Niechęć do zgłoszeń wynika również z obawy, że przyznanie się do popełnienia błędu spowoduje negatywną ocenę przez pracodawcę lub przełożonego. Nagana czy upomnienie, czyli kary przewidziane przez kodeks pracy, nie są stosowane w takich przypadkach, ale z mojego wieloletniego doświadczenia wiem, że pracownika karze się np. pomijaniem w nagrodach, budowaniem negatywnego wizerunku etc.

Konieczne jest raczej zrozumienie i uznanie dla pracownika, który przecież zgłasza zdarzenie w dobrej wierze, chcąc zapobiegać niskiemu poziomowi jakości, a co za tym idzie, negatywnej opinii o podmiocie leczniczym.

Aby było mniej błędów
Błędne jest wyprowadzanie wniosku, że zgłaszająca osoba źle pracuje. Zdarzenia niepożądane należy rejestrować aby zapobiegać podobnym sytuacjom w przyszłości, a jednocześnie wykorzystać posiadaną wiedzę do edukacji pracowników i doskonalenia organizacji pracy.

Oczywiście w bardzo wielu szpitalach monitoruje się zdarzenia niepożądane, a po ich zgłoszeniu audytuje na forum zespołów czy komisji ds. jakości. Zespoły analizują dlaczego doszło do zdarzenia i rozważają czy istnieje potrzeba zmiany procedury, czy organizacji pracy. Kwestie zapobiegania zdarzeniom niepożądanym są ujmowane w planach doskonalenia zawodowego pielęgniarek, położnych, lekarzy czy innych pracowników, organizuje się szkolenia prewencyjne.

Budujące jest i to, że dostrzegany jest dzisiaj związek pomiędzy rejestracją i edukacją na temat zdarzeń niepożądanych a zmniejszaniem się różnego rodzaju błędów i wykroczeń zawodowych nieumyślnych.

Czytaj także: Na błędach można się uczyć, ale najpierw muszą być zgłoszone

Wnioski z audytów
Właśnie analiza zdarzeń niepożądanych spowodowała, iż pielęgniarki przestrzegają np. zasady, że iniekcję domięśniową wykonuje się u pacjenta będącego w pozycji leżącej. Nie ma mowy o sytuacji, w której taka iniekcja wykonywana jest u pacjenta na stojąco, bo „pacjent tak sobie życzy”, gdyż może się to skończy upadkiem i urazami.

Zdarzają się sytuacje, w których pielęgniarka, położna wykonująca czynności zgodnie z zasadami, nie ulegając presji pacjenta "bo kiedyś to było inaczej", jest oceniana jako nieżyczliwa i nie empatyczna. Wskazuje to na konieczność szerokiej edukacji społecznej na temat zdarzeń medycznych niepożądanych.

Wieloletnie obserwacje zdarzeń niepożądanych doprowadziły do wdrożenia i przestrzegania wielu istotnych zasad. Np. zasadą jest, że pacjenta transportuje się na noszach zabezpieczonego pasami; osoby nieprzytomne czy pobudzone są zabezpieczone barierkami w łóżku szpitalnym. Szybka aktywizacja pacjentów po zabiegach operacyjnych jako profilaktyka powikłań ze strony układu oddechowego, czy naczyniowego to też jedna z zasad wprowadzonych po analizach zdarzeń niepożądanych.

Błędy medyczne związane np. z pomyleniem wlewów i niewłaściwym podaniem kroplówki utwierdziły nas w przekonaniu, że pielęgniarki, położne mogą sobie wzajemnie pomagać, ale konkretną procedurę przy pacjencie musi wykonać ta pielęgniarka, w której kompetencjach leży ta czynność.

To pomyłki i ich analiza doprowadziły także do zmian - wdrożonych już wiele lat temu - w zakresie przygotowywania i podawania leków pacjentom. Tę czynność na dyżurze wykonuje ta sama pielęgniarka, w myśl zasady: przygotowuję, wykonuję, dokumentuję zabieg. Należy tu dodać: zabieg zlecony zgodnie z zapisami prawa tzn. zlecony na piśmie, w sposób prawidłowy i podpisany przez zlecającego.

Nic się nie stało, ale mogło
Niestety nadal wiele pielęgniarek i położnych boryka się ze zleceniami lekarskimi wydawanymi ustnie. Narusza to nie tylko zapisy prawa dotyczącego zasad realizacji i dokumentowania zleceń lekarskich, ale stanowić może zagrożenie wystąpienie zdarzenia niepożądanego, błędu etc.

Pozytywnym faktem jest to, rośnie świadomość pracowników i pracodawców dotycząca odpowiedzialności za błąd, ale i zrozumienie ze strony pracodawców, że zdarzenia medyczne są niestety nieuniknione i należy im zapobiegać poprzez rejestrację i analizę przyczyn. Dlatego warto o nich rozmawiać nawet, jeśli się nie dokonały.

Z prowadzonego przeze mnie 10 lat temu badania, realizowanego wśród licznej grupy pielęgniarek i położnych wynikało, że zdecydowana większość (ok. 75 proc.) przynajmniej raz pomyliła się przy podawaniu leku, przy czym ponad połowa z nich dostrzegła pomyłkę przed dotarciem do pacjenta. Niestety nie zawsze zgłaszały zaistniałą sytuację, ponieważ "nic się nie stało".

Zagadnienia prewencji zdarzeń niepożądanych są już dzisiaj elementem kształcenia pielęgniarek i położnych na studiach licencjackich i magisterskich oraz doskonalenia zawodowego pielęgniarek i położnych w trakcie kursów, specjalizacji czy konferencji. Sporo czasu poświęcają tym zagadnieniom rzecznicy odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych w ramach prewencji wykroczeń zawodowych na pielęgniarskich i położniczych stanowiskach pracy.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• ZDARZENIE MEDYCZNE