IB/Rynek Zdrowia | 07-08-2020 05:58

Prof. Marszałek: standardy akredytacyjne w patomorfologii oznaczają racjonalizację systemu

W systemie, w którym badanie patomorfologiczne jest ogólnym kosztem, jedyną drogą do podniesienia jakości jest wprowadzenie jako obowiązujące prawo standardów akredytacyjnych - mówi Rynkowi Zdrowia prof. Andrzej Marszałek, konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, prezes Polskiego Towarzystwa Patologów.

Prof. Andrzej Marszałek FOT. WCO

Rynek Zdrowia: - Dlaczego potrzebne są standardy akredytacyjne dla zakładów patomorfologii? Jakie problemy mają one wyeliminować?

Prof. Andrzej Marszałek: - Brutalna rzeczywistość jest taka, że w wielu jednostkach zastanawiano się, jak ograniczyć koszty pełnego badania, które jest przecież niezbędne do postawienia rozpoznania.

Problem pojawił się, gdy nastąpiło wyraźne rozgraniczenie leczenia onkologicznego na jednostki prowadzące chemio- i radioterapię, tj. leczenie skojarzone, od jednostek wykonujących zabiegi operacyjne w trybie nagłym albo zajmujących się pacjentem „nieonkologicznym”. Jeśli placówka wykonuje określoną procedurę, a jednocześnie nie kontynuuje leczenia, nie zależy jej na przeprowadzeniu pełnego badania diagnostycznego. Dla niej jest ono po prostu kosztem, który jej samej nie przyniesie żadnych korzyści. Z tego powodu najlepiej go pominąć lub zredukować. W efekcie wyniki badania, z którymi pacjent zjawia się w ośrodku onkologicznym, gdzie będzie leczony, nie zawierają wszystkich informacji potrzebnych do rozpoczęcia terapii.

Przy takiej konstrukcji systemu, w którym badanie patomorfologiczne było tzw. ogólnym kosztem, jedyną drogą do podniesienia jakości leczenia onkologicznego jest opisanie standardów w patomorfologii tak, aby stały się one obowiązującym prawem. Musi być jasne, jak postępować z materiałem i jakie informacje muszą być zawarte w rozpoznaniu. Należy także wydzielić badania patomorfologiczne do odrębnego finansowania - chodzi o to, aby wykonanie pełnego badania nie było zależne od miejsca pobrania materiału (operacyjnego lub w trakcie innego zabiegu).

Projekt realizowany obecnie przez MZ przy współpracy konsultanta krajowego w dziedzinie patomorfologii oraz Polskiego Towarzystwa Patologów obejmuje opracowanie takich standardów, ale jednocześnie trwają prace nad przygotowaniem pilotażu finansowego dla jednostek patomorfologicznych. Standardy będą stanowiły produkt umożliwiający realizację takiego pilotażu.

RZ: - Wytyczne i zalecenia dla zakładów patomorfologii istniały także wcześniej.

AM: - Opracowywały je towarzystwa międzynarodowe, także Polskie Towarzystwo Patologów wyraźnie wskazywało jak postępować z materiałem i jak opisywać badania. Niemniej jednak rzeczywistość - ze wspomnianych wcześniej powodów - doprowadziła do sytuacji, w której - wcale nie tak rzadko - czytamy w opisach: „Zmiana złośliwa, dalsze badanie w ośrodku onkologicznym”. To przykład, jak nie należy tego robić.

Jeśli mimo dostępnych zaleceń część badań jest wykonywana „suboptymalnie”, to przyczyną jest właśnie chęć ograniczenia kosztów przez niektóre ośrodki. To m.in. dlatego wyniki leczenia onkologicznego w Polsce odbiegają od tych osiąganych np. w Europie Zachodniej.

Swoją drogą, aby móc porównywać się z Zachodem, trzeba mieć tak samo napisane rozpoznanie i tak samo określone „warunki brzegowe”, np. opisanie szerokości marginesu zdrowych tkanek, naciekania nowotworu, obecność naciekania naczyń krwionośnych i nerwów, bo są to istotne kwestie warunkujące dalsze postępowanie z pacjentem.

Można naturalnie powiedzieć, że skoro wytyczne postępowania istnieją na całym świecie, to można w prosty sposób zaadoptować je w Polsce i nie ma potrzeby opracowywania ich oddzielnie dla naszego kraju. Rzecz w tym, że mamy inny sposób finansowania i organizacji systemu ochrony zdrowia, który nie jest taki sam jak np. w Niemczech, czy Skandynawii, dlatego standardy muszą być dostosowane do naszych rodzimych warunków.

RZ: - Projekt standardów powstał w Wielkopolskim Centrum Onkologii?

AM: - Inicjatorem projektu był konsultant krajowy w dziedzinie patomorfologii, ale standardy powstawały w gronie ekspertów z Polskiego Towarzystwa Patologów (PTP). Przez ostatnie 2-3 lata nagłaśniałem problem w rozmowach z MZ, NFZ, AOTMiT i na konferencjach poświęconym różnym dziedzinom. W efekcie wspólnie z resortem zdrowia przygotowaliśmy mapę drogową wdrożenia standardów akredytacyjnych w patomorfologii w postaci obowiązującego prawa. MZ pozyskało środki z programu POWER, a WCO zostało w ramach konkursu realizatorem zadania w postaci przygotowania wytycznych i przeprowadzenia ich pilotażu w dziesięciu jednostkach.

Kilkunastu ekspertów wytypowanych przez PTP zajęło się przygotowaniem listy ponad 100 autorów dla 73 rozdziałów wytycznych. Efekt tej pracy MZ skonsultowało z AOTMiT i swoimi ekspertami. Tak przygotowana robocza wersja wytycznych została skierowana do pilotażu. Dziesięć jednostek prowadzących pilotaż było wizytowanych przez ekspertów, którzy sprawdzili, czy dany ośrodek spełnia wymagania objęte standardami. Następnie na podstawie pilotażu i informacji od ekspertów zmodyfikowana została treść pierwszej wersji wytycznych. Po dwóch konferencjach z ekspertami wytyczne zostały przekazane do konsultacji publicznych. Ostatnia z uwag, które wpłynęły w tym procesie, ma numer 1748.

Obecnie będzie przygotowywana ostateczna wersja standardów organizacyjnych oraz tych umożliwiających przygotowanie elementu rozliczeniowego. Do standardów, które należy rozumieć jako minimum, dołączony zostanie komentarz w postaci wytycznych. Od stycznia 2022 r. będą one obowiązywały wszystkie zakłady patomorfologii, które chcą podpisać kontrakt z NFZ i uzyskać finansowanie ze środków publicznych.

RZ: - W jaki sposób standardy akredytacyjne wpłyną na organizację zakładów patomorfologii?

AM: - Podstawą do ich wprowadzania jest opublikowane w grudniu 2017 r. rozporządzenie dotyczące organizacji ochrony zdrowia w dziedzinie patomorfologii, w którym zostały zawarte pewne podstawowe elementy. W myśl tych zapisów zakład patomorfologii stanowi określoną strukturę, która zawiera nie tylko pomieszczenia, ale musi także dysponować odpowiednim sprzętem, który ma zapewnić funkcjonowanie szpitala poprzez wykonywanie diagnostyki na miejscu.

W tym rozporządzeniu brakowało jednak kilku elementów, które na tamtym etapie nie były możliwe do zdefiniowania. Standardy uzupełniają tę lukę, wprowadzają ponadto wymogi kontroli jakości, zarówno wewnętrznej, jak i zewnętrznej. Określają co to jest rozpoznanie i jakie elementy powinny w nim być zawarte, po raz pierwszy precyzują kiedy zaczyna się i kiedy kończy badanie patomorfologiczne. Bardzo mocno akcentują także element powtarzalności, tj. jakości, wskazując, że procesy techniczne muszą być automatyzowane w celu minimalizacji wpływu czynników zewnętrznych na proces technologiczny.

Zajmują się także ważnym obszarem dotyczącym materiału do badań molekularnych dla potrzeb medycyny personalizowanej. Ten rozdział standardów napisała największa, 20-osobowa grupa ekspertów, którzy wskazali, że nie mogą być przekroczone czasy utrwalenia, muszą być także ściśle określone warunki przechowywania materiału pobranego od pacjenta. Ich zaburzenie powoduje nieprzydatność materiału, co oznacza poddanie pacjenta ponownej procedurze pobrania i generuje dodatkowe koszty dla systemu. Standardy określają ponadto, że dla części chorób wymagane jest badanie dodatkowe, np. immunohistochemiczne oraz że w niektórych rozpoznaniach wymagane jest badanie molekularne.

RZ: - Wspomniał Pan o pilotażu finansowym.

AM: - Ministerstwo Zdrowia przygotowuje jego projekt, a ten w pewnym momencie będzie musiał spiąć się ze standardami akredytacyjnymi, które umożliwiają finansowanie za odpowiedni produkt, jakim jest postawienie rozpoznania wraz z pełnym opisem, a nie za poszczególne elementy prowadzące do rozpoznania.

Na podstawie pilotażu finansowego określone zostanie kilka grup kosztowych. Jest to niezbędne, ponieważ w niektórych przypadkach pobiera się mały wycinek, ale wymaga on wielu kosztownych badań zamykających się kwotą kilku tysięcy złotych, a w niektórych chodzi o duży materiał, ale wymagający znacznie tańszych czynności. Finansowanie powinno być zatem związane z grupą kosztową danego rozpoznania w danej lokalizacji.

RZ: - Czy szczupłość kadr w patomorfologii nie okaże się przeszkodą we wdrożeniu standardów?

AM: - Obecna populacja patologów, tj. ok. 460 czynnych zawodowo specjalistów, da sobie radę, a jeśli poprawi się finansowanie, jest szansa na większą grupę chętnych do specjalizacji.

Należy też zauważyć, że racjonalizacja systemu, która idzie za standardami, nie utrudni patomorfologom pracy. Będzie wręcz odwrotnie: zamiast kilku procedur, będą wykonywać jedną - zamiast kilku badań „po łebkach”, jedno - dobrze od początku do końca. Ponadto wielu patomorfologów zatrudnionych w różnych ośrodkach wykonywało dwukrotnie pracę przy tym samym materiale, który trafiał do ich w obu jednostkach. Standardy wyeliminują takie sytuacje. Powinny one spowodować lepsze wykorzystanie kadr medycznych oraz wzrost ich efektywności, ponieważ maksymalizujemy wartość badania już od samego początku, a eliminujemy czynności, które nie prowadzą do odpowiedniego efektu końcowego.

RZ: - Dziękuję bardzo za rozmowę.

Czytaj: MZ o systemie akredytacji zakładów patomorfologii: do tych celów dojdziemy ewolucyjnie