• Projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa przewiduje utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali o rozległych kompetencjach
• ARS będzie, między innymi: dzieliła środki europejskie na modernizację szpitali, pomagała placówkom, które znajdują się w trudnej sytuacji finansowej, decydowała o podziale szpitalu na kategorie od A do D, według ich sytuacji ekonomicznej
• Projekt przewiduje także wprowadzenie egzaminów państwowych dla menedżerów szpitali
• O planowanej rewolucji w szpitalnictwie rozmawiamy z Krzysztofem Bestwiną, dyrektorem Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu

"W projekcie ustawy brakuje konkretnych sposobów radzenia sobie z problemami szpitali"

Rynek Zdrowia: - Czy z projektem ustawy o ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wiąże Pan więcej obaw czy nadziei? 

Krzysztof Bestwina, dyrektor Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego nr 5 w Sosnowcu: - Celem działań określonych ustawą jest modernizacja i poprawa efektywności działalności oraz poprawa sytuacji ekonomiczno-finansowej podmiotów szpitalnych, jak również wsparcie ich rozwoju, optymalizacja działalności, dostosowanie do regionalnych potrzeb zdrowotnych, wprowadzanie lub ulepszanie procesowego modelu zarządzania podmiotem szpitalnym, a w razie potrzeby, naprawa działalności podmiotu szpitalnego oraz restrukturyzacja jego zadłużenia.

W samych założeniach ustawa wydaje się być zasadna, jednak w jej treści nie ma przedstawionych konkretnych sposobów radzenia sobie z problemami funkcjonowania jednostek służby zdrowia ani ścieżki realizacji założeń wskazanych we wstępie do dokumentu.

Spoglądając na temat szerzej, wyrażam pewne obawy dotyczące planów tworzenia kolejnej struktury administracyjnej mającej centralizować władztwo nad szpitalami w kraju w rękach jednej osoby - prezesa Agencji Rozwoju Szpitali.

W sektorze, który zdecydowanie wymaga dofinansowania powinniśmy raczej skupić się nad jego zwiększeniem dla samych podmiotów, a nie dodatkowymi strukturami administracyjnymi pochłaniającymi środki finansowe, które można by było przeznaczyć na ten sektor. 

RZ: - Agencja Rozwoju Szpitali będzie, między innymi: dzieliła środki europejskie na modernizację szpitali, pomagała placówkom, które znajdują się w trudnej sytuacji finansowej, wreszcie decydowała o podziale szpitalu na 4 kategorie, według ich sytuacji ekonomicznej. Czy kolejna instytucja o rozległych zadaniach jest potrzebna w naszym systemie ochrony zdrowia? 

KB: - Z pewnością utworzenie tego podmiotu doprowadzi do scentralizowania władzy nad jednostkami ochrony zdrowia w rękach jednej osoby przy jednoczesnym ograniczeniu swobody zarządczej kadry menadżerskiej szpitali, która będzie w pewien sposób ubezwłasnowolniona. Kompetencje prezesa Agencji są w zasadzie nieograniczone, a jego jednoosobowe postanowienia mają nadany status natychmiastowej wykonalności.

Co prawda istnieje możliwość złożenia zażalenia na postanowienie, ale, niestety, musi spełniać (chyba zniechęcające z założenia) wymagania określone dla pisma procesowego w KPC wraz z oznaczeniem postanowienia, przytoczeniem zarzutów, zwięzłym ich uzasadnieniem, wskazaniem dowodów oraz wniosek o uchylenie albo zmianę postanowienia wraz z odpłatnością za nie.

Dodatkowo dyrektor podmiotu kieruje zażalenie do sądu za pośrednictwem prezesa Agencji, który w każdej chwili i bez uzasadnienia może je uznać za zasadne i nie przekazywać go do rozpatrywania przez sąd.

Z punktu widzenia obecnych potrzeb podmiotów leczniczych i właściwej organizacji systemu opieki zdrowotnej w Polsce, nie widzę racjonalnego uzasadnienia na powstanie kosztownej i bardzo scentralizowanej Agencji z tak ogromną władzą nad wszystkimi szpitalami publicznymi przekazaną jednej osobie.

RZ: - Pojawiły się opinie, że środki planowane na tworzenie Agencji Rozwoju Szpitali rozsądniej byłoby przeznaczyć na ich oddłużenie. To dobry pomysł?

KB: - Ochrona zdrowia jest obszarem ciągle wymagającym dużego dofinansowania. Nie możemy ciągle udawać, że gwarantujemy bezpłatny dostęp do pełnego zakresu świadczeń medycznych na poziomie krajów wysokorozwiniętych, których udzielać będą pracownicy tychże podmiotów leczniczych uzyskujących przychody porównywalne z ich kolegami poza granicami kraju, utrzymując jednocześnie jeden z najniższych poziomów finansowania systemu z jedną z najniższych składek zdrowotnych.

Potrzeba wzrostu poziomu nakładów w tym obszarze jest ogromna. Wynika to między innymi z faktu, iż przeważająca większość wydatków związana jest z kosztami pracowniczymi, które od lat wyłącznie wzrastają. Wzrost minimalnych wynagrodzeń dla personelu medycznego wraz z podwyżkami, które pojawiły się w ostatnim okresie przyniosło szpitalom spory wzrost wydatków w tym obszarze pociągając jednocześnie znaczący wzrost pozostałych kosztów osobowych.

Kolejną kwestią są wydatki związane z usługami i świadczeniami dla szpitali udzielanymi przez podmioty zewnętrzne, które zgodnie z prawem zamówień publicznych mogą wnosić o zmianę cen usług i dostaw w trakcie obowiązywania umowy np. w związku ze wzrostem minimalnego wynagrodzenia.

Niestety, tożsama zasada nie obowiązuje w ramach umów zawartych pomiędzy NFZ a szpitalem. Nie uzyskujemy rekompensat z tytułu wzrostu opłat za gaz, energię, odpady komunalne, medyczne, wynagrodzenia minimalne i wiele innych. Nie wspominając o podatku VAT, który dla szpitali jest wyłącznie kosztem od którego moglibyśmy zostać np. w pierwszej kolejności zwolnieni.

Obecnie ciężko jest poprawiać funkcjonowanie jednostek publicznych zmierzając w kierunku ich unowocześnienia, czy modernizacji mając przed sobą groźbę wzrostu poziomu zobowiązań, z którego zarządzający będą rozliczani i przerzucani pomiędzy czterema kategoriami szpitali - zgodnie z projektem ustawy.

RZ: - Czy, w naszych realiach systemowych, przy niedoszacowaniu wielu procedur, możliwe jest w pełni miarodajne określenie kryteriów podziału szpitali na cztery kategorie - od A do D?

KB: - Idealnym przykładem na niedoszacowanie procedur jest wskazanie procedury endoprotezoplastyki stawu biodrowego, która wyceniana początkowo w korzystnej dla świadczeniodawcy kwocie od kilkunastu lat pozostaje na tym samym poziomie. Liczba takich procedur jest olbrzymia i wymaga natychmiastowej weryfikacji przy jednoczesnym określeniu zasad ich automatycznej minimalnej waloryzacji, bez konieczności każdorazowej żmudnej i czasochłonnej analizy zespołu AOTMiT.

Trzeba mieć świadomość, że z roku na rok zmieniają się koszty godziny pracy personelu medycznego w związku ze zwiększaniem kwoty minimalnego wynagrodzenia, koszty usług oraz kosztów materiałów i wyrobów medycznych. Problem przeszacowania części procedur medycznych (należy zwrócić uwagę, że jest ich niewiele) oraz niedoszacowania większości z nich może prowadzić do niesprawiedliwej kategoryzacji szpitali.

Może zatem pora zacząć rozsądnie wyceniać procedury medyczne, a dopiero później dokonywać rozliczeń dyrektorów z wyników finansowych szpitali.

RZ: - Ustawodawca tłumaczy, że główne cele projektowanej regulacji to, m.in.: porządkowanie zasad funkcjonowania sieci szpitali (w tym odchodzenie od finansowania ryczałtowego), racjonalizowanie/optymalizacja inwestycji w szpitalnictwie, wreszcie odchodzenie od „wyniszczającej konkurencji” między szpitalami (walka o kadry i oczywiście pieniądze z NFZ) na rzecz koordynacji. Czy Pana zdaniem projekt w obecnym kształcie daję gwarancję zrealizowania tych celów?

KB: - Rzeczywiście, sporym problemem jest walka o kadrę medyczną, samych pacjentów oraz realizację poszczególnych świadczeń w jednostkach służby zdrowia z uwagi na ich zagęszczenie.

Na uwagę zasługuje możliwość przeorganizowania struktury szpitali w taki sposób, by na jednym (czasem bardzo niewielkim) obszarze terytorialnym nie było kilku ośrodków specjalizujących się np. wyłącznie w operacjach zaćmy, lecz jeden wysokospecjalistyczny, świadczący pełen zakres usług okulistycznych wraz z pełną całodobową obsadą medyczną udzielającą świadczeń pilnych/urazowych.

Jednak analizując treść projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa nie znalazłem wskazanych sposobów konsolidacji i ich wzajemnej korelacji. 

RZ: - W projekcie zapowiadana jest także „profesjonalizacja kadry zarządzającej”, m.in. poprzez wprowadzenie egzaminów państwowych dla menedżerów szpitali. Egzaminować ma ARS. Pomysł budzi spore kontrowersje. Czy dotychczasowe studia z zakresu zarządzania ochroną zdrowia w Polsce, w tym MBA, nie będą już uznawane? Czy konieczność „profesjonalizacji kadry zarządzającej” oznacza, że obecni menedżerowie szpitali są „zbyt mało profesjonalni”? Podziela Pan te wątpliwości?

KB: - Profesjonalizacja kadry zarządzającej poprzez wprowadzenie egzaminów państwowych jest argumentem mocno krzywdzącym dla aktualnie zarządzającej jednostkami służby zdrowia kadry. Warto zaznaczyć, iż zarządzający szpitalami zatrudniani są w oparciu o procedury konkursowe, które w pełni podlegają regulacjom prawnym, a kandydaci muszą spełniać określone w ustawie wymagania - wliczając w to wykształcenie i doświadczenie. Kandydaci przechodzą weryfikację, a ich ewentualne zatrudnienie oparte jest na opiniach specjalistów i ekspertów zasiadających w komisji konkursowej.

Należy wspomnieć, że taki egzamin odbywa się minimum co 6 lat dla każdego dyrektora. Ponadto kadra menedżerska to osoby, które często są wykładowcami na uczelniach akademickich, uczestniczą w szkoleniach, kursach, konferencjach krajowych, zagranicznych. Czy dla autora projektu ustawy to wszystko nie ma żadnego znaczenia? Mając na uwadze tylko tych kilka informacji dotyczących kadry zarządzającej szpitalami można z taką łatwością stwierdzić, że jesteśmy nieprofesjonalni, czy niedoświadczeni?

Na zakończenie chciałbym tylko dodać, że dwuletnia walka z pandemią była i jest w większości sukcesem osób zarządzających szpitalami, bo to oni otrzymywali decyzje o konieczności zorganizowania łóżek covidowych i organizacji procesu leczeniu pacjentów z nieznanym nikomu wirusem. To ich ciężka praca wspólnie z odpowiedzialnym zespołem pracowników medycznych i niemedycznych nie doprowadziła do załamania się systemu opieki zdrowotnej w Polsce w czasie pandemii.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• MINISTERSTWO ZDROWIA
• KRZYSZTOF BESTWINA
• AGENCJA ROZWOJU SZPITALI
• REFORMA SZPITALI
• SZPITALE
• RAPORT REFORMA SZPITALI