Reforma szpitali. Dlaczego kolejnymi ustawami i projektami można dziś w piecu palić?

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: Rynek Zdrowia   • 22 sierpnia 2022 06:00

Kolejne rządy starają się poprawiać funkcjonowanie polskich szpitali. Efekty kilku ustaw, w swoich założeniach naprawczych, są mizerne. Fundamentalną zmianę miała stanowić ustawa o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Ale jej projekt budził tak duży sprzeciw, że właśnie został pogrzebany.

Reforma szpitali. Dlaczego kolejnymi ustawami i projektami można dziś w piecu palić?
Szpitale w Polsce wymagają wielu zmian organizacyjnych i finansowych Fot. PAP/Bartłomiej Zborowski
  • W grudniu 2021 r. minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział, że powstaje "konstytucja szpitalnictwa w Polsce"
  • Dziś wiemy, że z projektowanej od wielu miesięcy ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa wyjdą nici
  • To dobra okazja, by przypomnieć losy wcześniejszych ustaw mających uzdrowić lecznictwo szpitalne w naszym kraju
  • Ustawy z lat 2005-2017 koncentrowały się przede wszystkim na ekonomicznej stronie funkcjonowania szpitali, redukowaniu zobowiązań, zachowaniu płynności finansowej
  • Regulacje te w nikłym stopniu odnosiły się do: struktury placówek, oddziałów i łóżek, relacji szpitali z opieką ambulatoryjną, potrzeb zdrowotnych mieszkańców w poszczególnych regionach.
  • Czy te wieloletnie zaniechania w restrukturyzacji polskiego szpitalnictwa są głównym powodem jego "przewlekłej niewydolności"?

Szpitale. Przedmiot niezliczonych debat, konferencji i przepisów

Dublowanie świadczeń, nieprzystająca do regionalnych potrzeb zdrowotnych struktura placówek, łóżek i oddziałów, chroniczne zadłużenie wciąż sporej grupy szpitali, od lat nieskuteczne - a bardzo potrzebne - przenoszenie wielu procedur ze szpitali do trybu ambulatoryjnego, wreszcie dość częste traktowanie hospitalizacji jako „poczekalni” do diagnostyki, co jest jednym z powodów nieuzasadnionego względami medycznymi wydłużania czasu pobytu w szpitalu.

To tylko część problemów od lat trawiących nasze szpitalnictwo, będących zarazem przedmiotem niezliczonych debat, konferencji, a także - co kilka lat - kolejnych ustaw lub ich projektów.

W ostatnich tygodniach, z oczywistych względów, największe emocje wzbudza projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. Zainteresowanie tym dokumentem w środowisku medycznym sięgnęło zenitu, gdy w grudniu 2021 r. minister zdrowia Adam Niedzielski zapowiedział, że będzie to swoista „konstytucja szpitalnictwa w Polsce”.

Dziś wiemy już, że ta ustawa raczej nie zostanie przyjęta w tej kadencji, a jeśli już, to w bardzo szczątkowej postaci. Dlaczego problemy ze szpitalami ciągną się latami, a ich końca nie widać? Zamiast odpowiedzi, przypominamy losy trzech „szpitalnych” ustaw z lat 2005-2017 oraz, oczywiście, wspomnianego już projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa.

Koło ratunkowe dla zadłużonych szpitali zamiast reformy

Zgodnie z danymi gromadzonymi przez Ministerstwo Zdrowia, w trzecim kwartale 2005 r. ogólne zadłużenie szpitali działających w formie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ-ów) sięgało prawie 10 mld zł. W tej kwocie zobowiązania wymagalne (których termin płatności już minął) wynosiły aż 6,1 mld zł.

Rząd postanowił wówczas rzucić koło ratunkowe szpitalom, które znalazły się w najtrudniejszej sytuacji finansowej. Po części wynikała ona z konieczności zaspokojenia indywidualnych roszczeń pracowniczych wynikających z ustawy o negocjacyjnym systemie kształtowania przyrostu przeciętnych wynagrodzeń u przedsiębiorców (tzw. ustawy 203).

21 maja 2005 r. weszła w życie ustawa o pomocy publicznej i restrukturyzacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Umożliwiała restrukturyzację zobowiązań publicznoprawnych, polegającą na ich umorzeniu wraz z odsetkami lub na uregulowaniu zobowiązań z pożyczki Skarbu Państwa.

Z kolei restrukturyzację zobowiązań cywilnoprawnych można było przeprowadzić poprzez zawarcie przez SPZOZ ugody z wierzycielami, określającej sposób uregulowania zadłużenia (rozłożenie spłaty na raty, umorzenie części lub całości). Szpital mógł zaciągnąć niskooprocentowaną pożyczkę z budżetu państwa, emitować obligacje oraz zaciągać kredyty bankowe.

Zadłużenie ogólne SPZOZ-ów nadal niepokoi

Łącznie, po wprowadzeniu ustawy restrukturyzacyjnej, na różne formy oddłużenia publicznych szpitali z państwowej kasy wydano w latach 2005-2013 prawie 4 mld zł. Ustawa z 2005 r. ugasiła największe finansowe pożary w polskim szpitalnictwie, jednak - mimo późniejszej nowelizacji - nie poprawiła struktury placówek, oddziałów, łóżek i świadczeń w lecznictwie szpitalnym.

Łączne zobowiązania wymagalne SPZOZ-w spadły ze wspomnianych 6,1 mld zł w trzecim kwartale roku 2005 do ok. 2,2 mld zł pod koniec 2009 r. i od tego czasu wahają się w średnim przedziale od ok. 1,5 mld do 2,5 mld zł. Dodajmy, że w pierwszym kwartale 2022 r. wymagalne zadłużenie publicznych lecznic wynosiło 1,9 mld zł.

Gorzej wygląda sytuacja dotycząca ogólnych zobowiązań samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (łączne zadłużenie wymagalne i niewymagalne). Wprawdzie ich poziom w latach 2005-2016 był dość stabilny i utrzymywał w granicach ok. 10-11 mld zł. Jednak od roku 2017 ogólne zobowiązana SPZOZ-ów systematycznie rosną, by w pierwszym kwartale 2022 r. sięgnąć już ponad 17,9 mld zł.

Ustawa o działalności leczniczej także nie poprawiła sytuacji

Kolejną regulacją, mającą uzdrowić polskie szpitalnictwo była ustawa o działalności leczniczej, która weszła w życie 1 lipca 2011 roku. Przypomnijmy, że była to kluczowa ustawa tzw. pakietu zdrowotnego za rządów PO. Zgodnie z jej pierwotnym brzmieniem samorządy, które nie przekształciłyby szpitali w spółki, miały pokryć ich ujemny wynik finansowy w ciągu trzech miesięcy od upływu terminu zatwierdzenia sprawozdania finansowego.

W przypadku niewywiązania się z tego obowiązku samorządy w ciągu 12 miesięcy będą zmuszone do zmiany formy organizacyjno-prawnej szpitala (przekształcenia go w spółkę kapitałową lub jednostkę budżetową) lub jego likwidacji. Na wsparcie przekształceń SPZOZ-ów w spółki - w ramach ustawy o działalności leczniczej - zapisano 1,4 mld zł, z czego wykorzystano: w 2012 r. - 39 mln zł, a do 31 maja 2013 r. - 36,3 mln zł.

- Ustawa o działalności leczniczej w ciągu dwóch lat obowiązywania nie spełniła większości celów. Bez jej gruntownej nowelizacji system ochrony zdrowia w Polsce będzie coraz mniej wydolny - uznali eksperci eksperci z PricewaterhouseCoopers, kancelarii prawnej DZP oraz Uczelni Łazarskiego w raporcie opublikowanym w 2013 r.

Autorzy raportu wskazali wówczas, że „ustawa nie zapewnia koordynacji geograficzno-medycznej między podmiotami leczniczymi. W efekcie położone blisko siebie placówki nierzadko oferują bardzo zbliżony zakres świadczeń, przy jednoczesnym braku innych, które byłyby nie mniej potrzebne pacjentom”.

W listopadzie 2019 r. Trybunał Konstytucyjny wydał orzeczenie, w myśl którego moc prawną stracił przepis ustawy zobowiązujący samorządy do pokrycia straty finansowej netto szpitali za zakończony rok obrotowy, jeśli straty te wynikają z niedoszacowania świadczeń. Jeżeli strata jest wynikiem złego zarządzania, to nadal mają ten obowiązek.

Mimo kolejnych nowelizacji ustawy o działalności leczniczej, niestety, wciąż aktualny pozostaje główny zarzut autorów wspomnianego raportu wobec tej regulacji: „nadal brakuje ciągłości świadczeń udzielanych pacjentom na różnych etapach leczenia”.

Sieć szpitali. Weszły nowe zasady rozliczeń, stare problemy zostały

4 maja 2017 roku weszła w życie ustawa, na mocy której utworzona została tzw. sieć szpitali. To z kolei flagowa szpitalna regulacja rządu PiS i Zjednoczonej Prawicy. Ściślej rzecz ujmując chodzi o nowelizację ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, umożliwiającą wdrożenie systemu podstawowego szpitalnego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej (PSZ), czyli właśnie tzw. sieć szpitali.

Pierwszy wykaz placówek zakwalifikowanych do sieci ogłaszano w czerwcu 2017 r. i objął 594 szpitale. Przypomnijmy, że lecznice zakwalifikowane do sieci mają gwarancję umowy z NFZ. Są finansowane w formie ryczałtu, ale jego wysokość będzie zależy od zakresu świadczeń wykonanych i sprawozdanych w poprzedzającym okresie rozliczeniowym.

Po wejściu ustawy w życie na funkcjonowanie sieci przeznaczono ok. 91 proc. środków, z których finansowane jest leczenie szpitalne. Pozostałe 9 proc. przeznaczono na konkursy świadczeń, do których mogły przystąpić zarówno placówki, które nie zakwalifikowały się do sieci, jaki i szpitale sieciowe, które będą chciały otrzymać finansowanie, np. na funkcjonowanie dodatkowych oddziałów.

Ministerstwo Zdrowia przekonywało, że wprowadzenie sieci szpitali zapewni pacjentom lepszy dostęp do specjalistycznych poradni przyszpitalnych oraz skróci kolejki na SOR-ach i w izbach przyjęć. Placówki zakwalifikowane do sieci mają zapewniać pacjentom kompleksową opiekę, np. rehabilitację po wyjściu ze szpitala.

Czy przepisy dotyczące sieci szpitali doprowadziły do realizacji założonych celów? Niestety, tak się nie stało. Dlaczego? Bo ta regulacja koncentruje się przede wszystkim na sposobie rozliczania świadczeń z NFZ, a nie ich organizacji, dostępności czy uwzględnianiu potrzeb zdrowotnych mieszkańców danego regionu.

Piotr Pobrotyn: Szpitale w Polsce zbyt pełnią rolę najdroższego hotelu w mieście

W opinii Piotra Pobrotyna, byłego długoletniego dyrektora Uniwersyteckiego Szpitala Klinicznego we Wrocławiu jednym z ograniczeń utrudniających powszechne wdrażanie nowych zasad funkcjonowania szpitali jest nacisk na uzyskiwanie dochodów przez placówki i sposób ich finansowania, w wielu sytuacjach nie uwzględniający rzeczywistych potrzeb diagnostyczno-terapeutycznych pacjentów.

- Z dużą dozą prawdopodobieństwa można przyjąć, że ok. 40 proc. pacjentów, którzy są w Polsce hospitalizowani, w ogóle nie powinno trafiać na łóżka szpitalne. Powodem tego stanu rzeczy jest przede wszystkim jest od wielu lat utrzymywana w polskich szpitalach struktura organizacyjna - zauważał dyrektor Pobrotyn we wrześniu 2018 r. podczas jednej z sesji XXVIII Forum Ekonomicznego w Krynicy.

Podkreślał zarazem, że mimo pewnych formalnych ograniczeń, szpitale w naszym kraju mogą i powinny zmieniać organizację swojej pracy. - Na razie zbyt często pełnią one rolę najdroższego hotelu w mieście, podczas gdy wiele procedur można - poprzez zmiany organizacyjne - realizować ambulatoryjnie lub w ośrodkach jednodniowych - mówił były szef USK we Wrocławiu.

Podczas tej samej debaty Jarosław Fedorowski, prezes Polskiej Federacja Szpitali zwracał uwagę, że w naszej opiece zdrowotnej mamy problem z utrzymaniem ciągłością świadczeń.

- Niestety, w szpitalach wciąż funkcjonują swoiste silosy i podział lecznic na rozdrobnione oddziały według licznych specjalizacji lekarskich, a nie pod kątem realnego natężenia opieki nad pacjentami. W niektórych szpitalach udaje się już modyfikować działanie części oddziałów i stają się one bardziej wieloprofilowe - wskazał prezes Fedorowski.

Plan "fundamentalnej reformy polskiego szpitalnictwa" wędruje do kosza

30 grudnia 2021 r. minister zdrowia Adam Niedzielski oficjalnie przedstawił założenia projektu ustawy o modernizacji i poprawie efektywności szpitalnictwa. - Dziś uruchamiamy fundamentalną reformę polskiego szpitalnictwa. Przedstawimy publicznie do konsultacji projekt ustawy, która, mam nadzieję, będzie swoistą konstytucją szpitalnictwa w Polsce - powiedział szef resortu zdrowia podczas konferencji prasowej.

Projekt przewidywał, m.in. utworzenie Agencji Rozwoju Szpitali (ARS) oraz wprowadzenie obowiązkowej oceny szpitali i ich kategoryzację, od A (najwyższej oceny) do D (najniższej), w zależności od kondycji finansowej. Dla tych ostatnich oznaczać miało to m.in. czasowe przejęcie przez ARS zarządzania nad szpitalem. 

Kolejne wersje projektu poddane zostały ostrej krytyce w czasie konsultacji, więc resort zdrowia tnie założenia reformy. Najpierw zapadła decyzja, że kategoryzacja szpitali zostanie odsunięta w czasie. Później Adam Niedzielski przyznał na konferencji prasowej, że nie będzie też Agencji Rozwoju Szpitali, która miała odgrywać kluczową rolę w pozyskiwaniu danych dotyczących funkcjonowania placówek oraz ich oceny i kategoryzacji.

ARS miała także wspólnie z NFZ dostosować działalność szpitali do lokalnych potrzeb, aby szpitale przede wszystkim oferowały świadczenia, które są najbardziej potrzebne, a nie konkurowały o najbardziej opłacalne.

Dlaczego znowu się nie udało?

Poseł PiS Tomasz Latos, szef sejmowej Komisji Zdrowia, pytany niedawno przez Rynek Zdrowia o losy projektu twierdził, że "ustawy raczej nie będzie". - Od początku mówiłem, że nie przewiduję, żeby ta ustawa uzyskała zielone światło do procedowania w Sejmie. Ważne, abyśmy realizowali rozwiązania, które pomogą polskim szpitalom. Nie ma wątpliwości, że wsparcie finansowe różnych programów restrukturyzacyjnych jest pożądane, natomiast daleko idące zmiany organizacyjne nie - powiedział nam Latos.

Wygląda na to, że kolejna próba uzdrawiania polskiego szpitalnictwa „spaliła na panewce”. Dlaczego? Zdaniem gen. broni, prof. Grzegorza Gieleraka, dyrektora Wojskowego Instytutu Medycznego projekt ustawy o modernizacji i poprawie efektywności lecznictwa zbyt mocno skupiał się na aspektach ekonomicznych.

- Kluczowym błędem wszystkich reform szpitalnictwa w naszym kraju było i jest to, że nie zaczynały się od analizy potrzeb zdrowotnych, ale od ekonomii - powiedział szef WIM w rozmowie z Rynkiem Zdrowia.

Rzeczywiście, wcześniejsze ustawy dotyczące szpitali w znacznej mierze koncentrowały się na finansowej stronie ich funkcjonowania, redukowaniu zobowiązań, zachowaniu płynności itp., mniej lub w ogóle nie dotykając kwestii struktury szpitalnictwa, celowości działania placówek.

Piotr Nowicki: Ministerstwo Zdrowia wchodzi w rolę dyrektora

Z kolei Piotr Nowicki, dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu zwraca uwagę, że zasadniczy problem związany z projektem ustawy polega na tym, że „ponownie defragmentuje medycynę, wyciągając szpitalnictwo z całej opieki zdrowotnej, aby z tym jednym elementem systemu coś nowego zrobić”.

- Projekt nie jest więc osadzony w całokształcie systemu ochrony zdrowia - w skali województwa, powiatu, czy gminy. System został sprowadzony wyłącznie do szpitali, jakby pozostałe ogniwa opieki zdrowotnej w ogóle nie istniały, a szpitale nie korelowały z innymi podmiotami w tworzeniu zabezpieczenia zdrowotnego - podkreślał dyrektor Nowicki w wywiadzie dla Rynku Zdrowia w lutym 2022 r.

- Ministerstwo Zdrowia wchodzi w rolę dyrektora - restrukturyzatora szpitala, rozkładającego go na czynniki pierwsze i próbującego naprawiać ten podmiot. Skoro jednak resort chce uzdrowić cały rynek szpitalny, to musi pokazać dokładnie szeroki kontekst, w jakim działają placówki. Dopiero wtedy MZ mogłoby powiedzieć: „panie dyrektorze lub panie nadzorco, ma pan iść w tym kierunku, postępując według planu organizacji całego systemu ochrony zdrowia w województwie, w tym lecznictwa szpitalnego” - podsumował dyrektor Szpitala Wojewódzkiego w Poznaniu.

Andrzej Jacyna: Takie reformy robi się tuż po wyborach

Natomiast Andrzej Jacyna, prezesa NFZ w latach 2018-2019, wskazuje: - Jesteśmy przed wyborami i żaden polityk nie podejmie dziś tak niepopularnych decyzji jak (odgórne - red.) restrukturyzowanie szpitali. To robi się w ciągu pół roku po wygranych wyborach. Trzeba to jednak w końcu zrobić, bo dzisiaj jesteśmy jednym z ostatnich krajów w Europie, który jeszcze nie zrestrukturyzował szpitalnictw - podkreśla w rozmowie z Rynkiem Zdrowia były szef NFZ.

I dodaje: - Powody, dla których wiele szpitali ma i nadal będzie miało problemy finansowe, wynikają także z długoletnich zaniedbań i odkładania poważnych decyzji zarządczych. To nie NFZ czy Ministerstwo Zdrowia restrukturyzują szpitale.

- Zresztą dzisiaj tak naprawdę nie wiadomo, kto ma podejmować wiążące decyzje restrukturyzacyjne. Chociaż trzeba przyznać, że są i takie władze samorządowe, które tego rodzaju trudne decyzje podjęły i przyczyniły się do skutecznego wprowadzenia programów naprawczych w swoich szpitalach - zastrzega Andrzej Jacyna.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum