Pielęgniarki i recepty. Jak to mądrze pogodzić?

Autor: Dr Maciek Krzanowski/Rynek Zdrowia • • 13 grudnia 2015 10:20

Kształcenie lekarza jest drogie i trwa długo, a nie do każdej medycznej czynności konieczna jest cała serwowana mu wiedza - pisze dr Maciej Krzanowski, autor książki "Primum non nocere, czyli jak leczyć lekami refundowanymi?", zakwalifikowanej do wykazu piśmiennictwa dla pielęgniarek i położnych, uczestniczek kursu specjalistycznego w zakresie pisania recept.

Dr Maciej Krzanowski

Do czynności wykonywanych kiedyś wyłącznie przez lekarzy kształci się dzisiaj wąskich specjalistów - techników usg, ratowników medycznych, pielęgniarki anestezjologiczne, pielęgniarki mające prawo do pisania recept, lekarzy asystentów etc.

Co kraj to obyczaj
Specjalnie wyszkolone pielęgniarki mają prawo wypisywania recept w Australii, Botswanie, Irlandii, Hiszpanii, Holandii, Kanadzie, Nowej Zelandii, RPA, Szwecji, Ugandzie, Wielkiej Brytanii i USA. Zakres ich uprawnień jest w różnych krajach różny, może też różnić się w zależności od posiadanych przez pielęgniarkę wykształcenia i specjalizacji.

Różnice dotyczą zakresu leków dopuszczonych do ordynacji przez pielęgniarki oraz stopnia ich samodzielności.

Kompetencje najwyższe mogą uzyskać pielęgniarki w USA i w Wielkiej Brytanii, gdzie „independent NP” (pielęgniarka samodzielna) ma prawo do podejmowania działań diagnostycznych i terapeutycznych na równi z lekarzem. Ale do tego poziomu kompetencji dochodzono w tych krajach stopniowo.

Kilka zastrzeżeń, m.in. w sprawie szkoleń
W Polsce, takie same, szerokie uprawnienia zyskują od 1 stycznia 2016 pielęgniarki i położne posiadające dyplom ukończenia studiów II stopnia i ukończony kurs specjalistyczny w zakresie samodzielnej ordynacji leków. Pielęgniarki i położne z dyplomem ukończenia studiów pierwszego stopnia (licencjat) będą miały prawo do kontynuacji leczenia wdrożonego przez lekarza.

Jestem gorącym zwolennikiem przyznania pielęgniarkom uprawnień do wypisywania recept, ale mam też pewne zastrzeżenia. Przekazanie magister pielęgniarstwa możliwości samodzielnego rozpoznawania wszelkich patologii i samodzielnego wyznaczania terapii uważam za błąd. Pora jeszcze to zmienić.

Nie wiem, jak wygląda proces szkolenia pielęgniarek mających te uprawnienia w innych krajach, czy też są tylko studia pielęgniarskie plus szkolenie w postaci 65 godzin kursu, jak ma to być w Polsce. 2 tygodnie kursu i zero praktyki, ma się to nijak do czasu kształcenia lekarza.

Przypuszczam, że mgr pielęgniarstwa po wspomnianym kursie nie będzie czuła się komfortowo, gdy przyjdzie jej ocenić, czy kilkumiesięczne, gorączkujące dziecko, jest chore np. na zapalenie płuc i wymaga podania antybiotyków, czy jest to może infekcja wirusowa. Można stosunkowo szybko nauczyć się farmakologii leków obecnych w zestawie, trudniej opanować wiedzę potrzebną do rozpoznawania np., bakteryjnych przyczyn stanów gorączkowych.

Gorąco natomiast popierałbym przekazanie pielęgniarkom, zarówno z tytułem magistra, jak i licencjata, uprawnień do samodzielności postępowania w pewnych chorobach, jeśli są specjalistkami od ich leczenia - np. położnym do ordynacji leków ginekologicznych stosowanych zewnętrznie.

Dotyczy to również pielęgniarek wyspecjalizowanych w leczeniu odleżyn i trudno gojących się ran. Dziś pielęgniarka przeszkolona w tym zakresie, umiejąca się poruszać w gąszczu 76 (!) rodzajów opatrunków (a liczba ta dotyczy tylko tych, które są refundowane), posiada wiedzę i doświadczenie w tej dziedzinie dużo większe niż lekarz nie będący specjalistą, ale nie może żadnego z tych opatrunków zaordynować.

Brakuje logicznie zasady doboru leków
Wspomniany zestaw leków, które mgr pielęgniarstwa po kursie „receptowym” może ordynować, liczy tylko 29 pozycji, z czego osiem do stosowania zewnętrznego i cztery rodzaje płynów infuzyjnych. A wśród pozostałych do podawania ogólnego obecne są w wykazie 3 leki przeciwwymiotne, kwas foliowy (!), vit. D3 i D2, preparaty przeciw glistnicy, 2 aerosole przeciwastmatyczne, tramadol i amoksycyklina, phenoxymethylpenicyllina, doksycyklina w stosowaniach doustnych.

Oprócz wspomnianych opatrunków nie ma też żadnego z leków stosowanych przez chorych przewlekle, a więc leków przeciw nadciśnieniu, moczopędnych, także statyn i fibratów. Są natomiast w wykazie leki przeciwwymiotne (Ondansetron, Aprepitant, Tietylperazyna), tj. środki stricte przeciwobjawowe.

Wymioty są objawem chorób należących do różnych działów medycyny, niektórych o poważnym, życiowym znaczeniu. Sięganie po nie, poza wymiotami w przebiegu chemioterapii, wymaga wiedzy z zakresu kilku działów medycyny.

Mówiąc krótko - w omawianym wykazie brak konsekwentnej logicznie zasady ich doboru. Są leki wymagające dużej wiedzy przy podejmowaniu decyzji o ich ordynacji a nie ma tych, dla których jest ona intelektualnie prostsza i obciążona mniejszym ryzykiem błędu.

To więcej niż tylko kontynuacja terapii
Niezależnie od zastrzeżeń merytorycznych mam wątpliwości. czy znajdzie się w Polsce miejsce dla pielęgniarek uprawnionych do samodzielnego leczenia. Może warto zapytać placówki lecznictwa otwartego, czy przyjęciem do swych zespołów magistrów pielęgniarstwa z uprawnieniami do samodzielnej ordynacji leków są zainteresowane.

Zupełnie inny stosunek mam do uprawnień pielęgniarek w zakresie kontynuacji farmakoterapii rozpoczętej przez lekarza, co powinno przynieść ogromne korzyści organizacyjne (skrócenie kolejek) i merytoryczne (poprawa racjonalności terapii).

Chcę przede wszystkim podkreślić, że ta tylko „kontynuacja”, wymaga znacznej wiedzy i inteligencji. Czyli wbrew krytycznym głosom pojawiającym się na blogach, nie byłyby to mało ambitne funkcje skryby. Bo ta kontynuacja to też ocena, czy wdrożona przez lekarza terapia daje korzystne rezultaty i dostrzeganie w porę jej ewentualnych skutków negatywnych (działań ubocznych, interakcji z nowo wprowadzanymi lekami).

W trakcie stosowania przez lata tych samych leków w terapii nadciśnienia, astmy, cukrzycy, choroby wrzodowej, migotania przedsionków - wiele może się zdarzyć. Lek może przestać być skuteczny, może zacząć szkodzić. Czyli powtórzenie recepty na przewlekle przyjmowany przez chorego Acenokumarol czy Warfin to nie tylko mechaniczne jego zapisanie.

Trzeba sprawdzić INR, a potem, być może, zmodyfikować dawkę leku. I wiedzieć, że jeśli krzepliwość przy dawkach dotychczas skutecznych nadmiernie się obniżyła, to może jest to rezultat interakcji z innymi preparatami (antywitaminami K), akurat pacjentowi ostatnio do zestawu zażywanych leków dodanymi. A może może chory nie oszczędzał wątroby (alkohol)?

Sytuacja odwrotna - nie dość obniżona krzepliwość może mieć przyczynę w znacznej zmianie diety, w obfitszym niż zwykle spożywaniu pokarmów zawierających witaminę K ( m.in. truskawki, brzoskwinie, zielone warzywa). Czyli pielęgniarka kontynuująca to leczenie powinna być m.in. „specjalistką od doustnych leków przeciwkrzepliwych”. Czy Pomaganie nie tyle lekarzowi, co pacjentowi, to nie dość ambitne zadanie?

Co jest najważniejsze?
To, czy ustalenia resortu zdrowia dadzą oczekiwany efekt, będzie zależeć od nastawienia do sprawy lekarzy. Tam, gdzie lekarz POZ czy poradni specjalistycznej jest pracą przeciążony i chciałby mieć jej mniej -rezygnując nawet z części dochodów - lub chciałby mieć pewność, że ktoś będzie skrupulatnie oceniał, jak mają się sprawy zdrowia jego przewlekle chorych pacjentów, zapewne chętnie oddeleguje jedną ze swych pielęgniarek na stosowny kurs. A następnie będzie z tą pielęgniarką współpracował.

Sytuacja odwrotna - narzucanie POZ-etom czy poradniom specjalistycznym obowiązku posiadania w składzie swego personelu pielęgniarki-farmakoterapeutki, jeśli lekarze nie czują korzyści jakie jej obecność w zespole mogłaby przynieść, nie da żadnego rezultatu.

Początki mogą być trudne, ale z czasem, jestem przekonany, ewentualne negatywne podejście do poszerzenia zespołu o przeszkoloną w farmakoterapii pielęgniarkę, będzie coraz rzadziej miało miejsce.

Rozumując w ten właśnie sposób, jestem przeciw jakimkolwiek, czy prawie jakimkolwiek ograniczeniom (naparstnica, leki antyarytmiczne?) w zakresie wykazu leków, które kontynuująca zalecenia lekarza i z nim współpracująca pielęgniarka-farmakoterapeutka mogłaby ordynować.

 Dr n. med. Maciej Krzanowski,
autor książki „Primum non nocere, czyli jak leczyć lekami refundowanymi?” (www.lekirefundowane.eu) zakwalifikowanej do wykazu piśmiennictwa dla pielęgniarek i położnych, uczestniczek kursu specjalistycznego w zakresie pisania recept.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum