaśnił prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii, szczyt zachorowalności na depresję jest dopiero przed nami, a wpływ na to będą miały dalsze zmiany demograficzne i socjo-społeczne.

Problem ten był omawiany podczas sesji „Zdrowie psychiczne Polaków, wyzwania i perspektywy” podczas tegorocznego Forum Ekonomicznego w Karpaczu (7 września 2022r.).

Jednym z wyzwań współczesnej psychiatrii jest depresja lekooporna. Czym ona jest? - O depresji lekoopornej i pacjencie opornym na leczenie, który cierpi na depresję mówimy wtedy, kiedy stosujemy dwa skuteczne, odpowiednio długo stosowane i w odpowiedniej dawce leki, a nie przynosi to efektu terapeutycznego – wyjaśnił prof. Gałecki.

Żeby sprawdzić, ilu pacjentów, którzy cierpią na depresję, dotyka problem depresji lekoopornej, Polskie Towarzystwo Psychiatryczne przeprowadziło naturalistyczne badania na grupie ok. 2 tys. pacjentów. Badanie wykazało, że na depresję lekooporną w Polsce cierpi 25 procent. 

Jak podkreślał konsultant krajowy, problem depresji lekoopornej jest tak istotny dlatego, że mamy w Polsce dostępne wszystkie nowoczesne leki przeciwdepresyjne: - Tymi kluczowymi dwoma grupami są inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI) oraz inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), którymi leczymy ponad 85 proc. populacji pacjentów. Jednak jesteśmy bezsilni w stosunku do grupy 25-30 proc. pacjentów, którym nie możemy pomóc w sposób farmakologiczny. Kolejne strategie łączenia leków, stosowania biologicznych metod leczenia, wcale nie napawają optymizmem. 

Pacjent z depresją lekooporną jest to o tyle trudnym pacjentem, że jest częściej hospitalizowany, hospitalizacja trwa dłużej i co jest najistotniejsze - ryzyko suicydalne takiego pacjenta jest siedmiokrotnie większe niż u chorego, który nie cierpi na depresję lekooporną. Stąd poszukiwanie i oczekiwania na wprowadzenie leków, które będą działały w innym mechanizmie niż szlak monoaminergiczny.

Przełomy w psychiatrii są rzadkie. Ale właśnie mamy jeden z nich

- Przełomy w psychiatrii występują bardzo rzadko. Ostatnim takim przełomem było wejście w latach 90 leków przeciwdepresyjnych typu SSRI – mówiła prof. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM.

Drugim jest odejście od serotoninowej teorii depresji i pojawienie się leków, które oddziałują na inne układy.

Prof. Szulc przywołała niedawną publikację profesor Joanny Moncrieff, która poddała w wątpliwość teorię, że depresja jest spowodowana niskim poziomem serotoniny. Kilkadziesiąt lat temu wysnuto teorię, że zaburzenia w przekaźnictwie serotoniny w mózgu są związane z objawami depresji. To przekładało się na proste przełożenie, że jeśli obniżenie poziomu serotoniny powoduje depresję, to za pomocą farmakoterapii można korygować jej poziom i pomóc pacjentowi z depresją.

- Dzisiaj wiemy, że mechanizmy odpowiadające za depresję są dużo bardziej skomplikowane i w patofizjologię w depresji zaangażowany jest układ serotoninergiczny podobnie jak inne układy: dopaminergiczny, noradrenelgiczny i glutaminergiczny. Większość chorób psychicznych, w tym depresja, to zaburzenia związane z chorobami mózgu – twierdzi prof. Szulc. - To też tłumaczy, dlaczego typowe leki przeciwdepresyjne nie działają u wszystkich pacjentów, albo działają z opóźnieniem.

- Dla nas jest to ogromny problem. Tłumaczymy chorym, że muszą brać leki od 2 do 4 tygodni, a czasem dłużej, żeby odnieść efekt z leczenia. Wielu pacjentów traci cierpliwość, bo potrzebuje szybkiej poprawy, żeby wrócić do normalnego funkcjonowania. Dlatego pojawienie się nowego leku - esketaminy, który przynosi efekt działania właściwie od razu, jest przełomem – opisuje specjalistka.

O ile bowiem dotąd w leczeniu depresji krążono wokół klasycznego systemu neuroprzekaźników - serotoniny, dopaminy, noradrenaliny, esketamina jest substancją, która działa głównie poprzez układ glutarminargiczny, zaangażowany w różne patofizjologie zaburzeń mózgu.

- Oczywiście inne leki przeciwdepresyjne również pomagają pacjentom, ale na efekt ich działania trzeba długo czekać, tymczasem nowa terapia szybko „wybija” pacjenta ze stanu depresji lekoopornej. Esketamina działa bardzo szybko i skutecznie, ale też długo, efekt utrzymuje się do 8-9 miesięcy. Co ważne, jest to leczenie dodane do podstawowej terapii przeciwdepresyjnej – dodaje.

Koalicja ekspertów wskazuje obszary do naprawy

W marcu tego roku powstała Koalicja na rzecz opracowania standardów leczenia depresji lekoopornej w Polsce. W jej skład weszło wielu wybitnych ekspertów, nie tylko psychiatrów, psychologów, psychoterapeutów, ale również osoby, które zajmują się ochroną zdrowia. Sformułowali oni kilka wniosków i wskazali obszary, które wymagają pilnej interwencji z uwagi na rosnącą liczbę przypadków, szczególnie depresji.

- Gdybyśmy prześledzili koszty pośrednie i bezpośrednie chorób mózgu, to okazuje się, że depresja, obok otępień i zaburzeń lękowych, jest na podium kosztowności chorób mózgu. Kolejna istotna kwestia to ciągle niski poziom świadomości społecznej. Wielu pacjentów cierpiących na depresję nie zgłasza się do lekarza, ponieważ nie wierzy w chorobę lub boi się stygmatyzacji.

Kolejna istotna kwestia to brak jasno zdefiniowanego modelu leczenia depresji lekoopornej. Niezbędne jest opracowanie nowych algorytmów postępowania z takim pacjentem, które zapewniłyby dostęp do bezpiecznych i skutecznych terapii mogących w znaczący sposób wpłynąć na poprawę jakości życia chorych. Chodzi m.in. o dostęp do nowoczesnej farmakoterapii, w tym z użyciem esketaminy oraz innych metod leczenia, jak na przykład przezczaszkowej stymulacji mózgu – wymieniał prof. Gałecki.

W skład kolacji wchodzi m.in. Jarosław Pinkas, dyrektor Szkoły Zdrowia Publicznego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, krajowy konsultant w dziedzinie zdrowia publicznego: - Bardzo ważne jest, żeby specjaliści różnych dziedzin, szczególnie takich, które nie są związane bezpośrednio z procesem terapeutycznym, byli w takiej koalicji. Ten problem jest interdyscyplinarny i oczekiwałbym poszerzenia składu koalicji na przykład o organizacje pacjentów.

- W polskiej psychiatrii nadal jest niezwykle wiele do zrobienia. Czułem pewne zobowiązanie do udziału w pracach Koalicji, dlatego że pracując w CMKP ze specjalistami psychiatrii jesteśmy odpowiedzialni za programy kształcenia i musimy to robić w sposób niezwykle nowoczesny – podkreślił.

Na aspekty związane z kształceniem i brakiem kadr zwrócił też uwagę doktor Michał Feldman, prezes Centrum Terapii DIALOG. Wskazał na początek na badanie populacyjne, w ramach którego przebadano 15 tys. osób pod kątem występowania u nich zaburzeń psychicznych.

- Z badania EZOP opublikowanego w 2021 roku wynika, że 25 proc. Polaków w którymś etapie swojego życia będzie miało problemy psychiczne. I nie chodzi tylko o depresję, ale również schizofrenię, zaburzenia snu, zaburzenia lękowe, zaburzenia odżywiania i uzależnienia – wymieniał. 

- Co czwarty z nas będzie miał problemy spełniające kryteria choroby psychicznej. To jest ogromne wyzwanie również dla systemu i niewystarczającej liczby specjalistów. 6 tysięcy psychiatrów, których jest w Polsce, nie może wziąć pod opiekę nad 10 milionów ludzi – mówił dr Feldman.

- Prawda jest taka, że bardzo wiele chorób psychicznych i problemów, wymaga na początku dość prostych interwencji psychiatrycznych i psychoterapeutycznych. To nie zadziała u wszystkich, ale wielu osobom pomoże. Warto więc pomyśleć, żeby jednak w programie studiów, a już na pewno stażu podyplomowego przywrócić 4 tygodnie stażu na psychiatrii, które zostały w ostatnich latach zlikwidowane. Z punktu widzenia zdrowia publicznego to ma naprawdę sens – przekonywał.

Kolejnym problemem, na który wskazał dr Feldman, jest brak uregulowania zawodu psychologa i psychoterapeuty: - Przeciętny Kowalski idąc do psychologa nie jest w stanie sprawdzić czy dany psycholog ma wystarczające kompetencje, żeby być psychologiem. Bardzo brakuje regulacji tego zawodu. Dzisiaj wystarczy powiesić sobie tabliczkę na drzwiach i już można przyjmować pacjentów.

Mind health w prywatnym systemie

Opieka psychiatryczna jest domeną nie tylko publicznego systemu opieki zdrowotnej. - Widzimy coraz większy popyt ze strony pacjentów na tego rodzaju pomoc. Dlatego podjęliśmy świadomą decyzję o wzmacnianiu naszej pozycji z tym obszarze i świadczeniu kompleksowej pomocy. Sieć placówek działająca pod marką „mind health” rozszerzyła swoje geograficzne pokrycie już na 8 miast i 15 placówek. Dołożyliśmy do tego naszego małego ekosystemu również placówkę szpitalną. Jest to unikalna, jedyna tego typu placówka w Polsce – ocenił Marcin Łukasiewicz, dyrektor zarządzający, członek zarządu Medicover.

- Jesteśmy w stanie pomagać pacjentom z praktycznie wszelkimi schorzeniami psychicznymi, dzięki czterem filarom, na których się wspieramy. Są to: szybka i sprawna diagnostyka, bardzo dobrze przemyślany i wypracowany przez zespół proces terapeutyczny, optymalnie dobrana liczba personelu medycznego i terapeutycznego, który jest zaangażowany w proces leczenia, a przede wszystkim dyskrecja i przestrzeń dla pacjentów, w której będą czuli się bezpiecznie i komfortowo – wymieniał dyrektor Łukasiewicz.

Jak wskazywał, dobra współpraca zespołu i kompleksowość usług przekłada się na efektywność terapeutyczną. Podał średni czas pobytu w szpitalu: - W naszym szpitalu pacjent przebywał średnio 14 dni. Z tego co wiemy. jeśli chodzi o szpitale systemu publicznego taki średni czas pobytu jest znacznie dłuższy i wynosi około 30 dni. Myślę, że ultra ważne w tym wszystkim jest jednak to, żeby jak najszybciej przesuwać pacjenta do opieki w części ambulatoryjnej, jako kontynuacji leczenia szpitalnego. Kontynuacja leczenia to również jeden z czynników sukcesu.

Trwa reforma polskiej psychiatrii

Polska psychiatria jest obecnie elementem zmian systemowych. Wiceminister zdrowia Waldemar Kraska, który odpowiada za resortowy departament zdrowia publicznego, w tym psychiatrię ocenił, że temat jest bardzo ważny i wielowątkowy: - Chcemy przesunąć pacjenta z lecznictwa szpitalnego bliżej miejsca zamieszkania, do leczenia środowiskowego. Widzimy, że nawet najlepsze leczenie szpitalne, jeśli pacjent wraca do tego samego środowiska, nie będzie efektywne.

- Stawiamy też na koordynację leczenia i lepszą współpracę specjalistów z lekarzami rodzinnymi. Wiemy, że szczególnie po pandemii problem chorób psychicznych zdecydowanie się nasilił, szczególnie u dzieci i młodzieży. Dlatego na zmiany w tym obszarze poszły dodatkowe pieniądze. Stworzyliśmy trójpoziomowy system, który zaczyna już przynosić pierwsze efekty. Do rozwiązania jest jeszcze problem kadrowy, szczególnie mówimy tu o psychiatrach dziecięcych – wymieniał wiceminister Kraska.

Aktualnie w Polsce jest prowadzony pilotaż centrów zdrowia psychicznego, który zakończy się w 2023 roku. Zgodnie z założeniami, do końca tego roku 34 proc. dorosłej populacji Polaków będzie objętych opieką Centrów Zdrowia Psychicznego. To jednostki, które na danym terytorium z populacją od 50 do 200 tys. osób gwarantują całodobowe wsparcie dla osób doświadczających kryzysu psychicznego. Stopniowo taka pomoc ma być dostępna na terenie całej Polski. Reforma psychiatrii zakłada też referencyjność placówek.

Reformatorzy mogą liczyć na wsparcie Tomasza Latosa, przewodniczącego sejmowej Komisji Zdrowia i innych parlamentarzystów. Poseł przypomniał, że w tej kadencji działa podkomisja stała do spraw zdrowia psychicznego. 

- Jednym z wniosków z tego panelu jest to, że trzeba uruchomić kolejne środki finansowe w ramach refundacji, by stworzyć pewne kolejne modele lecznicze. Kolejna kwestia to wzrost wydatków na finansowanie psychiatrii. Mamy też bardzo poważny problem na poziomie kadr, szczególnie jeśli chodzi o psychiatrię dziecięcą. To jest coś, czego szybko nie nadrobimy, nawet tworząc różne zachęty dla młodych ludzi, dla studentów, dla absolwentów – oceniał poseł.

- Biorąc pod uwagę, że w najbliższych latach problem będzie narastał, powinniśmy, jeżeli chodzi o kwestie kadrowe czy systemowe, działać wyjątkowo intensywnie i liczyć na szybkie zmiany – dodał.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum