Szpital wygrał proces o zapłatę za leczenie nieubezpieczonych pacjentów

Autor: Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia • • 18 maja 2015 06:14

Sąd Okręgowy w Warszawie, po trwającym ponad siedem lat procesie uznał, że NFZ ma zapłacić Szpitalowi Zachodniemu w Grodzisku Mazowieckim 468,8 tys. zł wraz ustawowymi odsetkami (ok. 420 tys. zł) za leczenie nieubezpieczonych pacjentów. - To bezprecedensowy wyrok - zaznacza Krystyna Płukis, dyrektor grodziskiej lecznicy.

Szpital wygrał proces o zapłatę za leczenie nieubezpieczonych pacjentów
FOT. Archiwum

W piątek (15 maja) placówka otrzymała pisemne uzasadnienie wyroku warszawskiego Sądu Okręgowego (syg. akt IV C 172/08). - Tak korzystne dla szpitala rozstrzygnięcie długiego i zawiłego procesu, zapadło 4 maja - informuje nas dyrektor Krystyna Płukis.

Problem wielu szpitali
- Wreszcie uznano, że szpital nie może być obciążony obowiązkiem ponoszenia kosztów leczenia pacjentów nieubezpieczonych i to Skarb Państwa jest zobowiązany do zwrotu poniesionych kosztów - podkreśla.

O tym, że wzrasta liczba osób nieubezpieczonych korzystających z leczenia szpitalnego, pisaliśmy wielokrotnie. Wyegzekwowanie pieniędzy od tych pacjentów jest trudne, a najczęściej niemożliwe. Tym samym wiele lecznic wlicza takie hospitalizacje w swoje koszty.

Czyt. Bezrobocie i śmieciowe umowy mnożą nieubezpieczonych pacjentów

Aby pieniądze za leczenie osób nieubezpieczonych trafiały jednak do lecznic, te korzystają m.in. z pracowników socjalnych, którzy pomagają w objęciu ubezpieczeniem zdrowotnym osób, które go nie posiadały.

Grodziska lecznica postanowiła o swoje pieniądze upomnieć się na drodze sądowej.

Pozew przeciwko Funduszowi
szpital w Grodzisku Mazowieckim złożył 31 stycznia 2008 r., wnosząc o zasądzenie od Mazowieckiego Oddziału NFZ kwoty 879 tys. zł wraz z odsetkami ustawowymi od dnia 16 stycznia 2008 r. Fundusz wniósł o oddalenie powództwa w całości, wskazując m.in. na brak podstaw prawnych do dochodzonego roszczenia.

Ponadto płatnik zwracał uwagę, iż lecznica otrzymała już zapłatę za ponadlimitowe świadczenia zdrowotne za lata 2005-2007 w wysokości prawie 2,2 mln zł.

Sąd kontynuował jednak proces, ale w jego trakcie szpital znacznie ograniczył kwotę roszczenia - z 879 tys. do ponad 468 tys. zł za lata 2005-2007.

Roszczenie zmniejszono, gdyż "w miarę upływu część pacjentów (...) okazała się osobami uprawnionymi do świadczeń na podstawie odrębnych przepisów (...), jak również przedstawiła dowody ubezpieczenia w terminie późniejszym" - czytamy w 17-stronicowym uzasadnieniu majowego wyroku.

System "nie widział" tych pacjentów
Zanim pozew trafił do sądu, szpital skierował do NFZ ostateczne przedsądowe wezwanie do zapłaty. W odpowiedzi Fundusz poinformował dyrekcję lecznicy, że "umowy zawierane przez NFZ ze świadczeniodawcami dotyczą wyłącznie pacjentów ubezpieczonych. Natomiast świadczenia na rzecz osób nieubezpieczonych, udzielone ponad limit określony w umowie, mogą być dochodzone na drodze sądowej" - sąd przytacza fragment odpowiedzi NFZ na wezwanie do zapłaty.

W uzasadnieniu wyroku zwrócono uwagę na fakt, że w "omawianym okresie system informatyczny narzucony przez NFZ świadczeniodawcom technicznie uniemożliwiał zarejestrowanie w nim osoby nieubezpieczonej i nieuprawnionej (do świadczeń - red.), co powodowało, że za pośrednictwem tego systemu do NFZ nie docierała informacja o tym, że taki pacjent był leczony".

Sąd wskazał jednocześnie, że poza oficjalnym systemem, NFZ był wielokrotnie informowany przez szpital w Grodzisku Mazowieckim, że placówka ta "udziela świadczeń osobom nieubezpieczonym i nieuprawnionym. NFZ przypominał powodowi (szpitalowi - red.) o obowiązku leczenia takich pacjentów, ale nie płacił za nich".

Podstaw prawnych do roszczeń nie brakuje
Warszawski Sąd Okręgowy oparł swoje rozstrzygnięcie na podstawie:

• art. 7 obowiązującej wówczas ustawy z 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej, zgodnie z którym ZOZ nie może odmówić pomocy medycznej osobie, która jej potrzebuje ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia. Przepis ten dotyczy wszystkich pacjentów, niezależnie od tego, czy są jest objęci ubezpieczeniem, czy nie;
• art. 30 ustawy z 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty;
• art. 44 ustawy o z 8 września 2006 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym: „Zespół ratownictwa medycznego transportuje osobę w stanie nagłego zagrożenie zdrowotnego do najbliższego (...) szpitalnego oddziału ratunkowego lub do szpitala wskazanego przez dyspozytora medycznego lub lekarza koordynatora medycznego”.

W uzasadnieniu wyroku sąd przypomniał, że obecnie te kwestie (w tym związane z postępowaniem w "stanach nagłych") reguluje m.in.: art. 15 ustawy z 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej; art. 7 ust. 1 ustawy z 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta; art. 19 ust. 1 ust. 4 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych.

Ponadto Sąd Okręgowy w Warszawie podzielił stanowisko Sądu Najwyższego zawarte w uzasadnieniu do wyroku z dnia 8 sierpnia 2007 r., wydanego w sprawie I CSK 125/07.

Zgodnie z nim "Skarb Państwa (...) jest zobowiązany do zwrotu kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych osobom nieubezpieczonym w warunkach art. 7 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej i art. 30 o zawodach lekarza i lekarza dentysty, w związku z czym dla istnienia takiego obowiązku nie był konieczny wyraźny przepis prawa".

Ruszy lawina podobnych pozwów?
Trudno na razie przewidzieć czy - w zamiarze odzyskania pieniędzy za leczenie nieubezpieczonych pacjentów - znacznie więcej niż do tej pory szpitali wystąpi na drogę postępowania sądowego.

- Pomyślny dla naszej placówki wyrok daje nadzieję, że dotychczasowa linia obrony NFZ przeciwko płaceniu za świadczenia udzielone pacjentom nieubezpieczonym nie będzie już stosowana, a finansowanie tych świadczeń nie będzie wymagało drogi sądowej - stwierdza Krystyna Płukis, dyrektor Szpitala Zachodniego w Grodzisku Mazowieckim.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum