• Pacjenci opowiadają mi o swoich wizytach, często u bardzo znanych specjalistów, którzy już na starcie stygmatyzują te osoby. Nagminnie słyszą: Schudnij! W najlepszym razie: Idź do dietetyka - mówi prof. Paweł Bogdański, Specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości. 
• I dodaje: A ja mówię: to jest średniowieczne myślenie o tej poważnej chorobie, to sposób patrzenia, który nie rozwiązuje w żaden sposób problemu, to sposób który stygmatyzuje pacjenta i go dyskryminuje.

Paulina Gumowska, Rynek Zdrowia: Zmierzmy się ze stereotypami. Widzimy na ulicy osobę z otyłością. Jaki obraz mamy w głowie? Osobę leniwą  leżącą na kanapie przed telewizorem, która je czipsy i popija colę. Zadbanym kobietom dostaje się jeszcze mocniej. "Miała czas na zrobienie paznokci, pójście do fryzjera, ale swoją masą ciała się nie zajęła”… 

Prof. dr hab. n. med. Paweł Bogdański, Specjalista chorób wewnętrznych i hipertensjologii, Prezes Polskiego Towarzystwa Leczenia Otyłości: Dokładnie tak myślimy: leniwa, niezaangażowana osoba, która nie dba o siebie, osoba która popełnia mnóstwo błędów. A my- społeczeństwo- taki stereotypowy obraz wciąż utrwalamy. Nawet niektórzy specjaliści - gdy widzą osoby z nadmierną masą ciała, reagują  podobnie. A ja ich wtedy pytam: a nie przychodzi wam do głowy, że jest to osoba chorująca na poważną przewlekłą chorobę bez tendencji do samoistnego ustępowania, z tendencjami do nawrotu, z licznymi konsekwencjami medycznymi, społecznymi, ekonomicznymi i psychologicznymi? Że jest to choroba, którą trzeba rozpoznać i leczyć?  My od razu oceniamy jej styl życia, kompetencje przez pryzmat jej wagi, od razu wchodzimy w obszar patogenezy, skąd ta otyłość się wzięła. Wydaje nam się, że odpowiedź jest bardzo prosta. Otyłość równa się niezdrowemu trybowi życia, obżeraniu się. 

Wspomniał pan o „zwykłych” ludziach, ale czy nie jest też tak, że wiedza na temat otyłości nie jest wystarczająca wśród samych lekarzy? 

Pacjenci opowiadają mi o swoich wizytach, często u bardzo znanych specjalistów, którzy już na starcie stygmatyzują te osoby. Nagminnie słyszą: Schudnij! W najlepszym razie: Idź do dietetyka. Wiemy, że takie postępowanie nie jest wystarczające. Leczenie otyłości to nie tylko dieta. Lekarze bardzo szybko szufladkują pacjentów i stawiają diagnozę: czas zadbać o siebie. A gdy mimo tego pacjent nie redukuje masy ciała, słyszy: pewnie pani nie do końca przestrzega restrykcji żywieniowych, pewnie pani podjada, pewnie nie było czasu na ruch. I jak taki lekarz złapie pacjenta na jednym przewinieniu, już go ma, płynnie przechodzi do stwierdza: widzi pani, musi pani stosować się do zaleceń. 

A ja mówię: to jest średniowieczne myślenie o tej poważnej chorobie, to sposób patrzenia, który nie rozwiązuje w żaden sposób problemu, to sposób który stygmatyzuje pacjenta i go dyskryminuje. Który powoduje, że pacjent sfrustrowany wychodzi z gabinetu,  nigdy już nie przyjdzie szukać kolejnej pomocy, bo boi się kolejnej konfrontacji i oceny. 

Czego więc potrzebują pacjenci? 

Zrozumienia, otwartości i leczenia. Chcą, żeby ktoś zdiagnozował ich chorobę, zaczął ją profesjonalnie leczyć. Nie chcą być oceniani, nie chcą być stygmatyzowani, potrzebują wsparcia i pomocy. 

Co wpływa na otyłość?

Otyłość to choroba o bardzo złożonej patogenezie. Współczesna nauka nie jest w stanie odpowiedzieć na pytanie, dlaczego dziś mamy tak ogromną pandemią otyłości na całym świecie, z czego wynika niespotykany dotychczas w historii ludzkości taki wzrost otyłości. Bo powiedzmy sobie jasno: w dziejach ludzkości nie mieliśmy nigdy wcześniej tylu osób chorujących na otyłość, na całym świecie, na wszystkich kontynentach i szerokościach geograficznych, we wszystkich grupach wiekowych. Mówimy dziś o wzrostach, które przekraczają najbardziej czarne scenariusze i będziemy je obserwować w najbliższym czasie. 

Porozmawiajmy więc o czynnikach predysponujących. 

Doskonale znamy z własnego życia osoby, które jedzą byle co, byle jak i byle gdzie, a mają prawidłową masę ciała. To oczywiście duże uproszczenie, to nie znaczy że one są zdrowe, ale nie są otyłe i to jest fakt. Z drugiej strony mamy osoby, które bardzo uważają na swoją dietę, wielu rzeczy sobie odmawiają, a mimo to waga im rośnie. I takie predysponowane osoby „płacą” za swoją otyłość podwójnie, częściej są też narażone na wpływ czynników zewnętrznych. 

Część osób predysponuje do pewnych zmian w układzie homeostazy energetycznej. Są czynniki epigenetyczne. Ostatnie badania pokazują, że jeśli rodzice mają nadmierną masę ciała, dotyczy to zarówno mamy, jak i taty, to wzrasta prawdopodobieństwo, że ich dziecko po urodzeniu, będzie miało  większą predyspozycję do rozwoju otyłości. I to nie jest dziedziczenie genetyczne. Tak się dzieje, bo w okresie około prokreacyjnym m.in. pod wpływem przyrostu masy ciała dochodzi do zmian biochemicznych w łańcuchu DNA. I czy to jest wina tego dziecka? Czy winą dziecka jest to, że urodziła je mama chora na otyłość? Czy winą dziecka jest to, że zaniedbano czas programowania metabolicznego w pierwszych kilku miesięcy jego życia, co zwiększyło ryzyko otyłości w dorosłości? Czy winą dziecka jest to, że mimo nadmiernej masy ciała, nikt nic z tym nie robi, a babcia nie przejmując się konsekwencjami, dokładała zawsze do obiadu ziemniaczki i kotleta? Obarczamy osoby predysponujące winą za coś, na co nie mają wpływu. 

Mówiąc o czynnikach predysponujących należy zwrócić uwagę na badania pokazujące, że w obecnych czasach wiele osób ma zaburzoną regulację neurohormonalną, że stężenia, poziomy pewnych substancji o działaniu neurohormonalnym, które wpływają na ośrodek głodu i sytości są zaburzone. Nie wiemy wciąż, dlaczego część osób ma nieodparte, niepohamowane uczucie głodu czy zaburzone uczucie sytości. To znowu dzieje się na poziomie neurohormonalnym, do końca nie rozumiemy tego mechanizmu. Mamy wiele dowodów pokazujących, że mikroflora - bakterie przebywające w naszym przewodzie pokarmowym, ich skład może utrudniać albo ułatwiać proces redukcji masy ciała.  Są też badania pokazujące, że przy przekroczeniu pewnej masy ciała, tkanka tłuszczowa zaczyna działać dysfunkcyjne, powodując dalszy przyrost masy ciała. Wówczas dochodzi do mechanizmu błędnego sprzężenia, błędnego koła, które jeszcze bardziej nasila ten proces. 

Podsumowując czynników predysponujących jest bardzo dużo i one wszystkie nie są do końca jeszcze poznane, ale pokazują, że coraz bardziej powszechny jest profil osoby, która już na starcie swojego życia jest dużo bardziej zagrożona rozwojem otyłości. Mówimy tu o efekcie kuli śnieżnej. Mamy z otyłoscią rodzą dzieci z nadmierną masą ciałąitd. 

A jakie są czynniki wyzwalające?

To przede wszystkim środowisko, w którym wszyscy dzisiaj funkcjonujemy. Mamy jedzenie niskiej jakości dostępne na każdym kroku, na każdej ulicy. Zresztą nie trzeba wychodzić nawet z domu, wystarczy wejść do Internetu, kliknąć, zamówić w dowolne miejsce, o dowolnej porze. Do tego dochodzi pośpiech, stres, lęk, który powoduje, że profil hormonów zmienia się, predysponując do przyrostu masy ciała. Skrócona długość czasu na odpoczynek i efektywny czas snu to też czynniki wyzwalające. Dołóżmy do tego wielogodzinną pracę przed laptopem, ograniczony ruch na rzecz samochodów. I wróćmy do tej ulicy z mnóstwem kawiarni i restauracji, którą idzie osoba z otyłością, predysponowana, zestresowana, niewyspana, obarczona wieloma czynnikami, na które nie miała wpływu. Naprawdę uczciwe jest ocenianie jej w stereotypowy sposób? Naprawdę zadziała prosta recepta: proszę mniej jeść i więcej się ruszać? Znowu powtórzę: takie podejście to średniowiecze. 

Udogodnienia to nasze największe przekleństwo? 

Wpływają na zaburzenie bilansu energetycznego. Np. hulajnogi elektryczne miały spowodować, że będziemy więcej się ruszali, a to tylko pozory. Obrazowo pokazali to Norwedzy w badaniu, w którym przeliczono ile pilot telewizora i przenośny telefon może nas kosztować w kontekście przyrostu masy ciała. Policzyli, że używając tych dwóch rzeczy przeciętny Norweg zaoszczędza około 400 m chodzenia codziennie. To jest 146 km w ciągu roku czyli 25 godzin wysiłku fizycznego, które musielibyśmy wykonać. Ostateczny koszt to wzrost masy ciała o kilogram czystej tkanki tłuszczowej. A mówimy tylko o takim prostym udogodnieniu jak telefon czy pilot, sami wiemy najlepiej z ilu dodatkowych udogodnień korzystamy, przez które mniej się ruszamy. 

Kiedy powinna zaświecić się nam czerwona lampka, sygnał ostrzegawczy, że te dodatkowe kilogramy mogą zwiastować coś niepokojącego? 

Powinniśmy kontrolować swoje BMI, a u dzieci odnosić BMI do siatek centylowych. Kiedy się pojawia nadwaga, to znaczy, że coś się dzieje i od razu powinniśmy to skontrolować. Podobnie jest wtedy, gdy mimo że nie mamy jeszcze nadwagi, dochodzi do jakieś szybkiego, niekontrolowanego przyrostu masy ciała. Musimy też pamiętać, że są sytuacje, w których do przyrostu masy ciała dochodzi w wyniku rozwoju innej choroby: niedoczynności tarczycy czy zaburzenia funkcji nerek, leki które przyjmujemy mogą też zaburzyć pracę naszego organizmu. I właśnie dlatego tak ważny jest kontakt z lekarzem i obserwowanie swojego ciała. Otyłość jako choroba przewlekła niesie ze sobą ponad 200 potencjalnymi powikłań i zaburzeń, które rodzą kolejne konsekwencje. Ja nie znam żadnej innej przewlekłej choroby z tak dużą liczbą potencjalnych chorób i zaburzeń. To jest sytuacja bez precedensu, dlatego tak ważne jest komunikowanie: otyłość to choroba, którą leczy lekarz a nie dietetyk. 

Czy system pomaga w leczeniu otyłości w Polsce?

Przytoczę dane z USA, które pokazują, że od momentu przyjścia pacjenta do lekarza z powodu innych chorób, do momentu, w którym diagnozuje się u niego otyłość mija 5 lat. Powtórzę: 5 lat! Nie ma takich danych dotyczących Polski, ale obawiam się, że statystycznie sytuacja nie wygląda u nas lepiej. Potrzebujemy lepszej diagnostyki, szybszego rozpoznania. To jest kluczowe dla usprawnienia systemu opieki nad osobami chorującymi na otyłość. Będę powtarzał na okrągło: otyłość to zaniedbana choroba, a my – lekarze wciąż dramatycznie mało o niej wiemy i bardzo słabo ją diagnozujemy. 

Musimy budować system, w którym lekarz będzie miał, dzięki podniesieniu edukacji czy zmianom systemowym, obowiązek, bez względu na specjalizację rozpoznać tę chorobę . Widzę karty informacyjne ze szpitali, na których wypisane są wszystkie powikłania otyłości: cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, zaburzenie lipidowe, choroba zwyrodnieniowa, ale podstawowej diagnozy, tj. stwierdzenia, że pacjent choruje na otyłość nie ma. I to jest dramat.

Dziś pacjenci potrzebują dobrze zorganizowanego systemu opieki ambulatoryjny i szpitalnej, refundowanego ze środków publicznych, dobrze skoordynowanego, w którym są specjaliści potrafiący przeprowadzić kompleksowo pacjenta przez chorobę, którzy mają do dyspozycji w ramach jednego ośrodka fizjoterapeutę, dietetyka i psychologa. Bez takiego podejścia się nie uda. Dziś pacjenci chodzą od gabinetu do gabinetu, od jednego przypadkowego lekarza do drugiego. To nie jest system.

Amerykanie policzyli, że jeden dolar zainwestowany w leczenie otyłości, zwraca się sześciokrotnie. Profilaktyka i leczenie otyłości to najlepsza inwestycja dla systemu ochrony zdrowia. 

Na jakim etapie wprowadzana jest farmakologia? 

Wtedy, kiedy leczenie niefarmakologiczne nie przynosi oczekiwanych efektów. Wiemy, że nie osiągnęliśmy celu, boimy się powikłań i dlatego konieczne jest użycie dostępnych metod farmakoterapii, zgodnie ze standardami, którymi dzisiaj dysponujemy. Procedura jest jak przy leczeniu każdej choroby przewlekłej. Nowoczesna farmakoterapia nie zastępuje leczenia niefarmakologicznego, ma je wspierać. 

Problem, który się tutaj pojawia to dostępność do takiej formy leczenia, dla wielu pacjentów leki wciąż są zbyt drogie. Oczywiście, w ten sposób nie pomożemy wszystkim, ale jest to dobry krok do przodu. Czego oczekujemy od nowoczesnej farmakoterapii? Po pierwsze: skutecznej redukcji masy ciała. Po drugie: utrzymania zredukowanej masy ciała. Po trzecie: oczekujemy, że leki pomogą również w zakresie zmniejszenia ryzyka rozwoju powikłań otyłości. I po czwarte: będą korzystnie wpływać na choroby i zaburzenia, które już się rozwinęły jako powikłania. Na rynku są leki, które odpowiadają na te potrzeby, mówiąc więc o tym jak powinien zostać zorganizowany system, musimy myśleć też o procesie refundacyjnym. 

Dochodzi też problem, o którym już wspominałam: lekarze nie umieją rozpoznawać otyłości, nie utożsamiają jej wprost z chorobą, nie mają świadomości, w jaki sposób ją leczyć i że są na rynku dostępne różne farmakoterapie. Przed nami długa droga, ale nie możemy już z niej zejść.  

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• PAWEŁ BOGDAŃSKI
• OTYŁOŚĆ