Przychodnie. Do zmian w organizacji pracy POZ muszą być przygotowani i lekarze, i pacjenci

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: Rynek Zdrowia25 listopada 2021 09:45

Rewolucję w przychodniach lekarzy rodzinnych, czyli wprowadzenie od 1 października br. opieki koordynowanej, miał ułatwić pilotaż POZ PLUS. O jego efektach rozmawiamy z Arturem Prusaczykiem*, wiceprezesem Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, które było jednym z realizatorów tego pilotażu.

Przychodnie POZ na razie mają problem z wdrażaniem opieki koordynowanej FOT. PAP/Tomasz Gzell
  • Nie jest prawdą, że program POZ PLUS okazał się trudny, czy wręcz niemożliwy do realizowania przez mniejsze placówki podstawowej opieki zdrowotnej - uważa Artur Prusaczyk
  • Dodaje: - Wręcz przeciwnie. Z oceny przeprowadzonej przez Bank Światowy wynika, że mniejsze jednostki lepiej sobie poradziły, mając dobrą komunikację wewnątrz zespołu
  • Pacjentów również trzeba przygotować do koordynacji. Kto tego procesu nie rozpocznie, niczego nie skoordynuje - podkreśla Artur Prusaczyk
  • Wskazuje, że pilotaż dowodzi,  że koordynacja znacznie zmniejsza liczbę pacjentów pozostających poza opieką, w tym niebadanych przez ponad 5 lat

Koordynacja opieki w POZ. "O jej powodzeniu decyduje przygotowanie organizacyjne"

Rynek Zdrowia: - W ramach pilotażu POZ PLUS pacjenci byli przebadani i zakwalifikowani do określonych grup zagrożenia zdrowotnego w oparciu bilanse zdrowia. Do pilotażu przystąpiły 43 placówki, głównie duże przychodnie. Przy rozwiniętej sprawozdawczości programu POZ PLUS, okazał się trudny czy wręcz niemożliwy do realizowania przez mniejsze placówki. Czy to oznacza, że w takiej formule opieka koordynowana  będzie bardzo trudna do upowszechnienia w całym kraju?

Artur Prusaczyk, wiceprezes CMD Sp. z o.o. w Siedlcach, członek Zarządu Stowarzyszenia IFIC Polska, działającego na rzecz opieki koordynowanej: - Zgodnie z wymogami projektu „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) Etap II Faza pilotażowa - model POZ PLUS” do pilotażu przystąpiły jednostki małe, średnie i duże, zarówno z małych miejscowości, jak i większych miast.

Nie jest prawdziwe stwierdzenie, że program okazał się trudny, czy wręcz niemożliwy do realizowania przez mniejsze placówki. Wręcz odwrotnie, ze śródokresowej ewaluacji Banku Światowego wynika, że mniejsze jednostki lepiej sobie poradziły, mając dobrą komunikację wewnątrz zespołu.

Pierwotne twierdzenie ekspertów Porozumienia Zielonogórskiego, że małe jednostki sobie nie poradzą z koordynacją opieki w pilotażu POZ PLUS jest niepełne - nie poradzą sobie placówki nieprzygotowane, niezależnie od wielkości.

Dyspanseryzacja pacjentów (wyodrębnianie w populacji jednorodnych grup wymagających szczególnej opieki medycznej) , będąca istotą pilotażowego modelu, jest znana w polskim systemie opieki zdrowotnej, była realizowana w latach 60. i 70. W obecnym modelu proces ten jest realizowany z wykorzystaniem systemów informacyjnych, idea jednak pozostaje ta sama. Poprawa wyników populacyjnych wiąże się z:

  • Parametryzacją - sprawozdawczość rzetelnych danych online
  • Koordynacją pacjenta - wystandaryzowane ścieżki opieki
  • Integracją działań pomiędzy różnymi poziomami opieki (integracja funkcjonalna, umowy pionowe).

Pragnę również podkreślić, że większość obowiązków sprawozdawczych wynikała z faktu współfinansowania projektu z funduszy europejskich oraz ze względu na potrzeby analiz ewaluacyjno-naukowych. Narzędzia sprawozdawcze były przygotowane przez NFZ z bardzo dużym opóźnieniem, co dodatkowo utrudniło pracę.

W przypadku wdrożenia opieki koordynowanej do systemu, zakres powinien być znacznie ograniczony, gdyż nie ma potrzeby walki o wielorakość wskaźników. Najważniejsze dla efektywnego procesu zarządzania systemem ochrony zdrowia są rzeczywiste dane o leczeniu, a nie „kodowica nieokreślona” w rodzaju „Z76 - osoby stykające się ze służbą zdrowia w innych okolicznościach” itp.

Już 3 lata temu, podczas przygotowań do pilotażu, NFZ przeprowadził badanie ankietowe wśród zainteresowanych udziałem i zgłosiło się prawie 1000 podmiotów potencjalnie przygotowanych.

Czytaj też: NFZ przeznaczy ponad 39 mln na koordynatorów w POZ. To ma być rewolucja w przychodniach

RZ: - Sam pilotaż - jak dowodzi jego przebieg - dał bardzo dobre efekty. Wymieńmy najważniejsze korzyści wynikające z koordynacji opieki w ramach pilotażu POZ PLUS.

AP: - Wspomniana już, śródokresowa ewaluacja przeprowadzona przez Bank Światowy potwierdziła poniższe efekty realizowania opieki koordynowanej opieki w modelu POZ PLUS:

  • Redukcja liczby pacjentów poza opieką, niebadanych przez ponad 5 lat. Jak pokazują badania jest to grupa generująca najwięcej kosztów bezpośrednich i pośrednich z uwagi na późne zdiagnozowanie chorób. Szczególnie cenny jest wzrost wykonania poziomu badań profilaktyki onkologicznej, mimo że POZ PLUS tego nie obejmował w bilansach.
  • Skrócenie kolejek - krótszy czas oczekiwania na wybrane świadczenia, konsultacje specjalistyczne i dostęp do fizjoterapii (koordynacja i wsparcie pacjenta w procesie diagnostyczno-terapeutycznym).
  • Wzrost biegłości zdrowotnej (health literacy). Lepsze doświadczenia i zadowolenie pacjentów potwierdzone badaniami PREM, PROM jest mniej istotnie od wyników PAM/HL, wskazujących na wzrost świadomości pacjentów, ich wiedzy i umiejętności współpracy. Pacjentów również trzeba przygotować do koordynacji. Kto tego procesu nie rozpocznie, niczego nie skoordynuje.
  • Wzrost kompleksowości opieki o 60 proc.
  • Redukcja nierówności - poprawa dostępności do usług medycznych POZ i AOS
  • Wzrost wynagrodzeń zespołu POZ
  • Wzrost samodzielności i realizacji swoich lekarskich i pielęgniarskich kompetencji
  • Zaczątki integracji funkcjonalnej - kooperacji między różnymi poziomami opieki w celu zapewnienia ciągłości procesu diagnostyczno-terapeutycznego dla pacjentów
  • Rozszerzenie zespołu o dietetyka, po raz pierwszy w POZ
  • Wzrost liczby deklaracji POZ o 26 proc. - pacjenci wybrali jakość.

Zabrakło natomiast rozszerzenia roli pielęgniarki, jej funkcje pozostały na poziomie standardu POZ, bez indywidualnej sprawozdawczości realnie wykonywanych działań.

Czytaj też: Rewolucja w POZ. Wiceszef Porozumienia Zielonogórskiego: "Płatnik ucieka od odpowiedzialności"

RZ: - Czy zgodzi się Pan z opinią dr Małgorzaty Gałązki-Sobotki, że POZ PLUS to tak naprawdę początek poszukiwania rozwiązań dla placówek podstawowej opieki zdrowotnej, które być może nie będą mogły realizować sprawdzanego w pilotażu modelu, ale byłyby chętne prowadzić opiekę koordynowaną w mniejszym zakresie?

AP: - Program POZ PLUS jest z założenia zaprojektowany modułowo, w oparciu o doświadczenia innych, bardziej rozwiniętych krajów. Podstawową jest rzetelne zebranie wywiadu, rzetelne zbadanie pacjenta, rzetelna diagnoza i przedstawienie planu opieki, czyli rzeczywiste stosowanie zasady Hipokratesa, de facto będącej standardem w praktykach prywatnych. W POZ PLUS proces ten jest realizowany w zespole profesjonalistów medycznych przy wsparciu koordynatora.

Dla większości jednostek wystarczający jest model Mini POZ PLUS. Zadania POZ dotyczące profilaktyki zdrowotnej i wczesnej diagnostyki chorób są zapisane w ustawie o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych oraz w załącznikach nr 1-3 do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 27 listopada 2019 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej podstawowej opieki zdrowotnej (oraz wcześniejszej wersji z 2005 r.)

Jednak rzeczywistość jest taka, że 99 proc. podmiotów nie realizuje kontraktów na programy profilaktyczne (źródło: Zdrowe Dane: https://ezdrowie.gov.pl/portal/home/zdrowe-dane/zestawienia/informacje-o-liczbie-swiadczeniodawcow-poz-oraz-liczbie-swiadczen-profilaktycznych).

Brak odpowiednich działań profilaktycznych lekarzy POZ był dwukrotnie wskazywany przez NIK (https://www.nik.gov.pl/kontrole/P/07/101/ oraz https://www.nik.gov.pl/plik/id,20223,vp,22913.pdf, a ustalenia z raportu z 24 maja 2017 r. (https://www.nik.gov.pl/kontrole/P/16/054/) pokazują, że w ostatnich 10 latach nie nastąpiła poprawa w tym zakresie.

Problemem jest brak egzekwowania ustawowych zadań POZ i zezwolenie na utrzymywanie alternatywy bezwynikowej z punktu widzenia zdrowia publicznego, co narusza fundamenty bezpieczeństwa zdrowotnego, jak udowodniła pandemia COVID, ujawniając te lata zaniedbań.

RZ: - Jakie są koszty wszystkich świadczeń związanych z realizacją koordynowanej opieki w pilotaż POZ PLUS? Czy jest tak, że koordynowana opieka w POZ jest oczywiście korzystna dla pacjenta - m.in. ułatwia dostęp do profilaktyki i szybsze rozpoznawanie chorób - jednak „na wejściu" jest tak kosztowna, że obecnie płatnika nie będzie stać na wdrożenie koordynacji w POZ w wersji POZ PLUS?

AP: - Przede wszystkim na realizację świadczeń wydatkowano jedynie część budżetu wynoszącego ponad 75,8 mln zł na lata 2017-2022. Pozostałe koszty stanowiło przygotowanie do pilotażu.

Budżet projektu - powiązany ściśle z koordynacją i realizacją badań dla 43 jednostek i ok 300 tys. pacjentów to: grant koordynacyjny - niecałe 19 mln na lata 2018-2021 (rozliczono prawie całość) oraz koszty bilansów dorosłych pacjentów - prawie 34 mln na lata 2018-2021 (rozliczono ok. 50 proc. zaplanowanej kwoty z uwagi na pandemię; niewykonanej części fee-for-service nie rozlicza się).

Koszty związane z zarządzaniem chorobą - konsultacje specjalistyczne, były zapewnione w ramach regularnych planów finansowych oddziałów wojewódzkich NFZ. Z tego większość została przeznaczona na fizjoterapię, która nie jest planowana do wdrożenia w 2022 r., mimo że wniosła najwięcej dla pacjentów. Brakowało też kompleksowego podejścia do fizjoterapii.

Realne koszty rozszerzenia pilotażu POZ PLUS na całą Polskę to ok 4,5 mld (badania bilansowe, koordynator i zarządzanie chorobą - budżet powierzony).

Zgodnie z wynikami analiz zespołu MZ ds. zmian w POZ, średnia na 1 pacjenta objętego zarządzaniem chorobą to 300 zł. Przekładając na populację, około 8 proc. pacjentów może być objętych tym programem, dając koszt 1,2 mld zł (budżet powierzony). Badania bilansowe - ich estymowany koszt to 2,3 mld zł, koordynator: 1 mld zł. Dodatkowo należy uwzględnić zredukowane koszy rehabilitacji w POZ oraz część przyszłych kosztów szpitalnych zabiegów planowych.

Mimo krótkiego czasu trwania projektu nastąpiło wydłużenie życia w zdrowiu o ok. 21 dni (dane Banku Światowego). Jednocześnie zredukowane zostały koszty AOS i rehabilitacji, zmniejszono obciążenia SOR-ów i nocnej pomocy lekarskiej.

RZ: - Do doświadczeń jakich krajów sięgnięto tworząc POZ PLUS? Czy są symulacje dotyczące odległych korzyści, także finansowych, dla systemu ochrony zdrowia jakie może przynieść szerokie wdrożenie opieki koordynowanej w POZ?

AP: - Model POZ PLUS bazował na doświadczeniach duńskich, holenderskich i niemieckich. Doświadczenia międzynarodowe wskazują na krótkotrwały wzrost nakładów wynoszący 1-3 proc. - który wynika z faktu, że pacjenci zostali zbadani, wykryto schorzenia i pokierowano do dalszych etapów procesu diagnostyczno-terapeutycznego (analiza Banku Światowego), następuje też wzrost liczby hospitalizacji planowych.

Natomiast po 2-5 latach działania (analizy amerykańskie i niemieckie np. Gesundes Kinzigtal) opieki koordynowanej w POZ następuje redukcja kosztów systemowych sięgająca od 2 do 10 proc.

W kosztochłonności nie pomaga fakt, że w Polsce wciąż mamy w odwróconą piramidę świadczeń. Zmian wymaga de facto więcej elementów, niż tylko wdrożenie koordynacji w POZ. Konieczna jest budowa Podstawowego Zabezpieczenia Zdrowotnego w oparciu o POZ, powszechną część AOS i unitów zabezpieczających koordynację i realizację działań profilaktycznych.

Z przykładami analiz kosztowych wybranych rozwiązań można zapoznać się w publikacji "Opieka koordynowana. Lepiej i taniej" Guusa Schrijversa, ekonomisty specjalizującego się w systemach opieki zdrowotnej oraz profesora zdrowia publicznego.

_______

* Lek. Artur Prusaczyk, wiceprezes Centrum Medyczno-Diagnostycznego w Siedlcach, jest członkiem Zarządu Stowarzyszenia IFIC POLSKA, działającego na rzecz opieki koordynowanej, a także wiceprezesem Związku Pracodawców Opieki Koordynowanej Opartej na Wartości, realizatorem programu POZ PLUS. Artur Prusaczyk jest też ekspertem Banku Światowego oraz członkiem zespołu przy Radzie NFZ, zajmującego się przygotowaniem do wdrożenia opieki koordynowanej w systemie ochrony zdrowia.

Czytaj też

Opieka koordynowana w POZ na razie tylko na „papierze”

Program KOS-Zawał będzie obowiązkowy? Rada NFZ jest za, ale nie wszystkie placówki są gotowe

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum