Prof. Małgorzata Lelonek: flozyny zmieniły spojrzenie na niewydolność serca. To przełom w terapii

Autor: Wojciech Kuta • Źródło: Rynek Zdrowia17 sierpnia 2021 13:40

Polska notuje najwyższą liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca wśród krajów OECD. Nie mamy żadnego systemu opieki nad tą grupą chorych - mówi prof. Małgorzata Lelonek.

Prof. Małgorzata Lelonek: flozyny zmieniły spojrzenie na niewydolność serca. To przełom w terapii
Flozyny to absolutnie nowa grupa leków w kardiologii - mówi prof. Małgorzata Lelonek; FOT. Arch. RZ
  • Chorzy z niewydolnością serca (NS) stanowią bardzo szeroką i wciąż rosnącą grupę pacjentów. NS jest główną przyczyną hospitalizacji w Europie
  • Mamy w Polsce poważny problem dotyczący organizacji opieki nad pacjentami z niewydolnością serca - zaznacza prof. Małgorzata Lelonek
  • Badania dowodzą, że stosowanie empagliflozyny daje  25-procentową redukcję ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu NS - tłumaczy specjalistka
  • Niestety, polscy pacjenci z NS nie mają pełnego dostępu do innowacyjnych terapii - podkreśla prof. Lelonek

Rynek Zdrowia: - Z niewydolnością serca (NS) zmaga się ok. 1,2-1,3 mln Polaków. Czy można już mówić o swoistej „epidemii” tej choroby? Jakie są główne przyczyny tak dużej liczby pacjentów z NS w Polsce i na świecie?

Prof. Małgorzata Lelonek FESC, FHFA, kierownik Zakładu Kardiologii Nieinwazyjnej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przewodnicząca elekt Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego: - Rzeczywiście, chorzy z niewydolnością serca stanowią bardzo szeroką i wciąż rosnącą grupę pacjentów. Wynika to z kilku przyczyn, a przede wszystkim ze starzenia się naszego społeczeństwa. Po drugie, w polskiej populacji wzrasta obciążenie czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego. Mam na myśli, m.in. nadciśnienie tętnicze, otyłość, cukrzycę oraz zaburzenia lipidowe, co prowadzi do rozwoju choroby wieńcowej oraz procesów miażdżycowych. Z kolei choroba wieńcowa, obok nadciśnienia tętniczego, jest najczęstszym czynnikiem warunkującym rozwój niewydolności serca w polskiej populacji.

Równie ważny czynnik wzrostu liczby chorych z niewydolnością serca w naszym kraju to, już od wielu lat, dobry poziom leczenia choroby wieńcowej i jej powikłań, w tym przede wszystkim zawału serca.

- Duża dostępność cathlabów (ośrodków wykonujących, m.in. przezskórne zabiegi kardiologii interwencyjnej - red.) znacznie zwiększająca przeżywalność wśród pacjentów z incydentami zawałowymi jest oczywiście sukcesem polskiej kardiologii, ale z drugiej strony powoduje, że mamy coraz więcej pacjentów wychodzących z tych zdarzeń wieńcowych z uszkodzoną lewą komorą, która następnie rozwija niewydolność serca.

Oczywiście dysponujemy narzędziami pozwalającymi kontrolować wymienione czynniki ryzyka. Nadal jednak pozostaje duże pole dla poprawy profilaktyki, także w zakresie kontroli oraz identyfikacji czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

RZ: - Niewydolność serca jest główną przyczyną hospitalizacji w Europie. Jednak liczba hospitalizacji z powodu NS jest w Polsce 2,5-krotnie wyższa niż średnia dla wszystkich 36 krajów OECD. Dlaczego tak się dzieje?

ML: - Niestety, Polska już od 2008 roku notuje najwyższą liczbę hospitalizacji z powodu niewydolności serca wśród krajów OECD, mimo znacznych postępów w diagnostyce i terapii niewydolności serca. Czyli mamy poważny problem dotyczący organizacji opieki nad tymi pacjentami.

Prawdę mówiąc, nie mamy na razie żadnego systemu opieki nad tą grupą chorych. Stąd też powstał kilka lat temu program kompleksowej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca (KONS), a ostatnio krajowej sieci kardiologicznej (KSK). Oba te programy różnią się od siebie.

Program KONS mówi o zwiększeniu możliwości diagnostycznych oraz terapeutycznych, a przede wszystkim identyfikacji pacjentów z NS. Trzeba zatem najpierw znaleźć pacjenta z niewydolnością serca, by później zacząć go w odpowiedni sposób leczyć. Chodzi o to, żeby nie dochodziło do sytuacji, w której chory trafia do lekarza już z tak zaawansowaną niewydolnością serca, że należy go skierować od razu na hospitalizację.

Właśnie wczesna identyfikacja pacjenta z niewydolnością serca jest głównym elementem programu KONS. Bardzo ważne jest także to, by kontynuować opiekę nad tymi chorymi. W tym właśnie zakresie konieczna jest koordynacja i kompleksowość prowadzenia pacjentów z NS. Stąd tak istotna jest rola lekarza rodzinnego oraz współpraca specjalistów z lekarzami POZ.

Czytaj także: Krajowa Sieć Kardiologiczna zapewne będzie modyfikowana - mówi prof. Adam Witkowski

Jako kardiolodzy nie jesteśmy w stanie zaopiekować się wszystkimi pacjentami z niewydolnością serca. Ważna jest nie tylko współpraca lekarzy pierwszego kontaktu z kardiologami, ale także z pielęgniarkami niewydolności serca, których, niestety, w Polsce nie mamy.

3 września br. odbędzie się w Warszawie konferencja Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Ogłosimy wtedy z panią prof. Jadwigą Nessler z UJ CM uruchomienie platformy edukacyjnej dla pielęgniarek i pielęgniarzy niewydolności serca. Ta platforma jest już przygotowana do przeprowadzenia szkoleń online, które zakończą się egzaminem końcowym pozwalającym na uzyskanie certyfikatu Asocjacji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego w zakresie opieki pielęgniarskiej nad pacjentami z NS.

Pamiętajmy bowiem, że opieka ambulatoryjna nad chorymi z niewydolnością serca musi się opierać o edukatorów. Bardzo ważne jest monitorowanie samokontroli przez pacjenta objawów niewydolności serca. Chodzi o to, by nie dopuszczać do sytuacji, w których musimy kierować chorego do szpitala.

Wyedukowany pacjent będzie pacjentem sprawczym i będzie wiedział, na przykład, że musi przyjąć większą dawkę leków moczopędnych, ponieważ wzrosła jego masa ciała w krótkim czasie, czyli dochodzi do zaostrzenia NS, bo zaczyna gromadzić płyny. O tym może mu powiedzieć właśnie pielęgniarka NS, a niekoniecznie kardiolog, mający do podjęcia wiele innych decyzji diagnostyczno-terapeutycznych.

Organizacja leczenia w Polsce wygląda dziś tak, że w ramach hospitalizacji pacjent z niewydolnością serca bardzo często trafia na oddział internistyczny, ponieważ kardiologia nastawiona jest u nas przede wszystkim na leczenie inwazyjne.

RZ: - Program KONS miał zmienić ten stan rzeczy. Był już gotowy pod koniec 2018 roku, ale do dzisiaj nie wszedł w życie. Teraz mówi się o tym, że być może stanie się częścią Krajowej Sieci Kardiologicznej (KSK). Czy jednak KONS nie powinien być realizowany jako samodzielny program?

ML: - Krajowa Sieć Kardiologiczna ma nieco inną rolę i odmienne od KONS zadania. KSK ma przede wszystkim przyspieszyć diagnostykę i kierowanie do wysokospecjalistycznych ośrodków - analogicznie do karty DiLO w onkologii. Niestety, w Krajowej Sieci Kardiologicznej nie mówi się o dalszym postępowaniu z pacjentem, który nadal pozostaje zagubiony w systemie. Wykonanie samej procedury, m.in. w zakresie zaburzeń rytmu serca, diagnostyki nadciśnienia tętniczego lub ustalenia etiologii niewydolności serca, oraz wdrożenie leczenia jest oczywiście ważne, ale wciąż otwarte pozostaje pytanie, co dalej?

Bardzo szkoda, że KONS nie został wprowadzony, tak jak planowano, od grudnia 2018 roku. Bylibyśmy bowiem dzisiaj bogatsi o doświadczenia w zakresie realizacji oraz wniosków z kompleksowej i koordynowanej opieki nad pacjentami z niewydolnością serca, jak w przypadku programu KOS-Zawał. Mielibyśmy też możliwość weryfikacji programu KONS.

Z drugiej strony dobrze się stało, że planowany jest pilotaż Krajowej Sieci Kardiologicznej (od 1 września br. - przyp. red.). Może to stanie się przyczynkiem do wykonania kolejnego kroku, czyli wprowadzania KONS. Tym bardziej, że - na co zwraca uwagę prof. Adam Witkowski, prezes PTK - w KSK bardzo brakuje dalszej opieki nad pacjentami z wybranymi rozpoznaniami sercowo-naczyniowymi.

Ponadto do Krajowej Sieci Kardiologicznej nie włączono - jako samodzielnego komponentu - opieki nad pacjentami z chorobą wieńcową. Szkoda, gdyż nie każda postać kliniczna choroby wieńcowej idzie w kierunku czterech rozpoznań objętych obecnie przez program KSK.

RZ: - Dlaczego w Polsce cały czas mamy tak duży problem z kontrolowaniem przez zdecydowaną większość pacjentów głównych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego?

ML: - Jest kilka aspektów tego problemu. Przede wszystkim nadal musimy uświadamiać społeczeństwo w kwestii właśnie czynników ryzyka. Pierwszym poziomem takiej edukacji powinni być lekarze rodzinni. My jako specjaliści z zakresu kardiologii prowadzimy wiele aktywności edukacyjnych, właśnie skierowanych do lekarzy POZ.

Odnoszę jednak wrażenie, że niemal wszyscy lekarze w Polsce uważają, np. że znają się na leczeniu nadciśnienia tętniczego i zaburzeń lipidowych. Nie jest to prawdą. Wciąż pojawiają się nowości dotyczące możliwości terapeutycznych, cały czas poszerza się wiedza w tym zakresie, publikowane są nowe wytyczne. Dlatego uważamy, że konieczna jest edukacja po obu stronach - zarówno wśród pacjentów, jak i lekarzy.

Warto w tym miejscu dodać, że Polskie Towarzystwo Lipidologiczne tworzy sieć ośrodków referencyjnych, w których są wyedukowani eksperci lipidologii. W Polsce jest ich zaledwie 65. Miałam przyjemność uczestniczyć kilka lat temu w bardzo intensywnym szkoleniu zakończonym egzaminem i wydaniem certyfikatu eksperta lipidologii. PTL sporządza nawet mapę miast, w których tacy eksperci będą dostępni. Ważne jest, aby upowszechniać wiedzę wśród chorych i lekarzy rodzinnych o tym, gdzie funkcjonują ośrodki, do których mogą kierować na konsultację pacjentów z zaburzeniami lipidowymi.

RZ: - Organizacja leczenia i profilaktyka to jeden problem. Kolejny dotyczy farmakoterapii. Jak wygląda dostęp polskich pacjentów z niewydolnością serca do odpowiedniego leczenia farmakologicznego?

ML: - Niestety, nasi pacjenci z NS nie mają pełnego dostępu do innowacyjnych terapii. Lek złożony sakubitryl/walsartan, który stał się przełomem w leczeniu NS, w zasadzie we wszystkich krajach Unii Europejskiej jest dostępny za 5 euro, natomiast w Polsce na początku była cena zaporowa - 600 zł za miesięczną terapię, a od 2019 r. wynosi 290 zł.

Oczywiście nie jest to jedyny lek dla pacjentów kardiologicznych. Jeżeli dodamy do tego nowoczesne leki przeciwzakrzepowe i inne, to okaże się, że osoby na emeryturze nie są w stanie udźwignąć finansowo takiego leczenia.

RZ: - Czy terapie z zastosowaniem flozyn - dapagliflozyny i empagliflozyny - można nazwać nowym rozdziałem w leczeniu niewydolności serca?

ML: - Inhibitory SGLT2, czyli flozyny to rzeczywiście jest absolutnie nowa grupa leków w kardiologii. W terapii cukrzycy są one zarejestrowane w Polsce od 8 lat. Mechanizm ich działania nie do końca jest jeszcze poznany, ale wiemy już, co jasno wynika z badań klinicznych, że ich efekt hipoglikemiczny, czyli obniżający poziomu cukru, wcale nie jest tak bardzo silny. Natomiast korzyści ze stosowania tej terapii u pacjentów kardiologicznych są ogromne.

Leki te mają m.in. nowoczesne działanie moczopędne, można więc powiedzieć, że są to nowoczesne diuretyki. Ten mechanizm jest trochę inny niż w klasycznych lekach moczopędnych od lat stosowanych w kardiologii. W naszej opinii ten efekt w przypadku flozyn jest znacznie lepszy.

Poza tym leki te mają działanie nefroprotekcyjne, czyli chronią nerki. Dla pacjenta z niewydolnością serca, z rokowniczego punktu widzenia czy zdarzeń takich, jak hospitalizacje i zgony, jest to bardzo ważne. To jedna z niewielu grup leków w kardiologii niewydolności serca mających takie właśnie, nefroprotekcyjne działanie.

Czytaj także: Badanie: ten lek może zmienić model leczenia pacjentów z niewydolnością serca

Przy słabej funkcji nerek, ze wskaźnikiem GFR poniżej 30, pewnych grup leków jako kardiolodzy nie możemy stosować. Tymczasem empagliflozyna może być podawana nawet od GFR na poziomie 20. To jest bardzo duża grupa pacjentów zyskująca nowe możliwości skutecznego leczenia. Wcześniej mieliśmy im niewiele do zaoferowania.

Dodatkowymi, bardzo korzystnymi kierunkami działania flozyn jest poprawa energetyki skurczu mięśnia sercowego, efekt przeciwzapalny, antyoksydacyjny.

RZ: - Czy ma to, a jeśli tak to jaki, wpływ na redukcję śmiertelności oraz liczbę hospitalizacji pacjentów z niewydolnością serca?

ML: - Tak, badanie EMPEROR-REDUCED dowodzi 25-procentowej redukcji ryzyka zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych lub hospitalizacji z powodu NS. To bardzo dużo. Co ważne, te znaczne korzyści odnoszą zarówno pacjenci z cukrzycą, jak i osoby bez współistniejącej cukrzycy. To swoisty fenomen flozyn. Wspomniany wcześniej efekt hipoglikemiczny związany jest także z tym, że pacjenci obniżają masę ciała.

Flozyny są więc lekami o działaniu wielokierunkowym, a przede wszystkim zmieniły nasze spojrzenie na niewydolność serca. Już dziś, po ogłoszeniu wstępnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) - które w pełnej wersji zostaną opublikowane pod koniec sierpnia br. - mamy zalecenie, by każdy chory z niewydolnością serca z obniżoną frakcją wyrzutową był leczony czterema fundamentalnymi grupami leków, do których weszły także flozyny.

Niezmiernie ważny jest fakt, że korzystne efekty kliniczne terapii flozynami osiągane są w bardzo krótkim czasie od rozpoczęcia leczenia, bo już w ciągu pierwszego miesiąca. Nie trzeba więc czekać na takie rezultaty sześć miesięcy lub rok. W przypadku empagliflozyny pożądane efekty występują już po 12 dniach od wdrożenia terapii. Tym samym osiągana jest też korzyść systemowa w postaci redukcji liczby hospitalizacji.

Dlatego jako kardiolodzy bardzo chcemy, by można było pacjentowi kończącemu hospitalizację z powodu zaostrzenia niewydolności serca włączyć leczenie flozyną. Zredukuje to ryzyko wczesnych rehospitalizacji. Są to efekty statystyczne dobrze udokumentowane już w badaniach klinicznych.

RZ: - Jakie są jeszcze powody, dla których zwiększenie dostępności flozyn jest korzystne dla pacjentów i systemu ochrony zdrowia?

ML: - Rejestracje we wskazaniu niewydolności serca u osób dorosłych z obniżoną frakcją wyrzutową mają obie flozyny: dapagliflozyna i empagliflozyna. Problem dotyczy natomiast ich dostępności. Dapagliflozyna nie uzyskała pozytywnej opinii Ministerstwa Zdrowia w zakresie refundacji, chociaż ta droga nie jest jeszcze ostatecznie zamknięta. Trwają też starania o refundację empagliflozyny.

Warto podkreślić, że 6 lipca br. zostały ogłoszone spektakularne wyniki badania EMPEROR-PRESERVED, dotyczące stosowania empagliflozyny u dorosłych pacjentów z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory. To badanie - obejmujące 6 000 chorych - także w tej grupie pacjentów dowodzi zmniejszenia ryzyka zgonu sercowo-naczyniowego oraz hospitalizacji z powodu niewydolności serca.

To właśnie jest największy przełom, ponieważ w terapii niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową, czyli bez uszkodzenia lewej komory, nie mieliśmy dotychczas dedykowanej żadnej grupy leków poprawiającej rokowania wśród tych pacjentów.

Oznacza to, że po zatwierdzeniu empagliflozyna stanie się lekiem dla pacjentów z niewydolnością serca w każdej postaci. To szczególnie istotne, biorąc pod uwagę fakt, że pacjenci z zachowaną frakcją wyrzutową, zarówno w Polsce, jak i na całym świecie, stanowią ponad 50% wszystkich przypadków niewydolności serca. Ta populacja chorych cały czas rośnie, między innymi za sprawą starzenia się społeczeństwa, a także innych, wspomnianych wcześniej czynników ryzyka sercowo-naczyniowego.

Obecnie trwa badanie DELIVER dotyczące stosowania dapagliflozyny w niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową.

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum