Zgony w czasie pandemii. Problemów nie brakuje

Autor: IB/Rynek Zdrowia • • 06 kwietnia 2020 06:01

Po licznych głosach ze strony środowiska lekarskiego w sprawie zaniżonej liczby zgonów z powodu COVID-19 w Polsce, NIZP-PZH opublikowało niedawno nowe wytyczne dotyczące określania przyczyn zgonów. Czy zmieni to obraz, jaki znaliśmy dotychczas?

Problemy nie kończą się na samym rozpoznaniu przyczyny zgonu Fot. Shutterstock

W pierwszych dniach kwietnia lekarze alarmowali, że liczba zgonów z powodu COVID-19 nie jest adekwatna do realiów, ponieważ kod WHO (U07.2) określający zgony bez potwierdzenia obecności koronawirusa dodatnim testem za życia chorego, nie istnieje w zaleceniach NIZP-PZH. Uznawały one za uzasadnione rozpoznanie COVID-19 jako wyjściowej przyczyny zgonu jedynie w przypadku dodatniego wyniku testu laboratoryjnego (kod U07.1), co eliminowało całą grupę chorych.

- Tymczasem powinno być: albo - albo, taką alternatywę podaje też WHO. Albo mamy dodatni test i potwierdzenie zakażenia (wtedy kod U07.1), albo są objawy bez wykonanego testu i COVID-19 jest prawdopodobną przyczyną zgonu (wtedy kod U07.2). Oczywiście można też stosować obydwa rozpoznania, ale testowe rozpoznanie zakażenia koronawirusem nie powinno być jedyną możliwością raportowania liczby zakażeń czy śmierci - mówi nam Bartosz Fiałek z OZZL.

- W medycynie nie dzieje się tak, że dla rozpoznania danej jednostki chorobowej trzeba zawsze spełnić wszystkie kryteria, w tym przypadku - potwierdzony kontakt, objawy kliniczne, zmiany w płucach i dodatni wynik testu. Możemy też oceniać i rozpoznawać jednostki chorobowe na podstawie niespełnienia wszystkich kryteriów, ale widząc obraz kliniczno-laboratoryjno-obrazowy - z bardzo dużym prawdopodobieństwem - wyjaśnia.

- Bywa, że nawet nie w kwarantannie, ale także w szpitalu nie wykonuje się testu pacjentowi z zapaleniem płuc, ponieważ lekarz wyjdzie z założenia, że to choroba o podłożu bakteryjnym. Zdarza się również, że na wykonanie testu jest zbyt mało czasu: pacjent trafia do szpitala z dusznością, od razu jest intubowany i szybko umiera. Ale jeśli ma objawy i dodatkowo charakterystyczne zmiany w badaniu tomograficznym płuc, można stwierdzić, że przyczyną zgonu było koronawirusowe zapalenie płuc - zaznacza Bartosz Fiałek, szef Regionu Kujawsko-Pomorskiego OZZL.

Nowe możliwości
1 kwietnia br. na stronie NIZP-PZH pojawiły się jednak zmodyfikowane wytyczne umożliwiające lekarzowi orzeczenie COVID-19 jako wyjściowej przyczyny zgonu na podstawie pełnej wiedzy opartej także o rzetelnie zebrany wywiad lekarski, a nie tylko o wynik testu. Są one do zastosowania również w sytuacji zgonów przedszpitalnych.

Jak zauważył w swoim komunikacie, opublikowanym 2 kwietnia br. na stronie NIL Grzegorz Wrona, Naczelny Rzecznik Odpowiedzialności Zawodowej Lekarzy, szczególnie w okresie epidemii ważne jest, aby lekarze dokumentujący przyczynę zgonu stosowali jednolite zasady w zakresie właściwego wyboru wyjściowej przyczyny zgonu. "Orzekając opierajmy się o starannie zgromadzone fakty, nie poddajmy się naciskom osób nieposiadających pełnej wiedzy o chorym, wówczas wątpliwości co do danych tworzonych na podstawie naszych orzeczeń nie będzie" - zaapelował.

Co o tej zmianie sądzą lekarze? - Jeśli chodzi o możliwość rozpoznawania przyczyny zgonu pacjenta bez testu, na podstawie wywiadu lekarskiego, sprawy idą we właściwym kierunku. Sama znam przypadek chorego, który leżał na intensywnej terapii z ciężkim zapaleniem płuc, a któremu nie wykonano testu, ponieważ nie było spełnione kryterium kontaktu z osobą, która wróciła z Chin lub Włoch. Pacjent zmarł, i choć na podstawie obrazu klinicznego wszystko wskazywało na COVID-19, nie można było postawić takiego rozpoznania - wskazuje dr Bożena Janicka, prezes PPOZ.

Zauważa, że takich przypadków było zapewne wiele, a wykonywanie badań sekcyjnych w warunkach epidemii i przy tak dużym deficycie patologów nie jest możliwe.

To nie jedyny problem
- Jeśli chodzi o testy post mortem, o których głośno mówiliśmy na początku, gdy pojawiły się pierwsze zgony, są one szczególnie ważne dla otoczenia zmarłego. Umożliwiają wykonanie wywiadu epidemiologicznego, ustalenia kontaktów i środowiska pacjenta, tj. ochronę żywych. Pozostaje pytanie czy teraz, po zmianie wytycznych dot. rozpoznania przyczyny zgonu, testy pośmiertne są nadal potrzebne. Z wymienionego wyżej powodu - tak, ale jeśli z tej przyczyny testu miałoby zabraknąć dla osoby żyjącej - nie - argumentuje dr Janicka.

Zauważa jednocześnie, że na samym rozpoznaniu przyczyny zgonu sprawa się nie kończy, pozostaje bowiem pytanie, kto ma je postawić. Tutaj kłania się problem koronerów.

- Mamy nie tylko zgony domowe, ale np. zgony w kwarantannie. Jak w tej sytuacji ma zachować się lekarz POZ? Taki przypadek mieliśmy niedawno w Koninie, gdzie w pierwszym tygodniu kwarantanny zmarła pacjentka będąca wcześniej w stanie ogólnym dobrym. Rodzina znalazła ją po dwóch dniach. Pojawiły się wątpliwości, czy powinien tam pojechać przedstawiciel sanepidu, czy lekarz rodzinny pacjentki. Ostatecznie sprawa oparła się o starostwo i została załatwiona poza POZ, nie da się jednak ukryć, że zapanował chaos - mówi dr Janicka.

W jej ocenie instytucja koronera na poziomie powiatu (nie województwa) z określonymi zasadami współpracy pomiędzy powiatami zniosłaby te wszystkie wątpliwości.

- Na razie ustawa mówi, że zgon powinien stwierdzić lekarz, który jako ostatni w okresie 30. dni widział pacjenta. Problem w tym, że może się nim okazać lekarz ze szpitalnego oddziału, którego w obecnych warunkach trudno narażać na takie zagrożenie. To pokazuje, że nad sprawą koronerów należy się jednak pochylić, ponieważ aktualny stan stawia w bardzo trudnej sytuacji i lekarzy POZ i rodziny zmarłych. Zaspanie tych kwestii i brak uregulowania ich w czasach spokoju mści się teraz podwójnie - zauważa prezes PPOZ.

Jak wskazuje, pochówek to następna kwestia, bo jeśli przyczyną zgonu był COVID-19, to zwłoki powinny być potraktowane jako zakaźne i skremowane.

Zadbajmy o rzetelne dane
Dr Paweł Grzesiowski, adiunkt w Szkole Zdrowia Publicznego, Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, prezes zarządu Fundacji Instytut Profilaktyki Zakażeń podkreśla z kolei jak ważny jest właściwy obraz rozpowszechnienia choroby - uzyskanie mylnego wrażenia, że epidemia jest opanowana lub dobiega końca, może mieć opłakane skutki. - Dlatego tak istotne jest, aby dane epidemiologiczne były wiarygodne i rzetelne - dodaje.

Jak wskazuje dr Grzesiowski, testy post mortem dawałyby potwierdzenie laboratoryjne przyczyny zgonu, przy czym chodzi głównie o osoby, które umierają w szpitalach z typowym obrazem klinicznym dla COVID-19 tj. ciężkim śródmiąższowym zapaleniem płuc z niewydolnością oddechową. Śmiertelność domowa powinna być natomiast kwalifikowana głównie na podstawie wywiadu, bo lekarz nie pobierze materiału ze zwłok leżących w temperaturze pokojowej przez trudny do określenia czas.

- Ponieważ wirus obecny jest po zgonie pacjenta jeszcze w dużej liczbie kopii w tkance płucnej i jelicie cienkim, materiał do badania można pobrać nawet dobę później. Przydałoby się jednak laboratorium w wybranym zakładzie medycyny sądowej do wykonywania takich badań - podkreśla ekspert.

Zauważa jednocześnie, że testy po śmierci nie byłyby potrzebne, gdyby przyjęto, że każdy zgon z obrazem klinicznym typowym dla zakażenia SARS CoV-2 jest spowodowany COVID-19.

- W okresie pandemii każdy zgon domowy o niejasnej przyczynie powinien być traktowany jako potencjalny zgon z powodu choroby zakaźnej i uruchamiać wszystkie procedury bezpieczeństwa, które się z tym wiążą. Dotyczy to nie tylko pracowników firm pogrzebowych, ale także wszystkich innych osób i służb, w tym lekarzy, ratowników, policji, straży pożarnej, którzy przyjeżdżają na wezwanie do zmarłych osób - podkreśla ekspert.

Czy warto robić test post mortem?
Prof. Robert Flisiak, prezes Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych ocenia, że test w kierunku koronawirusa wykonany po śmierci będzie niewiarygodny.

- Wirus potrzebuje do namnażania żywych komórek ludzkich. Pamiętajmy że wykonanie badania nawet za życia stwarza ryzyko wyników fałszywie ujemnych. Choć nie są mi znane wyniki jakichkolwiek badań nad przydatnością testowania w kierunku SARS-CoV-2 pośmiertnie, to jestem pewien że w większości, o ile nie we wszystkich przypadkach, wynik będzie ujemny. - mówi nam prof. Flisiak.

Jak zaznacza, będzie to przede wszystkim zależało od czasu pobrania próbki do badania, jednak w jego ocenie jedynym rozsądnym postępowaniem jest traktowanie każdego zmarłego jako potencjalnie zakażonego i to nie tylko w czasach epidemii.

Prof. Krzysztof Simon, dolnośląski konsultant wojewódzki w dziedzinie chorób zakaźnych zaznacza z kolei, że jeśli badanie to ma znaczenie prawne i jest ważne dla sądu, należy je przeprowadzić. W takiej sytuacji o wykonaniu testu post mortem decyduje prokurator.

- W innych przypadkach trzeba zadać pytanie, po co to robić i zastanowić się, czy warto wyrzucać testy, których i tak nie ma za dużo. Jeśli zmarły chorował za życia na nowotwór i zakaził się koronawirusem, to zakażenie zapewne przyspieszyło jego zgon, ale dyskusja o tym, czy umarł z powodu nowotworu, czy z powodu zakażenia SARS CoV-2 może trwać długo - mówi prof. Simon.

- O ile dla losów samego zmarłego wykonanie testu post mortem nie ma już żadnego znaczenia, o tyle może je jednak mieć dla osób, które się z nim kontaktowały. To jedyny argument, który wskazywałby na zasadność takiego badania. To zatem kwestia, na którą warto zwrócić uwagę z punktu widzenia epidemiologii i szerzenia się zakażenia - podkreśla ekspert.

 

 

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum