Depresja lekooporna. Wprowadzenie esketaminy może stanowić pewną rewolucję w psychiatrii

Autor: Luiza Jakubiak • Źródło: Rynek Zdrowia06 czerwca 2022 18:08

Esketamina powinna być pierwszym wyborem w leczeniu pacjenta z depresją lekooporną. Dzięki niej jesteśmy w przełomowym momencie, bo mamy do dyspozycji lek, który działa w zupełnie innym mechanizmie. Możemy oczekiwać właściwie jej natychmiastowego działania – podkreślają eksperci.

Depresja lekooporna. Wprowadzenie esketaminy może stanowić pewną rewolucję w psychiatrii
Specjaliści apelują: esketamina powinna być lekiem pierwszego wyboru w depresji lekoopornej Fot. ShutterStock
  • W Polsce na depresję cierpli ok. 1,5 mln osób. Z powodu stygmatyzacji tej choroby w Polsce skala zachorowań jest niedoszacowana
  • Eksperci wyodrębnili grupę pacjentów niereagujących na dwie kolejne kuracje antydepresyjne. Jest to zjawisko depresji lekoopornej
  • Od 3 lat jest zarejestrowany lek do stosowania w depresji lekoopornej. Na razie w Polsce esketamina nie jest refundowana
  • Prof. Marcin Wojnar: Esketamina poprzez szczególną skuteczność w stosunku do wielu innych leków przeciwdepresyjnych, powinna być pierwszym wyborem w leczeniu pacjenta z depresją lekooporną

Depresja lekooporna

Zapadalność na depresję w ostatnich dwóch dekadach stała się ogromnym problemem. Za kilka lat stanie się ona główną przyczyną niesprawności. W Polsce na depresję cierpli ok. 1,5 mln osób, z tego 80 proc. jest w wieku „produkcyjnym” 30-59 lat. Prawie 400 tys. osób jest z tego powodu niezdolna do pracy i korzysta ze zwolnień lekarskich. Stąd ogromne koszty społeczne depresji – szacuje się je na ok. 2 mld zł rocznie.

Z powodu stygmatyzacji tej choroby w Polsce skala zachorowań jest niedoszacowana. Przypuszcza się, że około połowa jej przypadków nie jest leczona. Kiedy już pacjent dociera do systemu i otrzymuje pomoc, dostępne leki przeciwdepresyjne cechują się przeciętną skutecznością, wynoszącą nieco powyżej 50 procent.

- Jeżeli mówimy o remisji objawów, to po pierwszej kuracji uzyskuje ją zaledwie 37 procent pacjentów, po drugiej kuracji przeciwdepresyjnej - jedna piąta pacjentów (19 proc.), a kolejne kuracje przeciwdepresyjne dają już w znikomym stopniu odpowiedź na leczenie i ewentualną remisję. Jedna trzecia pacjentów, mimo stosowania różnych form pomocy, w tym farmakologii, pozostaje niewyleczona – nie reagują na leczenie – ocenił prof. Marcin Wojnar, kierownik Katedry i Kliniki Psychiatrycznej WUM, podczas seminarium "Jakość w leczeniu depresji" zorganizowanym na Warszawskim Uniwersytecie Medycznym (w ramach cyklu "Jakość w medycynie").

W sytuacji, gdy tylko dwie kuracje dają sensowną odpowiedź na leczenie, eksperci wyodrębnili grupę pacjentów niereagujących na dwie kolejne kuracje antydepresyjne. Jest to zjawisko depresji lekoopornej.

- W definicji to są takie przypadki depresji, które nie odpowiadają na dwie kolejne kuracje przeciwdepresyjne dwoma różnymi lekami, prowadzonymi adekwatnie, czyli w odpowiedniej dawce, przez odpowiedni okres co najmniej sześciu tygodni każdy z tych leków. Ci pacjenci częściej wymagają hospitalizacji w szpitalu, a ryzyko ich samobójstwa jest wyjątkowo wysokie – szacuje się, że aż siedmiokrotnie wyższe niż u osób odpowiadających na leczenie – opisywał prof. Wojnar.

Przypomniał, że w standardach światowych i krajowych z 2019 roku oraz wytycznych Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego z 2020 roku wskazano jednoznacznie, że postępowanie wobec osoby cierpiącej na lekooporną formę depresji wymaga bardzo zindywidualizowanego podejścia.

- Według wszystkich standardów i wytycznych terapeutycznych zaczynamy od zoptymalizowania stosowanej kuracji, czyli zwiększenia dawki, najczęściej do maksymalnej i wydłużenie czasu stosowania leku przeciwdepresyjnego – mówił specjalista.

Wymieniał dalsze działania: - W kolejnym kroku zamieniamy lek przeciwdepresyjny na lek z tej samej grupy, ale jeszcze lepiej na lek z innej grupy farmakologicznej, o innym mechanizmie działania. W końcu próbujemy połączyć dwa leki przeciwdepresyjne o różnych mechanizmach działania.

- W efekcie możemy połączyć lek przeciwdepresyjny z innym lekiem, takim jak stabilizator nastroju, hormon tarczycy czy atypowy lek przeciwpsychotyczny, a jeśli te wszystkie kroki leczenia farmakologicznego nie doprowadziły do odpowiedni za leczenie lub remisji, wówczas można zastosować tzw. niefarmakologiczną terapię biologiczną, np. elektrowstrząsów czy przezczaszkową stymulację magnetyczną – zaznaczył prof. Wojnar.

Esketamina. Nowa nadzieja

– Z nadzieją też patrzmy na pojawianie się nowych technologii. Od trzech lat zarejestrowana jest esketamina, która w podaniu donosowym może potencjalizować efekty leczenia przeciwdepresyjnego. Esketamina tym się różni od standardowych leków przeciwdepresyjnych, że jest uznawana za tachytymoleptyk, czyli lek działający stosunkowo szybko, nawet po kilku godzinach, a nie po kilku tygodniach od momentu rozpoczęcia podawania. Z reguły, przy ponownym podawaniu czas utrzymywania się odpowiedzi terapeutycznej wydłuża się – mówił psychiatra.

– Esketaminę można stosować wraz z lekiem antydepresyjnym dwa, a nawet raz w tygodniu i uzyskać efekt w postaci odpowiedzi terapeutycznej ze strony wszystkich objawów depresji, w tym także myśli samobójczych. Lek można podawać ambulatoryjnie – wyjaśnił.

W badaniach klinicznych stosowania donosowej formy esketaminy w połączeniu ze standardowym lekiem przeciwdepresyjnym uzyskiwano w wysokim odsetku odpowiedź na leczenie u 70 proc. pacjentów, a remisję u ponad połowy leczonych. Esketmina wspomaga także zapobieganie nawrotom. W grupie pacjentów, u których wystąpiła odpowiedź na leczenie, 70 proc. z nich nie doświadcza nawrotu przez okres półtora roku obserwacji.

W ocenie prof. Wojnara, porównując te wyniki z dotychczas uzyskiwanymi kilkunastoma procentami odpowiedzi na leczenie, wprowadzenie esketaminy może stanowić pewną rewolucję, jeśli chodzi o postępowanie w depresji lekoopornej: - Została dopisana do standardów PTP, bowiem łączenie esketaminy z lekiem przeciwdepresyjnym wydaje się dawać najlepsze efekty terapeutyczne, gdy mamy do czynienia z dwiema nieudanymi kuracjami przeciwdepresyjnymi.

O bardzo korzystnym działaniu leku mówił też prof. Piotr Gałecki, kierownik Kliniki Psychiatrii Dorosłych Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, konsultant krajowy w dziedzinie psychiatrii:

- O ile w latach 80. XX wieku pojawiły się bezpieczne i skuteczne leki, które nie mają potencjału uzależniającego ani ryzyka suicydalnego w trakcie ich przyjmowania, związanego z nadużyciem tych leków, to teraz dzięki esketaminie jesteśmy w kolejnym etapie, który można nazwać przełomowym, bo mamy do dyspozycji lek, który działa w zupełnie innym mechanizmie. Możemy oczekiwać po zastosowaniu tej cząsteczki właściwie natychmiastowego działania. Badania potwierdzają, że może to być nawet kilka godzin.

– Jeśli mamy pacjenta, który od kilku tygodni lub nawet miesięcy przyjmuje leki przeciwdepresyjne, które w jego przypadku są nieskuteczne, i podamy w warunkach ambulatoryjnych cząsteczkę, która w ciągu kilku godzin jest w stanie poprawić stan psychiczny pacjenta, to jest to przełomowe w porównaniu z tym, co nas spotkało. Ketamina dodana do leku przeciwdepresyjnego u osoby, która cierpi na depresję lekooporną, może przynieść skutek w ciągu kilku godzin – podkreślał prof. Piotr Gałecki.

O przełomach, które czasem pojawiają się w psychiatrii mówiła również prof. Agata Szulc, kierownik Kliniki Psychiatrycznej Wydziału Nauk o Zdrowiu WUM: - Były nowe leki przeciwdepresyjne, przeciwpsychotyczne, ich nowe formulacje, zwłaszcza drugiej generacji. Teraz jest esketamina.

Ten lek jest ciekawym przypadkiem. W leczeniu depresji krążymy wokół klasycznego systemu neuroprzekaźników - serotoniny, dopaminy, noradrenaliny, a w tym przypadku wszedł układ glutarminergiczny, który jest zaangażowany w różne patofizjologie zaburzeń, od schizofrenii, poprzez chorobę Alzheimera i depresję.

Prof. Szulc podkreślała uzyskiwanie szybkiego efektu po esketaminie, która „wybija” pacjenta ze stanu depresji lekoopornej: - To jest bardzo ważne dla chorego, bo on oczekuje szybszego efektu.

Rekomendacje IOZ

– Obecnie w Polsce ok. 330 tys. pacjentów korzysta z leczenia przeciwdepresyjnego w ramach NFZ i prywatnie. Około jedna dziesiąta z nich cierpi na depresję lekooporną. NFZ nie zapewnia pełnego dostępu do bezpiecznej i skutecznej terapii pacjentów z depresją lekooporną. Esketamina nie jest refundowana – podkreślił prof. Wojnar.

9 marca 2022 r. powstała Koalicja na rzecz opracowania standardów leczenia depresji lekoopornej w Polsce. W ramach prac Koalicji powstało Stanowisko Instytutu Ochrony Zdrowia w sprawie leczenia depresji lekoopornej w Polsce.

IOZ rekomenduje opracowanie nowych algorytmów postępowania z pacjentem z depresją lekooporną, zapewnienie dostępu do nowoczesnej farmakoterapii, z użyciem esketaminy np. w ramach programu lekowego oraz zwiększenie świadomości lekarzy POZ na temat depresji.

Eksperci przekonywali, że jeśli mamy lek, który w bardzo szybkim tempie może poprawić sytuację zdrowotną pacjenta, to taka inwestycja w zdrowie opłaca się.

– Z punktu widzenia polityki zdrowotnej nie możemy patrzeć tylko i wyłącznie na koszt leku, który pojawia się jako alternatywa dla innego leczenia u chorych. Musimy patrzeć na efekty farmakoekonomiczne, ale też na pewne koszty społeczne, które towarzyszą chorobom przewlekłym, szczególnie tym, które potrafią istotnie wpływać na otoczenie - mówił prof. Bolesław Samoliński, kierownik Katedry Zdrowia Publicznego i Środowiskowego WUM.

–Jeżeli mamy lek, który potrafi zmienić naturalny bieg choroby, poprawić jakość życia pacjenta, ale również zagwarantować, że liczba hospitalizacji albo w ogóle zmaleje do zera albo będzie rzadsza, to zawsze się opłaca – dodał.

Zwrócił uwagę na wpływ na koszty bezpośrednie w systemie ochrony zdrowia, ale i pośrednie, które wynikają z tego, że usprawniamy funkcjonowanie nie tylko tego pacjenta, ale też jego otoczenia: - Jest też jeszcze aspekt humanitarny, kiedy jesteśmy w stanie sfinansować terapię, która opłaca się z każdego punktu widzenia, ale daje dodatkowo radość życia choremu i jego najbliższym.

Jak podkreśliła dr Joanna Krzyżanowska-Zbucka, kierownik I Kliniki Psychiatrycznej Instytutu Psychiatrii i Neurologii, pacjenci często nie rozumieją dlaczego różne formy leczenia są dla nich niedostępne: - To dotyczy nie tylko esketaminy, ale wszystkich leków refundowanych. Dostęp do nowoczesnej terapii, w nowoczesnym państwie, w środku Europy, nie powinien być limitowany. Pacjenci chcą się czuć odpowiednio leczeni. Obraz polskiej psychiatrii się zmienił. Chorzy coraz głośniej domagają się tej właściwej opieki.

Program lekowy coraz bliżej

- Esketamina poprzez szczególną skuteczność w stosunku do wielu innych leków przeciwdepresyjnych, które mamy na rynku i od lat stosujemy, pozwoliła nam na to, żebyśmy myśleli o niej jako o potencjalizacji, która jest w pierwszej linii czy pierwszym wyborem w leczeniu pacjenta z depresją lekooporną. To może bardzo uprościć i skrócić ścieżkę wobec pacjenta z lekoopornością - podkreślał prof. Wojnar.

Ocenił też, że esketamina powinna być również dostępna dla pacjentów z depresją lekooporną umiarkowaną: - W przypadkach depresji umiarkowanej pacjent nie jest w stanie pracować i jest nieproduktywny. Niezależnie od tego, że różnica między przypadkami umiarkowanej a ciężkiej depresji jest bardzo często nieostra, to nadal to są ludzie cierpiący i nie powinniśmy im odmawiać pomocy, gdy chorują i cechują się lekoopornością.

Prof. Marcin Wojnar podkreślił też aspekt ekonomiczny. - Mamy na uwadze kieszenie naszych pacjentów, bo większość z nich musi przyjmować leki przez długie lata, często do końca życia. Bardzo wielu z nich jest w bardzo trudnej sytuacji ekonomicznej, a wydatek związany z lekiem w przypadku jego przewlekłego przyjmowania może stanowić dla wielu pacjentów barierę. Refundacja jest rozwiązaniem i ukłonem ze strony państwa i systemu opieki zdrowotnej, odpowiadającym na potrzeby pacjentów, ułatwia im przyjmowanie tych leków przez długi okres czasu.

Dodał: - Tym bardziej, gdy pojawia się tak przełomowe leczenie dla wielu cierpiących pacjentów z lekooporną formą depresji. Widzimy, że moglibyśmy im pomóc, ale ta bariera jest dla większości z nich obecnie nie do pokonania. Lek nie ma refundacji. Dobrym rozwiązaniem byłoby wprowadzenie programu lekowego dedykowanego dla tej szczególnej, wąskiej grupy pacjentów.

Prof. Gałecki również przyznał, że powstanie programu lekowego dla grupy pacjentów, którzy są faktycznie w depresji lekoopornej, z ciężką depresją, która oznacza dla nich duże cierpienie, i może poprawiać ich stan w szybkim czasie, jest dobrym rozwiązaniem jest powstanie programu lekowego. - Jesteśmy już bliżej niż dalej, żeby program lekowy z dostępnością dla pacjentów z depresją lekooporną był dostępny. Mam nadzieję, że będzie to w tym roku. Polscy pacjenci zasłużyli na to, żeby ten program stał się rzeczywistością.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum