Szpitale reformujemy w ciemno. Prof. Gielerak: brakuje pełnego obrazu potrzeb lecznictwa stacjonarnego

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: Rynek Zdrowia   • 31 sierpnia 2022 06:00

- Kluczowym błędem większości dotychczasowych reform szpitalnictwa było to, że nie zaczynały się od analizy potrzeb zdrowotnych, ale od ekonomii. Ubolewam też, że w 2018 r. zaniechano dalszych prac nad rozwojem sieci szpitali - mówi gen. broni, prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.

Szpitale reformujemy w ciemno. Prof. Gielerak: brakuje pełnego obrazu potrzeb lecznictwa stacjonarnego
Szpitale trzeba reformować w oparciu o potrzeby zdrowotne pacjentów Fot. Marijan Murat PAP/DPA
  • Reforma szpitali. Celem nowej organizacji systemu powinno być stworzenie ograniczonej, wynikającej z map potrzeb zdrowotnych liczby szpitali regionalnych, gotowych do kompleksowego rozwiązywania problemów medycznych - zaznacza w drugiej części wywiadu dla Rynku Zdrowia gen. broni, prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego
  • Dodaje: - Szpitale regionalne powinny funkcjonować w otoczeniu placówek o niższym poziomie referencyjności, wykonujących mniej skomplikowane procedury, czy też kontynuujących leczenie rozpoczęte w ośrodkach specjalistycznych
  • Jeżeli chcemy odciążyć szpitale, to najpierw musimy w odpowiedni sposób przygotować, w tym doposażyć ambulatoryjną opiekę specjalistyczną - mówi prof. Gielerak
  • - Konsekwentnie będę bronić tezy o konieczności utrzymania pewnej sfery wolności decyzji dyrektorów szpitali, w tym zwłaszcza dotyczącej kształtowania wynagrodzeń - zaznacza szef WIM

Grzegorz Gielerak: Projekt reformy szpitali zbyt mocno skupiał się na aspektach ekonomicznych

Wojciech Kuta, Rynek Zdrowia: - Od wielu lat kolejne rządy starają się poprawiać funkcjonowanie szpitali. W 2005 r. była ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej, w 2011 r. ustawa o działalności leczniczej, następnie pojawiła się sieć szpitali (2017 r.). Wreszcie mamy projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa, która raczej nie zostanie przyjęta w tej kadencji, a jeśli już, to w szczątkowej postaci. Dlaczego problemy ze szpitalami ciągną się latami, a ich końca nie widać?

Gen. broni, prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego: - Ponieważ nie mamy spójnego systemu zarządzania lecznictwem wysokospecjalistycznym.

WK: - Spójnego, czyli jakiego?

GG: - Oznaczającego sprawne współdziałanie jednostek uczestniczących w opiece nad pacjentem oraz w równym stopniu określające zaangażowanie podmiotów opieki ambulatoryjnej i szpitalnej. We współczesnych, dojrzałych systemach opieki zdrowotnej nie ma możliwości przeprowadzenia jakiejkolwiek znaczącej reformy, o ile będziemy ją podejmować selektywnie, tj. w odniesieniu do poszczególnych jego segmentów, zastępując w ten sposób rozwiązania kompleksowe.

Oczywiście zdaję sobie sprawę, że jednoczasowa, kompletna przebudowa, gruntowna reforma systemu nie jest możliwa, głównie z powodu troski o zachowanie jego stabilności. Jednak tego rodzaju rewolucję niezwłocznie należy zstąpić kompleksową ewolucją z wyznaczonymi priorytetami systemowych zmian.

Od czego zacząć? Przede wszystkim od przywrócenia rynku zdrowia. Tych wszystkich jego elementów, które opierają się na analizie potrzeb zdrowotnych, decydują o koordynacji medyczno-geograficznej pomiędzy podmiotami leczniczymi.

Uwzględniając dzisiejsze potrzeby i możliwości systemu widać, że jednym z kardynalnych warunków sukcesu w ochronie zdrowia jest koncentracja kapitału ludzkiego, wykwalifikowanej kadry medycznej i sprzętu w miejscach udzielania wysokospecjalistycznych świadczeń medycznych.

WK: - Jakie korzyści przyniesie taka koncentracja zasobów?

GG: - Celem nowej organizacji systemu powinno być stworzenie ograniczonej, wynikającej z analiz map potrzeb zdrowotnych liczby szpitali regionalnych gotowych do kompleksowego rozwiązywania problemów medycznych, funkcjonujących w otoczeniu placówek o niższym poziomie referencyjności, wykonujących mniej skomplikowane procedury, czy też kontynuujących leczenie rozpoczęte w ośrodkach specjalistycznych.

W tej strukturze jest także miejsce dla podmiotów prywatnych, a właściwie podmiotów prywatnych realizujących procedury finansowane ze środków publicznych, z założeniem, że realizują one świadczenia zakontraktowane z NFZ na podstawie map zapotrzebowania zdrowotnego i wskaźników zdrowotnych dla danego regionu.

Należy zadbać o to, aby opieka kompleksowa/koordynowana była dopasowana do realnych potrzeb zdrowotnych wynikających ze szczegółowych analiz danych zdrowotnych (Big Data), a nie tylko opierała się na opiniach ekspertów.

Wskazanym jest również objęcie opieką koordynowaną pacjentów wysokiego ryzyka w ramach prewencji i profilaktyki, a nie tylko pacjentów z rozpoznanymi groźnymi dla życia i zdrowia schorzeniami.

WK: - Powstają kolejne edycje map potrzeb zdrowotnych, a od pięciu lat mamy sieć szpitali z poszczególnymi poziomami zabezpieczenia. Politycy i eksperci od rana do wieczora mówią o potrzebie koordynowania opieki zdrowotnej. I nic. Jak więc zabrać się za poprawę organizacji leczenia szpitalnego?

GG: - Ubolewam, że w 2018 roku praktycznie zaniechano dalszych prac nad rozwojem projektu sieci szpitali. Moim zdaniem był on przełomowy z punktu widzenia odpowiedzialności państwa za zdrowie obywateli w kontekście działania systemu, w tym szpitalnictwa.

To był naprawdę właściwy, znaczący krok w kierunku budowy nowoczesnego, odpowiadającego potrzebom obywateli systemu ochrony zdrowia. Doskonały początek do kolejnych etapów reformy z silnie zaznaczonym i niezmiernie ważnym - a wówczas przełomowym, jeśli chodzi o ideę, na jakiej oparto działanie systemu - fundamentem w postaci opieki koordynowanej i kompleksowej.

Na kanwie niezwykle żywej dyskusji wokół zapisów projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa przedstawiłem propozycję kolejnych kroków, jakie należałoby wykonać w celu osiągnięcia celu, jaki określono w tytule ustawy. To, czy cel ten miałby zostać osiągnięty poprzez nowo powstałą Agencję [Rozwoju Szpitali - red.] lub jej instytucjonalny odpowiednik pozostający w podległości regulatora rynku zdrowia, pozostaje kwestią otwartą.

Na początek konieczne jest jednak znalezienie odpowiedzi na pytanie: jak powinien wyglądać docelowy model organizacji systemu ochrony zdrowia w Polsce, czyli w jakiej część należy poddać go centralizacji - podporządkować regulatorowi rynku zdrowia określającemu sposób i warunki udzielania wybranych zakresów świadczeń opieki zdrowotnej, a także który jego fragment należy w oparciu o dotychczasową wiedzę i doświadczenia przekierować do koordynacji i realizacji na poziomie regionów?

Wiedza na temat regionalnych potrzeb zdrowotnych, podobnie jak identyfikacja i właściwa konfiguracja lokalnych zasobów - sprzętowych i kadrowych - są kluczowymi zmiennymi, które zgodnie z najnowszymi doświadczeniami państw - europejskich liderów przemian w ochronie zdrowia - powinny być osią, wokół której należy organizować system.

Potrzebna jest regionalizacja większości świadczeń zdrowotnych, prowadzona w oparciu o szpitale wielospecjalistyczne funkcjonujące w otoczeniu jednostek o niższym poziomie referencyjnym - powiatowych. Natomiast w odniesieniu do procedur rzadkich - centralizacja usług w ramach krajowych centrów kompetencji i doskonałości gwarantująca zachowanie najwyższej skuteczności i efektywności w zakresie prowadzonej działalności leczniczej.

WK: - Wszystko wskazuje na to, że w najbliższym czasie Agencji Rozwoju Szpitali nie będzie. Gdyby jednak kiedyś powstała, czym powinna się zajmować?

GG: - Po pierwsze, odpowiedzialnością Agencji - działającej w imieniu regulatora rynku ochrony zdrowia w Polsce - powinno być uzgodnienie zakresów świadczeń opieki zdrowotnej koordynowanych i realizowanych centralnie lub regionalnie. Po drugie, Agencja, w porozumieniu z wojewódzkimi oddziałami NFZ, powinna dokonać krytycznej analizy rozmieszczenia, funkcji i zdolności operacyjnej podmiotów leczniczych w regionalnych obszarach odpowiedzialności.

Wskazana w projekcie ustawy czterostopniowa kategoryzacja jest dobrym sposobem określenia przyszłości - ścieżki dalszego rozwoju każdego szpitala, uwzględniającej lokalne potrzeby zdrowotne oraz przypisania zasobów finansowo-rzeczowych, jakie w świetle projektowanej działalności powinny stać się udziałem podmiotu leczniczego w ramach dofinansowania celowych inwestycji budowlanych i zakupów sprzętowych realizowanych ze środków publicznych.

Po trzecie, tym razem w porozumieniu z samorządami, Agencja powinna przygotować plan organizacji opieki zdrowotnej w regionach, a także pomóc wyłonić kompetentne wojewódzkie jednostki zarządzania ochroną zdrowia, które w dalszej kolejności przejęłyby odpowiedzialność za realizację ww. planu. Po zakończeniu tych etapów zadaniem Agencji byłby nadzór, zarówno na poziomie centralnym, jak i regionalnym, nad jakością oraz dostępnością świadczeń medycznych, prowadzenie analiz podnoszących skuteczność i efektywność zarządzania systemem ochrony zdrowia oraz rekomendowanie niezbędnych korekt w bieżącej strategii regulatora rynku.

WK: - W mediach pojawiały się opinie poddające w wątpliwość uruchomienie na Mazowszu kolejnego szpitala wojskowego. Są zasadne?

GG: - Odpowiedź na tak postawione pytanie powinna uwzględniać co najmniej dwie okoliczności. Subiektywną, opartą głównie na ocenie pacjentów - odbiorców usług medycznych oraz obiektywną, którą stanowią rzetelne dane medyczne opisujące skalę i rodzaj pomocy medycznej, jaką udało się zrealizować za pośrednictwem nowego podmiotu szpitalnego w Legionowie.

Informacje, jakie docierają do nas z różnych środowisk nie budzą wątpliwości, że mieszkańcy powiatu legionowskiego, ale także powiatów sąsiednich, są bardzo zadowoleni z poprawy dostępności do lecznictwa szpitalnego, do tego realizowanego w sposób nowoczesny - w oparciu o model opieki koordynowanej na bazie jednego z największych, najlepiej wyposażonych szpitali w Polsce [Wojskowego Instytutu Medycznego - red.].

Proszę mi wierzyć, ale do naprawdę częstych, co jest niezwykle budujące, należą sytuacje, w których tak dużo i tak dobrze mówi się o działalności fragmentu systemu ochrony zdrowia, o jakim rozmawiamy. Po drugie, jak wspomniałem wcześniej, działalność każdego podmiotu leczniczego ma wymiar czysto praktyczny - w tej ocenie nowo powstały szpital również wypada bardzo dobrze.

Już dziś widać wyraźnie, jak sprawnie - poprzez najnowszą inwestycję szpitalną zrealizowaną ze środków MON - zostały zapełnione białe plamy na mapie świadczeń zdrowotnych. Liczba ostrych interwencji podejmowanych w ramach szpitalnej izby przyjęć, hospitalizacji, wykonanych zabiegów w zakresie chirurgii ogólniej i ginekologicznej nie pozostawia w tej kwestii najmniejszych wątpliwości. A już prawdziwym „crème de la crème” jest liczba ostrych interwencji wieńcowych wykonywanych w miejscowym Oddziale Kardiologii z Pracownią Hemodynamiki, gdzie miesięcznie udziela się pomocy 60-70 pacjentom.

WK: - Wcześniejsze ustawy dotyczące szpitali w znacznej mierze koncentrowały się na ekonomicznej stronie ich funkcjonowania, redukowaniu zobowiązań, zachowaniu płynności finansowej itp., mniej lub w ogóle nie dotykając kwestii struktury szpitalnictwa, celowości działania placówek. To błąd?

GG: - Tak. Zresztą dotyczy również projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Od samego początku zwracałem uwagę, że planowana regulacja zbyt mocno skupia się na aspektach ekonomicznych. Oczywiście rozumiem, skądinąd słuszną intencję projektodawcy, by dokonać bilansu i zobrazowania systemu szpitalnictwa oraz jego kondycji finansowej. Podziału na tych, którzy radzą sobie dobrze i placówki mające problemy, np. z płynnością finansową, czy skalą zadłużenia.

Uważam jednak, że reformując system musimy w pierwszej kolejności patrzeć na potrzeby zdrowotne Polaków. Nie podlega wątpliwości, że docelowym modelem usługi medycznej oferowanej przez polskie szpitale powinna być opieka koordynowana, kompleksowa, odpowiadająca realnym potrzebom pacjentów. W skali kraju realizowana przede wszystkim w ramach regionalnych konsorcjów szpitalno-przychodnianych.

Lecznictwo stacjonarne (szpitalne) wymaga, tu nie mam wątpliwości, daleko idącej, z góry zaplanowanej i sprawnie przeprowadzonej reorganizacji, której zasadniczym celem powinno być:

  • Dostosowanie liczby i rodzaju łóżek szpitalnych (liczby, potencjału „szpitali sieci”) do potrzeb chorych określonych szczegółowo przeanalizowanymi danymi NFZ, korygowane w dłuższej perspektywie, np. wprowadzeniem nowych technologii, zmianami demograficznymi
  • Efektywne wykorzystanie posiadanych zasobów systemu ochrony zdrowia wsparte pragmatycznym (określonym potrzebami) publicznym finansowaniem świadczeń medycznych oraz procesów inwestycyjno-modernizacyjnych
  • Racjonalne geograficzne rozmieszczenie szpitali - ogniw systemu - oraz ich ścisła, wsparta warunkami organizacyjno-finansowymi współpraca.
  • Wdrożenie obiektywnych, zunifikowanych metod organizacji i zarządzania oraz kwantyfikacji efektów prowadzonej działalności. Standaryzacja organizacji i wyposażenia obejmująca, m.in.: wskaźniki jakościowe i certyfikaty akredytacyjne, systemy ewaluacji i korekt, standaryzację szpitalnych systemów informatycznych oraz wprowadzenie referencyjnych grup zakupowych dla sprzętu i materiałów medycznych.

Kluczowym błędem większości dotychczasowych reform szpitalnictwa było to, że nie zaczynały się od analizy potrzeb zdrowotnych, ale od ekonomii. Poniekąd rozumiem źródło tej pokusy. Zawsze łatwiej i bezpieczniej podejmuje się decyzje zarządcze, o ile mają one swoje oparcie, potwierdzenie w danych, które są mierzalne, kwantyfikowane. Większość danych finansowych, ekonomicznych należy właśnie do tej kategorii.

Jednak procesowe, wskaźnikowe odwzorowanie organizacji i funkcjonowania spójnego w zakresie opieki i oferowanych usług rynku zdrowia, wymaga szeregu zmiennych jakościowych, których właściwa interpretacja wymaga od kadry zarządzającej gruntownej wiedzy popartej rzetelnym doświadczeniem. Po prostu, podobnie jak w wielu sferach życia, także tu nie ma drogi na skróty.

WK: - Nadal jednak nie wiemy, ile tak naprawdę oraz jakich szpitali potrzebujemy w naszym kraju?

GG: - Niestety, wciąż nie mamy całościowego obrazu potrzeb wobec szpitalnictwa w Polsce. W budowie nowego modelu organizacji systemu zabezpieczenia szpitalnego na pewno należy dążyć do sytuacji, gdzie osią jego rozplanowania będzie region zapewniający optymalną sieć wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia, odpowiedni do potrzeb potencjał łóżek intensywnej terapii w szpitalach opieki krótkoterminowej, a także określone lokalnymi potrzebami zasoby szpitali dziennych, długoterminowych i pielęgnacyjno-opiekuńczych.

Kluczowe znaczenie dla zagwarantowania wysokiej skuteczności i efektywności funkcjonowania tak zdefiniowanego systemu ma odpowiednie rozmieszczenie placówek na mapie kraju. Podstawą ich rozplanowania powinna być przypisana w systemie funkcja.

Tak więc gęstość sieci szpitali uczestniczących w zadaniach związanych z bezpośrednim ratowaniem życia pacjentów znajdujących się na terenie ich odpowiedzialności (centra urazowe, regionalne, powiatowe) powinna gwarantować na tyle szybkie ich dotarcie do właściwej placówki, aby możliwym było zastosowanie ratunkowych procedur medycznych w optymalnym dla chorego czasie.

Kolejną grupą jednostek opieki stacjonarnej, wobec których należałoby stosować kryteria rozmieszczenia, jakkolwiek w stopniu nieco mniej rygorystycznym, są centra rehabilitacji i zakłady opiekuńcze. W przypadku tych jednostek uzasadnieniem dla takiego działania byłoby przede wszystkim zagwarantowanie odpowiednich warunków do prowadzenia opieki koordynowanej pomiędzy szpitalami o różnych poziomach referencyjności funkcjonujących w regionie oraz zapewnienie pacjentom możliwości udzielania świadczeń rehabilitacyjnych, opiekuńczych w bezpośredniej bliskości miejsca ich zamieszkania.

Trzecia, analizowana w kategorii rozmieszczenia na mapie Polski, grupa szpitali to podmioty specjalistyczne (onkologiczne, pulmonologiczne i inne). W przypadku tych jednostek decyzja o ich lokalizacji powinna być wypadkową regionalnych i krajowych potrzeb zdrowotnych, ale także zbudowanych przez lata, powodowanych tradycją, posiadaniem unikalnych lokalnych zasobów (kadrowych i sprzętowych), dziedzinowych kompetencji.

Od lat mówimy też, że reforma szpitali ma skutkować przeniesieniem wielu świadczeń do trybu ambulatoryjnego. Nie jesteśmy jednak w stanie zrobić tego jednocześnie - równolegle ze zmianami wdrażanymi w szpitalnictwie. Te działania muszą przebiegać etapowo. Jeżeli chcemy odciążyć szpitale, to najpierw musimy w odpowiedni sposób przygotować, w tym doposażyć ambulatoryjną opiekę specjalistyczną.

WK: - Rozmawiając o szpitalach, nie możemy na koniec pominąć „gorącej” w ostatnich tygodniach tzw. ustawy podwyżkowej. Czy WIM otrzymał środki na podniesienia minimalnych wynagrodzeń poszczególnych grup zawodowych, jak przebiega aneksowanie umów?

GG: - W WIM, zgodnie z ustawą, bez zakłóceń realizujemy podwyżki wynagrodzeń poprzez aneksowanie umów. Dobrze się stało, że przywrócone zostało myślenie o tworzeniu, a raczej odbudowie odwołującej się do wartościowania pracy piramidy wynagrodzeń w ochronie zdrowia, nawiązującej poniekąd do rozwiązań od lat obowiązujących w modelu anglosaskim.

Osobną kwestię stanowi wielkość środków przeznaczanych na podwyżki. Kiedy tylko dostałem pierwsze aneksy do umów, zrobiliśmy w WIM analizę, którą podzieliłem się z Prezesem NFZ. W tej informacji zawarłem dwa zasadnicze wnioski.

Po pierwsze, przekazane środki wystarczą na same podwyżki, ale na razie nie uwzględniają dodatkowych kosztów działania szpitala związanych z inflacją czy, m.in. wzrostem cen leków i materiałów medycznych.

Po drugie, powinniśmy podążać nie tylko ścieżką zwiększania wartości punktu [w wycenie świadczeń przez NFZ - red.], ale też wzrostu wartości kontraktów z uwzględnieniem wolumenu świadczeń. Owszem, zwiększenie wartości punktu poprawia rentowność szpitali, ale nie ma żadnego wpływu na poprawę dostępności świadczeń dla pacjentów.

Otwartą pozostaje natomiast kwestia sposobu osiągania wzrostu wynagrodzeń. Czy ma nią być zaproponowana i konsekwentnie realizowana przez obecnego Ministra Zdrowia regulacja ustawowa, czy też forma zbiorowego układu pracy dla sektora ochrony zdrowia, który dawałby dyrektorom szpitali pewną wolność w kształtowaniu wynagrodzeń? W tej sprawie, podobnie jak i w wielu innych dotyczących sposobu i warunków zarządzania podmiotami leczniczymi konsekwentnie będę bronić tezy o konieczności utrzymania pewnej sfery wolności i sprawczości decyzji dyrektorów, w tym zwłaszcza dotyczącej kształtowania wynagrodzeń.

WK: - Może więc w ogóle należy odejść od ustawowego dekretowania płac w placówkach medycznych?

GG: - Chciałbym, aby obecna ustawowa regulacja była ważnym, acz wyłącznie ramowym wyznacznikiem skali i struktury wynagrodzeń w systemie, na podstawie którego menedżerowie kształtowaliby właściwe, w tym motywacyjne relacje płacowe pomiędzy pracownikami. Pieniądze należy dzielić tam, gdzie są one wypracowywane, co zawsze jest najuczciwszym i najbardziej efektywnym sposobem ich wydatkowania.

W mojej ocenie dobrze się stało, że wzorem wielu państw Europy Zachodniej wprowadzono współczynniki wynagrodzeń. Pozwalają one organizatorowi systemu zadbać o to, by nie dochodziło do sytuacji, w których jedna grupa zawodowa czerpie zyski kosztem innych grup. To, że regulacja spotyka się w niektórych środowiskach z głosami krytyki, traktowałbym jako naturalną konsekwencję jej skali i znaczenia dla funkcjonowania systemu.

Właściwe zdefiniowanie, dopasowanie do racjonalnie uzasadnionych potrzeb wielkości koniecznych do przeprowadzenia tej operacji środków finansowych jest jednym z kluczowych czynników decydujących o powodzeniu całej reformy i - czego jestem. pewien - będzie w najbliższym czasie przedmiotem analiz oraz idących w ślad za nimi nowych regulacji.

Warto jednak również pamiętać, że gros ujawnianego dziś niezadowolenia jest bezpośrednim skutkiem, konsekwencją często nieracjonalnych, oderwanych od rachunku ekonomicznego decyzji zarządczych, w tym dotyczących polityki wynagrodzeń, podejmowanych w niektórych podmiotach leczniczych w ostatnich latach.

O tym również warto pamiętać, mając w świadomości starą prawdę odnoszącą się do każdego menedżera, że wykupywanie się z przeszłości, często z decyzji poprzedników, jest zawsze bolesne, acz niezbędne do zbudowania lepszej przyszłości. Innej drogi po prostu nie ma.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum