Rynek Zdrowia: - Finansowanie w kardiologii stało się u nas gorącym tematem. Obniżenie wycen niektórych procedur nadal budzi obawy w środowisku medycznym?
Prof. Krystian Wita, kardiolog, zastępca dyrektora ds. lecznictwa Samodzielnego Publicznego Szpitala Klinicznego Nr 7 SUM, Górnośląskiego Centrum Medycznego w Katowicach: - W kardiologii interwencyjnej były dwie przeceny. Pierwsza, przeprowadzona w połowie 2016 r., zmniejsza przychody szpitali o ok. 250 mln zł w skali rocznej. Brak tych wpływów dla jednostek wieloprofilowych powoduje, że ich sytuacja finansowa oczywiście się pogorszy.

Po drugie, przychody ośrodków kardiologicznych - które pod względem rentowności stanowiły awangardę - były między innymi przeznaczane na finansowanie nowych technologii. Teraz, ze względu na brak środków, stosowanie niektórych innowacyjnych metod leczenia zostanie istotnie ograniczone.

Druga przecena świadczeń w kardiologii interwencyjnej nastąpiła w styczniu br. Trzeba jednak zauważyć, że NFZ zwiększył zarazem wycenę innych procedur, m.in. ablacji. Wprowadzono także do koszyka kilka procedur w leczeniu niewydolności serca - wcześniej bardzo niedoszacowanych. Na razie jednak jest zbyt wcześnie, aby oceniać ostateczne skutki finansowe dla szpitali styczniowej zmiany wycen w kardiologii.

- Nową jakością dla pacjentów ma być wdrożenie koordynowanej opieki kardiologicznej po zawale serca. Brał pan udział w pracach nad tym rozwiązaniem, określanym także jako tzw. pakiet zawałowy. Kiedy wejdzie w życie i czy rzeczywiście poprawi dostęp m.in. do poradni specjalistycznych i rehabilitacji?
- Prezes NFZ Andrzej Jacyna zapowiedział, że pakiet zostanie wprowadzony 1 czerwca tego roku. Wcześniej powinny być przeprowadzone pierwsze konkursy dotyczące koordynowanej opieki nad pacjentem po zawale serca.

Uważam, że dzięki wielu dyskusjom i konsultacjom decydentów z kardiologami, wypracowany został naprawdę dobry i zupełnie nowy w Polsce model kompleksowej opieki nad osobami po zawale mięśnia sercowego. Lekarze, a przede wszystkim pacjenci od dawna czekali na takie rozwiązanie.

Jego głównym celem jest dalsze zmniejszenie śmiertelności odległej w tej grupie chorych. Uważam, że będzie to drugi milowy krok w rozwoju polskiej kardiologii. Pierwszym było wprowadzenie przed kilkunastoma laty systemu interwencyjnego leczenia ostrych zespołów wieńcowych.

Przygotowany model koordynowanej opieki kardiologicznej jest bardzo potrzebny. Obecnie pacjent po skutecznym leczeniu interwencyjnym ostrej fazy zawału czuje się zagubiony w systemie. Pakiet stwarza warunki do lepszego wyedukowania pacjenta po zawale - m.in. w zakresie ograniczania czynników ryzyka oraz stosowania przewlekłej farmakoterapii.

Zgodnie z zaleceniami, pacjent do sześciu tygodni po wypisie ze szpitala powinien skorzystać z wizyty ambulatoryjnej u kardiologa. Nasz pakiet nawet skraca ten okres.

Ponadto model koordynowanej opieki ma przyśpieszyć dostęp do rehabilitacji kardiologicznej osobom, które naprawdę jej wymagają. Konieczna jest jednak zmiana sposobu myślenia przede wszystkim w dużych szpitalach. Raport AOTMiT zakłada, że rehabilitacji kardiologicznej w pierwszym roku będzie wymagać 40% osób po zawałach serca, czyli ok. 32 tys. rocznie.

Zarazem, w mojej opinii słusznie, zakłada się w tym samym dokumencie AOTMiT, że tylko 15% pacjentów powinno korzystać z rehabilitacji stacjonarnej w szpitalu. Natomiast większość to osoby, które powinny być rehabilitowane w trybie dziennym, także domowym. Takich pacjentów jest więc ok. 27 tys. rocznie, tymczasem w całym kraju jest tylko 7 tys. zakontraktowanych przez NFZ pacjentów w ramach tej rehabilitacji

- W jaki sposób zwiększyć tę liczbę?
- To jedno z ważniejszych z wyzwań, które podejmuje model kompleksowej opieki kardiologicznej. Duże jednostki szpitalne powinny być zainteresowane otwieraniem oddziałów rehabilitacji dziennej, ponieważ pakiet przewiduje bonus dla placówek wdrażających takie świadczenie do dwóch tygodni od zachorowania - kwota za rehabilitację takiego pacjenta zostanie zwiększona o 10%.

Obecnie ośrodki rehabilitacyjne są scentralizowane i zlokalizowane często daleko od ośrodków leczenia interwencyjnego. Pakiet zawałowy daje więc zachętę do tego, aby także te jednostki uruchamiały dzienną rehabilitację kardiologiczną blisko miejsca zachorowania.

Kolejny 10-procentowy bonus przyznawany będzie w przypadku potwierdzenia przez kardiologa zdolności do podjęcia aktywności zawodowej w okresie do 4 miesięcy od zachorowania.

Niezależnie od tego, jeśli pacjent w ciągu roku przejdzie cały cykl koordynowanej opieki kardiologicznej, placówka może liczyć na 15-procentowy dodatek do całościowej kwoty za leczenie tego chorego.

- Czyli pacjent ma korzystać z rehabilitacji tam, gdzie był leczony?
- Tak. W tym modelu podmiot, który leczy interwencyjnie zawał, będzie zarazem koordynatorem całego cyklu kompleksowej opieki składającej się z czterech głównych filarów:
• interwencyjnego leczenia zawału mięśnia sercowego oraz - jeśli jest taka potrzeba - leczenia kardiochirurgicznego
• lektroterapii (wszczepienia urządzenia stymulującego pracę serca - ICD lub CRT-D)
• rehabilitacji kardiologicznej
• ambulatoryjnej opieki specjalistycznej (AOS).
Niestety, zdecydowana większość niepublicznych placówek, które bardzo dobrze leczą zawały interwencyjnie, dotychczas rzadko kontynuowała leczenie chorych w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej w ramach NFZ. To również pakiet ma zmienić. Oczywiście, zwiększony napór chorych po ostrym zespole wieńcowym może ograniczyć dostęp innym pacjentom do AOS.

Z jednej strony ustawodawca na tę formę opieki ambulatoryjnej przydziela inne środki; to środki przeznaczone na leczenie KOS-zawał. Z drugiej strony otwartym pytaniem pozostanie, jaki model ma poradnia specjalistyczna - poradni konsultacyjnej czy model poradni specjalistycznej leczącej w określonych interwałach czasowych, niezależnie od stanu klinicznego chorego?

AOS ma przede wszystkim konsultować, dawać odpowiednie zalecenia. Stałą kontrolą pacjenta powinien 
natomiast zajmować się lekarz podstawowej opieki zdrowotnej.

Tymczasem na razie jest tak, że w wielu przypadkach osoba, który raz trafi do AOS, jest tam permanentnie leczona. Między innymi dlatego dostęp nowych pacjentów do poradni kardiologicznych jest mocno ograniczony. W woj. śląskim na pierwszą - po zawale mięśnia sercowego - wizytę w poradni kardiologicznej średnio czeka się aż 4 miesiące.

- Czy można założyć, że pakiet zawałowy nie podzieli losu swojego onkologicznego poprzednika i nie będzie miesiącami poprawiany?
- Uważam, że tym razem udało się uniknąć zbędnego pośpiechu. Dzięki licznym spotkaniom i konsultacjom oraz współpracy resortu zdrowia, NFZ i AOTMiT z kardiologami, udało się wypracować naprawdę ważne oraz bardzo potrzebne pacjentom rozwiązania.

Dla świadczeniodawców koordynowana opieka po zawale serca wydaje się interesująca chociażby z tego powodu, że nie będzie limitowana. Dlatego każdy z pacjentów, który zostanie zakwalifikowany do tego modelu, stanowić będzie wartość dodaną dla samego ośrodka.

Pamiętajmy także o tym, że po wdrożeniu od 1 października br. sieci szpitali, pakiet zawałowy będzie rozliczany dodatkowo, poza ryczałtowym finansowaniem lecznic. To kolejny argument i bonus dla placówek przemawiający na korzyść tzw. pakietu zawałowego.

* Cały wywiad z prof. Krystianem Witą ukaże się w najbliższym, majowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia (nr 5/2017).

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• KARDIOLOGIA
• ZAWAŁ SERCA
• OPIEKA KOORDYNOWANA