To trzy najważniejsze ustawy w ochronie zdrowia w 2023 r. "Jak mechanizm z dylematu więźnia w teorii gier"

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia31 grudnia 2022 08:00

- To niezwykle ciekawe i odważne wejście organu administracji publicznej w kompetencje zastrzeżone dotąd dla klinicystów - mówi dr Robert Mołdach z Instytutu Zdrowia i Demokracji, o projekcie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej. Rozmawiamy z ekspertem o wybranych trzech najważniejszych ustawach oczekiwanych w ochronie zdrowia w 2023 r. Czym zaskakują, jakie wzbudzają kontrowersje?

To trzy najważniejsze ustawy w ochronie zdrowia w 2023 r. "Jak mechanizm z dylematu więźnia w teorii gier"
Trzy najważniejsze ustawy w ochronie zdrowia. "To jak mechanizm z dylematu więźnia w teorii gier" Fot. PAP/Marcin Bielecki
  • Dr Robert Mołdach ocenia m.in. rozwiązania przyjęte w projekcie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej
  • Wszystkie cele tej ustawy można osiągnąć, ale pod warunkiem, że uda się sprawnie zrealizować treść artykułu 24. wprowadzającego administracyjnie kluczowe zalecenia w zakresie postępowania klinicznego - zaznacza
  • Natomiast, jak uważa ekspert, kluczem do realizacji celów ustawy o jakości - co bywa niezauważane - jest rejestr zdarzeń medycznych
  • - Zasada no-fault zawarta w ustawie jest jak sytuacja znana z tzw. dylematu więźnia w teorii gier. To podejście oderwane od praktyki klinicznej - mówi dr Mołdach
  • Nawiązując do celów ustawy o reformie szpitalnictwa dzieli się poglądem, że być może są powiaty, w których muszą istnieć trwale nierentowne szpitale

Onkologia. To minister zdrowia będzie wymagał standardów od klinicystów

Piotr Wróbel: W projekcie ustawy o Krajowej Sieci Onkologicznej, która ma wkrótce trafić pod obrady Rady Ministrów, a następnie do Sejmu, mowa jest m.in. o jakości i dostępności leczenia onkologicznego. Mają być takie same, niezależnie od miejsca zamieszkania pacjenta. Uważa Pan, że to realne?

Dr Robert Mołdach: Chcę podkreślić, że dotąd w naszym systemie ochrony zdrowia istniała nienaruszana linia demarkacyjna. Ministerstwo Zdrowia zajmowało się organizacją opieki zdrowotnej i jej finansowaniem. Natomiast to jak leczyć określały w swoich zaleceniach medyczne towarzystwa naukowe. W tym zakresie ten podział ról był dość jasno zarysowany. Zapisy ustawy są odpowiedzią na pytanie w jaki sposób spowodować, żeby te zalecenia towarzystw medycznych były w takim samym, wysokim stopniu respektowane we wszystkich ośrodkach onkologicznych.

W ustawie po raz pierwszy organizator opieki porywa się na sformalizowanie zaleceń towarzystw naukowych w taki sposób, żeby nie dość, że stały się obowiązkowe dla wszystkich ośrodków onkologicznych, to jeszcze były podstawą do rozliczania z jakości leczenia.

To ogromne wyzwanie. Minister zdrowia przedstawił koncepcję, iż to krajowy ośrodek koordynujący, czyli Narodowy Instytut Onkologii, określa te standardy leczenia. Minister przekazuje ich opis do Agencji Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji celem weryfikacji. Te zweryfikowane, poddane ocenie zalecenia, Minister Zdrowia przedstawi w formie obwieszczenia określającego „kluczowe zalecenia w zakresie opieki onkologicznej, dotyczące organizacji i postępowania klinicznego”.

Tak więc zalecenia klinicystów będą weryfikowane w oparciu o - jak się można domyślać - przegląd systematyczny zaleceń towarzystw naukowych na świecie i dobrą praktykę kliniczną. To jednak wymaga odpowiedniego przygotowania Agencji - i tu widzę jedno z wyzwań - by pod kątem klinicznym weryfikować zalecenia dotyczące opieki onkologicznej. To ogromnie trudne zadanie wymagające opanowania przez tę Agencję nowego obszaru kompetencji wychodzącego poza oceną technologii medycznych i taryfikację wycen świadczeń, czym się dotąd zajmuje.

Te kwestie, o których wspomniałem, reguluje art. 24 projektu. To niezwykle ciekawe i odważne wejście organu administracji publicznej w kompetencje zastrzeżone dotąd dla klinicystów.

Art. 24 jest przełomowy. Podzielam pogląd chyba wszystkich ekspertów, że to jest bardzo ważna ustawa służąca rozwojowi opieki onkologicznej w tak sposób by zapewnić jej określoną standardami jakość oraz dostępność niezależnie od miejsca zamieszkania pacjenta. To wszystko można zrobić, ale pod warunkiem, że uda się sprawnie zrealizować treść art. 24.

Bezpieczeństwo pacjenta. Kluczem są dobrze prowadzone rejestry zdarzeń niepożądanych

Sięgnijmy do kolejnej bardzo ważnej ustawy - o jakości i bezpieczeństwie pacjenta, której oczekujemy w nadchodzącym roku. Projekt trafił do Sejmu. Pacjenci są "za", ale do projektu mieli uwagi menedżerowie szpitali, lekarze.

Bezwzględnie należy uprościć wypłatę odszkodowań, tak by pomagać pacjentom. Część projektu, ta dotycząca kompensacji szkód, jakie poniósł pacjent w wyniku zdarzenia medycznego, jest krokiem w dobrym kierunku. Przewiduje wypłatę konkretnych kwot kompensacji za zdarzenie medyczne w wysokości akceptowalnej społecznie.

Ustawa jest ważna dla pacjenta i powinno się ją procedować i wdrożyć jak najszybciej, ale jest też ważna dla systemu opieki ze względu na sposób, w jaki reguluje kwestie monitorowania jakości.

Mamy tam aspekt organizacyjny, m.in. autoryzację i akredytację odnoszące się do standardów działania placówki leczniczej. Podtrzymuję, że oceną jakości powinien się zajmować niezależny od płatnika podmiot, stąd trudno akceptować likwidację Centrum Monitorowania Jakości. Ale kluczem dla osiągnięcia celów ustawy, co bywa jakby niezauważane, jest rejestr zdarzeń medycznych, zgłaszanie zdarzeń medycznych.

Lekarze kwestionują sposób podejścia do no-fault zapisany w ustawie, bo ich zdaniem dojdzie do szukania winnych zdarzenia medycznego, a nie wyjaśniania przyczyn.

Protokół Komisji Prawniczej dotyczący tego aspektu, dołączony do projektu ustawy może zmrozić.

Czytamy tam, że treść projektowanych przepisów karnych w zakresie podejmowanych wobec personelu podmiotów leczniczych działań represyjnych została doprecyzowana i przeformułowana w kierunku uzgodnionym z uczestniczącymi w posiedzeniu Komisji przedstawicielami Prokuratury Krajowej.

Czy to przeformułowanie jest zgodne z koncepcją ministra zdrowia? Rozumiem, że nie, ponieważ minister przedstawiał inną koncepcję, skoro musiała zostać przeformułowana.

Czy przeformułowana zasada no-fault będzie działać?

Moim zdaniem przyjęte rozwiązania typu, że chroniona przed działaniem represyjnym jest ta osoba z personelu, która zgłosiła zdarzenie niepożądane a ci, którzy uczestniczyli w zdarzeniu, także nieumyślnym, tylko gdy zostali poinformowani i wyrazili na to zgodę, to jak sytuacja znana z tzw. dylematu więźnia w teorii gier.

Dotyczy postawy dwóch więźniów zamkniętych w osobnych celach. Co bardziej się opłaca? Milczeć czy donosić na drugiego, gdy ten pierwszy jest prawnie chroniony a drugi nie? Każdy gracz w tej teorii gier może zyskać zdradzając przeciwnika w imię zasady wet za wet.

Pomijam, że jest to podejście oderwane od praktyki klinicznej. W jaki sposób uczestników zdarzenia ma wskazać i poinformować lekarz, który dostrzega skutki zdarzenia lecząc pacjenta w innej placówce? Nie możemy też przenosić takiej sytuacji na salę operacyjną, czy w ogóle do szpitala.

Czy zatem powstanie wartościowy rejestr zdarzeń, z którego inni będą mogli czerpać wiedzę, na jakie kwestie należy zwrócić uwagę, by podobne zdarzenie skutkujące poważnym uszczerbkiem na zdrowiu pacjenta lub jego śmiercią nie powtórzyło się?

Nie wierzę w to, że ten mechanizm zaczerpnięty z dylematu więźnia zmobilizuje personel medyczny do zgłaszania zdarzeń niepożądanych.

Czy strach przed karą wynikającą z faktu, że ktoś zgłosi zdarzenie medyczne jest właściwym motywatorem do prowadzenia rejestrów medycznych? Wątpię. Tego rodzaju narzędzie moim zdaniem nie będzie służyło temu, by ten rejestr zawierał te wszystkie informacje, których oczekujemy.

Ale, nawet jeżeli przyjmiemy, że rejestr zacznie działać zgodnie z celem, dla którego został utworzony, to pojawia się pytanie, czy w tej ustawie są narzędzia promujące dzielenie się wiedzą o zdarzeniach. Powstawać mają raporty, to jednak jeszcze nie oznacza, że profesjonaliści będą się z nimi powszechnie zapoznawali, ucząc się na błędach innych.

Ta część ustawy dotycząca rejestrów medycznych i uczenia się na błędach innych jest rozczarowująca.

Reforma szpitalnictwa. Czy w każdym powiecie musi być szpital?

Spójrzmy jeszcze na projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, jako tej kolejnej bardzo ważnej, też oczekiwanej w nadchodzącym roku. Samorządy powiatowe będące organami odpowiedzialnymi za większość szpitali w Polsce zauważają, że Ministerstwo Zdrowia zakładając konsolidację świadczeń, zmianę profilu oddziałów odchodzi od modelu tradycyjnego szpitala powiatowego z 4 podstawowymi oddziałami: chirurgia, interna, ginekologia i położnictwo, pediatria. Czy w każdym powiecie musi być taki szpital?

Moim, zdaniem szpital nie musi istnieć w każdym powiecie, ale oczywiście musi być zapewniona dostępność do świadczeń. Tu wchodzimy także w relacje społeczne, gospodarcze. Nie można tam, w powiecie, bez dialogu, uznać, że szpital czy oddziały podstawowe będą likwidowane.

Jak sądzę trzeba pokazywać nie tylko rozwiązanie, które zaspokoi potrzeby zdrowotne, ale także te związane z lokalnym mikrosystemem usług. Szpital jest instytucją kupującą wiele usług i jest integratorem lokalnego systemu gospodarczego. Jego likwidacja szpitala oznacza problemy także społeczne i gospodarcze, łącznie z groźbą utraty pracy. Tego się boją ludzie. To po prostu fakt i trzeba go przyjąć do wiadomości.

Wymagając od szpitali konsolidacji, zmian profilu, przenoszenia i zamykania oddziałów nikt nie dopytywał o ten aspekt. Stąd między innymi protest samorządów przeciwko pierwszej wersji ustawy.

Kwestia dostępności opieki zdrowotnej jest jedną z kilku, ale nie jedyną. Mieszkańcy mogą dojechać do innego szpitala.

Musimy zacząć dyskusję o transformacji szpitali, a tej dyskusji nie zaczniemy bez odpowiedzi na pytanie co w zamian. Wiadomo co: opieka koordynowana, wzmocniona rola podstawowej opieki zdrowotnej i ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, współpraca ze szpitalami i zorganizowanie transportu do nich, nawet dowożenie taksówką, jeśli będzie taka potrzeba czy inwestycje w transport lokalny.

Ale jakie kryteria poza ekonomicznymi należy brać pod uwagę rozważając np. likwidację oddziału położniczego, chirurgicznego czy pediatrycznego, odchodząc od obowiązującego dotąd modelu szpitala powiatowego?

Proszę traktować moją odpowiedź jak głos w dyskusji, ale wyszedłbym tu od rozważań dotyczących sytuacji nagłych. Sądzę, że tu, poza czasem dotarcia karetki i transportu do szpitala, trzeba brać pod uwagę możliwości komunikacyjne i oddalenie miejscowości od najbliższego szpitala mogącego udzielić specjalistycznej pomocy.

Moim zdaniem systemowe podejście wymagałoby przeanalizowania map wykluczenia komunikacyjnego. Płynące z nich wnioski byłyby pierwszym elementem oceny dostępności do świadczeń szpitalnych.

Gdyby okazało się, że nawet zapewniając transport publiczny nie można uzyskać wymaganej dostępności (tu eksperci musieliby opracować kryteria) wtedy - jak sądzę - należałoby podejmować trudną, ale racjonalną ze społecznego punktu widzenia decyzję o pozostawieniu szpitala, nawet jeśli okazał się być trwale nierentownym.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum
    PARTNERZY SERWISU
    partner serwisu
    partner serwisu

    Najnowsze