Prof. Karaszewski: dokonaliśmy analizy systemu opieki nad pacjentami z udarami mózgu

Autor: Ministerstwo Zdrowia • • 08 maja 2020 11:24

Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia w ramach projektu Mapy potrzeb zdrowotnych - Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych - rozpoczął w ubiegłym roku prace badawcze nad pięcioma problemami zdrowotnymi. Dlaczego udar mózgu uznano za jeden z głównych problemów zdrowotnych w naszym kraju? Między innymi na to pytanie odpowiada prof. Bartosz Karaszewski, kierownik Katedry Neurologii Gdańskiego Uniwersytetu Medycznego, główny ekspert zespołu ds. udaru w Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia.

Prof. Bartosz Karaszewski; FOT. Arch. Pryw.

Prof. Bartosz Karaszewski: - W Polsce co roku ponad 80 tys. osób zapada na udar mózgu, z czego 80-88 proc. stanowią udary niedokrwienne, a pozostałe 12-20 proc. – krwotoczne. Choroba ta jest najczęstszą przyczyną trwałej, złożonej, a często masywnej niepełnosprawności dorosłych i drugą do piątej – w zależności od metodyki badania – najczęstszą przyczyną zgonów.

Ostatnie lata przyniosły w Polsce poprawę w zakresie opieki nad pacjentami z czynnikami ryzyka udaru i po udarze mózgu. Niewątpliwie na wyższym poziomie są zarówno profilaktyka pierwotna, jak i wtórna. W niewielkim stopniu, ale systematycznie, spada zapadalność na udary, chociaż niepokojący jest wzrost zachorowań w młodszych grupach wiekowych. Ogólny korzystny trend spadkowy jest jednak w wielu krajach europejskich szybszy niż w Polsce.

- Uczestniczył Pan, jako ekspert główny, w pracach zespołu ds. udaru w Ministerstwie Zdrowia, który tworzyli eksperci medyczni, eksperci ds. organizacji systemu ochrony zdrowia oraz analitycy z Departamentu Analiz i Strategii. Co było celem prac tej grupy?
- Naszym celem było uzyskanie możliwie pełnego obrazu systemu opieki nad pacjentami z udarami mózgu na postawie danych pochodzących z NFZ i GUS. Analiza tych danych pozwoliła nam na identyfikację zarówno najmocniejszych elementów systemu, jak i tych, które wymagają reorganizacji. Ministerstwo opracowało również dwie aplikacje, które zestawiają część z tych parametrów; są już one dostępne na stronie internetowej (https://basiw.mz.gov.pl/).

- Jak w świetle przeprowadzonych analiz wygląda opieka nad pacjentami z udarami mózgu w Polsce. Czy jest ona na podobnym poziomie w całym kraju?}
- Mamy odpowiednią infrastrukturę do prowadzenia najistotniejszych procedur medycznych, w tym relatywnie dużą sieć oddziałów udarowych, w większości wystarczająco wyposażonych. Istnieje jednak znaczna dysproporcja między poszczególnymi regionami czy oddziałami udarowymi w zakresie szeregu parametrów proceduralnych w złożonym łańcuchu diagnostyczno-terapeutycznym, które silnie korelują z rokowaniem pacjentów.

- Które obszary systemu ochrony zdrowia, związane z leczeniem udaru, wymagają zmian?
-
Na rokowanie po udarze, poza czynnikami społecznymi i niemodyfikowalnymi, wpływa jakość realizacji szeregu procedur na poszczególnych etapach terapii. Dlatego warte rozważenia wydaje się udoskonalenie koordynacji opieki w udarach mózgu, powiązanie systemowe wszystkich ogniw postępowania z pacjentem – począwszy od ratownictwa medycznego, poprzez leczenie na oddziale udarowym, a skończywszy na rehabilitacji i specjalistycznej opiece ambulatoryjnej.

W moim przekonaniu pożądany byłby model, w którym regionalne centra udarowe ściśle współpracowałyby z siecią kilkunastu lokalnych oddziałów udarowych. Ośrodki regionalne pełniłyby funkcję koordynacyjną w zakresie opieki udarowej i konsultacyjną w przypadkach rzadkich przyczyn udarów oraz prowadziłyby leczenie inwazyjne. Dzisiaj w ramach pilotażowego programu MZ funkcjonuje 17 takich centrów udarowych, czyli w prawie każdym województwie jest jedna wyspecjalizowana placówka, gdzie wykonuje się m.in. trombektomię mechaniczną.

- Jak zdaniem Pana i innych ekspertów zespołu ds. udaru w MZ powinno przebiegać wprowadzanie systemu koordynowanego?
-
Można by to zrobić w dwóch krokach. Pierwszy wydaje się możliwy do implementacji przy stosunkowo niewielkich nakładach finansowych i z wykorzystaniem bieżącej infrastruktury, a zatem relatywnie szybko. Polegałby na parametryzacji oddziałów udarowych. Co przez to rozumiem? Chodziłoby o swojego rodzaju kwantyfikację jakości opieki na oddziałach udarowych. Parametry opisujące jakość pracy oddziałów udarowych, które są możliwe do pozyskania już teraz – takie dane prezentujemy jako jeden z efektów prac zespołu ds. udaru – rozbudować należy o inne, takie, które do tej pory nie były systemowo raportowane.

Myślę tu choćby o czasie „drzwi – igła”, odsetku pacjentów z rozpoznaniem udaru niedokrwiennego mózgu, którzy zostali zgłoszeni (wstępnie zakwalifikowani) do leczenia inwazyjnego, badaniu w kierunku dysfagii czy np. raportowaniu stanu funkcjonalnego chorych w zmodyfikowanej skali Rankina. Szacunkowy efekt wprowadzenia nawet niewyrafinowanego minimum dla każdego z dziesięciu parametrów to, ekstrapolując z dużych badań światowych, dodatkowo parę tysięcy osób w Polsce, które każdego roku wracać będą po udarze do normalnego bądź prawie normalnego funkcjonowania. To w mojej ocenie jedno z niewielu kompleksowych rozwiązań w zdrowiu publicznym o tak korzystnym stosunku potencjalnych nakładów finansowych do efektu społecznego.

Drugi etap to duże przedsięwzięcie, wymagające większego przemodelowania i przebudowy systemu. Dlatego teraz proponujemy koncentrację na pierwszym kroku, ale w taki sposób, aby mógł komponować się z rozwiązaniami drugiego, nawet jeśli te po-wstaną w bardziej odległej przyszłości. Dwa szczególnie istotne elementy postępowania, które wymagają precyzyjnej koordynacji, to leczenie trombolityczne i trombektomia. Pacjent z objawami udaru niedokrwiennego mózgu powinien szybko trafić do najbliższego oddziału udarowego i tam otrzymać leczenie trombolityczne, po czym – jeśli spełnia kryteria – zostać przetransportowany do ośrodka inwazyjnego leczenia udarów mózgu celem wykonania trombektomii mechanicznej. Czas ma fundamentalne znaczenie na każdym etapie leczenia.

- Czy każdy oddział będzie w stanie pomyślnie przejść parametryzację?
- Celem parametryzacji jest zidentyfikowanie tych obszarów w po-szczególnych regionach kraju i oddziałach udarowych, które wymagają poprawy, wskazanie gdzie i jak duża musi być korekta. W żadnym razie nie zakłada ona jakiegokolwiek deprecjonowania placówek. Nie jestem też zwolennikiem publikowania danych dla poszczególnych ośrodków, a tylko wskazywania miejsca danego ośrodka w kontekście jakiegoś parametru pośród innych szpitali. Jak wspomniałem, odpowiedzialność za jakość realizacji wielu parametrów nie jest skupiona w jednym miejscu.

- Jak Pan ocenia możliwość praktycznego wykorzystania efektów prac zespołu ds. udaru?
- Na podstawie analiz wykonanych w Departamencie Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia można by opracować szczegółowe rozwiązania dla wymienionych przeze mnie wskaźników – takich, które byłyby podstawą parametryzacji oddziałów udarowych – także w kontekście formalno-prawnym. Jednocześnie proponujemy m.in. możliwość zmiany profilu niewielkiej części oddziałów udarowych, ze względu na niespełnianie minimów parametryzacyjnych, na oddziały stacjonarnej i ambulatoryjnej rehabilitacji neurologicznej oraz zakłady opiekuńczo-lecznicze, których przecież brakuje.

Wdrożenie drugiego etapu opieki koordynowanej to już – jak wspomniałem – znacznie większe przedsięwzięcie, pod każdym względem, ale tu także pomocna będzie wiedza uzyskana przez nas w toku przeprowadzonych analiz.

- Na koniec pytanie niezwiązane bezpośrednio z przedmiotem tej rozmowy – jak wygląda aktualna sytuacja pacjentów neurologicznych w kontekście pandemii koronawirusa?
-
Zmiany systemowe w ochronie zdrowia związane z epidemią COVID-19 nie ograniczają leczenia chorób ostrych, w tym udarów mózgu. Mimo to w klinice, którą prowadzę, odnotowujemy wyraźny spadek liczby pacjentów hospitalizowanych z tego powodu. Podobne dane otrzymuję od wybranych innych oddziałów neurologicznych i udarowych w Polsce, ale też z innych krajów Europy. To niepokojąca tendencja, a swoje źródło ma najpewniej w obawach społecznych związanych z epidemią, ale też – choć już rzadziej – błędnym przekonaniu, że system przekierowany został w całości na opiekę nad pacjentami z SARS-CoV-2.

Restrykcyjne przestrzeganie wprowadzanych zasad powstrzymujących transmisję koronawirusa jest teraz kluczowe, ale strach przed zakażeniem nie powinien powstrzymywać pacjentów przed bezzwłocznym skontaktowaniem się z pogotowiem ratunkowym w przypadku wystąpienia objawów chorób ostrych o złym rokowaniu w sytuacji zaniechania leczenia, nie tylko udarów mózgu czy zawałów serca.

 ***

W ramach projektu Mapy potrzeb zdrowotnych – Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych Ministerstwo Zdrowia zainicjowało w ubiegłym roku nowy kierunek prac, wykraczający poza prowadzone do tej pory analizy sprawozdanych świadczeń. W oparciu o uznaną na świecie metodykę Global Burden of Disease, czyli obciążenia chorobowością, zidentyfikowano największe problemy zdrowotne, a następnie przystąpiono do ich oceny, która pozwoli na wypracowanie odpowiednich rozwiązań systemowych.

W pracach zespołu ds. udarów mózgu uczestniczyli: prof. dr hab. n. med. Bartosz Karaszewski (Gdański Uniwersytet Medyczny i Uniwersyteckie Centrum Kliniczne w Gdańsku) jako ekspert główny, prof. dr hab. n. med.Danuta Ryglewicz (Instytut Psychiatrii i Neurologii) jako ekspert pomocniczy medyczny, dr n. med. Ewa Wierzchowska-Cioch (Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki w Zamościu) jako ekspert pomocniczy medyczny, dr n. med. Magdalena Władysiuk (HTA Consulting) jako ekspert ds. organizacji systemu ochrony zdrowia, a także dr n. o zdrowiu Klaudiusz Nadolny (Wojewódzkie Pogotowie Ratunkowe w Katowicach) oraz analitycy z Departamentu Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia: Michał Maluchnik, Natalia Jermakow i Michał Walczyński.

Mapy potrzeb zdrowotnych –Baza Analiz Systemowych i Wdrożeniowych to projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Programu Operacyjnego Wiedza Edukacja Rozwój. Projekt realizuje Departament Analiz i Strategii Ministerstwa Zdrowia.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum