Daniel Kuropaś/Rynek Zdrowia | 15-12-2017 05:52

Państwo i medyczni "prywaciarze": sektor niepubliczny ma pod górkę?

W kryteriach wejścia do sieci szpitali nie ma słowa o formie własności placówki. Chodzi o dostępność, a nie własność - przekonują decydenci. Został wciśnięty hamulec wobec sektora prywatnego, którego efekty są rugujące i dyskryminujące - odpowiadają prywatni przedsiębiorcy.

Szpitale prywatne będą miały poważne problemy z finansowaniem swojej działalności? FOT. PTWP; zdjęcie ilustracyjne

- Szpitale prywatne stanowią ważne zabezpieczenie dla systemu, w wielu miejscach nie wyobrażamy sobie bez nich właściwej opieki nad pacjentem. Nie mogą zostać niezauważone  - przekonuje Andrzej Mądrala, wiceprezes Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych (OSSP).

Jak to wygląda w liczbach?
Według danych OSSP w Polsce są 1073 szpitale, z czego 454 to jednostki prywatne. W 2016 NFZ zakontraktował ponad 35 mld zł na leczenie szpitalne, z czego ponad 30 mld zł przypadło placówkom publicznym, a 4,7 mld zł (czyli 13,4 proc.) - szpitalom prywatnym.

Najbliższym i najważniejszym wyzwaniem dla tego sektora będzie jednak funkcjonowanie po wprowadzeniu tzw. sieci szpitali. Weszło do niej tylko 61 z 454 placówek prywatnych.

Problem w tym, że niewiele pieniędzy zostanie dla placówek pozasieciowych. Środki na najbliższe konkursy dla jednostek działających poza siecią wyniosą w pesymistycznej wersji jedynie ok. 7 proc. budżetu NFZ. Ponadto samo kontraktowanie opóźnia się w większości województw.

- Około 90 proc. przychodów naszych szpitali pochodzi z kontraktów  z NFZ. W takiej sytuacji bez publicznego płatnika nie przeżyjemy - mówi wprost Andrzej Sokołowski, prezes OSSP.

Jakie szpitale w sieci?
Jak przypomina Andrzej Jacyna, p.o. prezesa NFZ, decyzja o utworzeniu sieci szpitali miała ustabilizować rynek świadczeniodawców w większości publicznych, aby dostępność do usług zdrowotnych była w miarę równa dla obywateli, bo takie są założenia.

- Co prawda tylko niektóre szpitale prywatne znalazły się w sieci. Te, które spełniły określone kryteria, ale nie ma w nich słowa o formie własności placówki. My nawet nie prowadzimy takich analiz w NFZ: jednostki niepubliczne-publiczne. Chodzi o dostępność, a nie własność - podkreśla szef Funduszu.

Z takim podejściem zgadza się Jarosław Pinkas, sekretarz stanu w Kancelarii Prezesa Rady Ministrów.

- Generalnie nie rozróżniam rynku prywatnego i rynku publicznego. Myślę, że taka kategoria w ogóle powinna przestać istnieć, a funkcjonować jedynie podział na złe i dobre placówki. Czyli takie szpitale, które spełniają wszystkie kryteria i dają poczucie bezpieczeństwa pacjentom. Natomiast kto jest ich właścicielem to kompletnie bez znaczenia - ocenia minister Pinkas.

Jak jednak podkreśla, zasadnicze znaczenie ma tutaj fakt, że MZ jest resortem dzielącym biedę. - Nie da się zrobić opieki zdrowotnej za 4,6 proc. PKB, a być może mniej. Jak się dokładnie przeprowadzi analizę, to się okazuje, że jesteśmy chyba jedynym krajem na świecie, który za tak niewielkie środki jest w stanie dać tak dużo - przekonuje.

Jak tłumaczy Pinkas, resort musi więc te ograniczone  środki w taki sposób podzielić, żeby mieć przekonanie, że trafią one do właściwych miejsc. Tam, gdzie będzie przekonany, że zapewnią najlepszą opiekę zdrowotną.

Szef NFZ zgadza się z tym, że chodzi o najlepsze placówki, nieważne, czy publiczne, czy niepubliczne. - Uzupełniłbym to tym, że oprócz dobrych placówek, są też jednostki ważne dla pacjentów i one muszą istnieć nawet, jeśli są dzisiaj źle zarządzane i bardzo zadłużone. Trzeba je będzie ciągnąć w górę, może wymienić zarządzającego, może w pewnym stopniu oddłużyć, ale na tym polega sieć, która gwarantuje określoną dostępność - zaznacza Andrzej Jacyna.

Czas na ograniczenia i regulacje
Jak wyjaśnia p.o. prezesa NFZ, wcześniej szliśmy w zupełnie innym kierunku. Zaczęliśmy w sposób nieograniczony i bez żadnej kontroli rozwijać sieć świadczeniodawców przy niskich nakładach na ochronę zdrowia. Mało tego, przy słabym potencjale ilościowym, jeśli chodzi o kadry medyczne.

- Złym rozwiązaniem było także dzielenie konkursów i kontraktowanie oddziałami. W szpitalu, który stanowił pewną całość, nagle coś wypadało w trybie konkursowym, ponieważ ktoś postawił sobie obok jakiś zakład - mówi Jacyna.

Bez ograniczania tego mechanizmu rosła samoistnie „sieć” szpitali takich czy innych, a niezbędna część nie była rozwijana. Dostępność się poprawiała, ale tylko w dużych miastach.

- Szpitale, niestety, stanowią tę część rynku, gdzie pełna dowolność tworzenia miejsc wykonywania świadczeń jest złym rozwiązaniem. Takie rozwiązanie nie występuje w żadnym państwie europejskim. Wszędzie te rynki są regulowane i ograniczane. Popatrzmy na Niemcy, gdzie 20-30 lat temu była podobna sytuacja jak u nas. Bardzo wiele klinik prywatnych po kilkanaście łóżek - dzisiaj ich nie ma. Bogaci Niemcy ograniczyli to - konkluduje szef Funduszu.

Ogromne rozdrobnienie rynku
Ta dowolność działania doprowadziła do tego, że mamy do czynienia z ogromnym rozdrobnieniem na rynku, co wpływa na jakość. - W rezultacie np. świadczenia zabiegowe są często realizowane szczególnie na poziomie powiatowym w szpitalach, które kompletnie nie są do tego przygotowane -  podkreśla prof. Piotr Czauderna, koordynator sekcji ochrony zdrowia Narodowej Rady Rozwoju przy Prezydencie RP.

Jego zdaniem powinniśmy zacząć koordynować opiekę i dopasowywać ją do rzeczywistego zapotrzebowania, a nawet stworzyć lepszą wersję sieci szpitali, faktycznie opartej na mapach potrzeb zdrowotnych. Co powinno być bazą tej sieci?

- Dla mnie jest oczywiste, że podstawą systemu w zakresie szpitalnictwa muszą być szpitale publiczne - nie ukrywał prof. Czauderna. - Jeśli popatrzymy na statystyki, to owszem, szpitale prywatne mają 13-procentowy udział w rynku pod względem finansowym, ale leczą zaledwie 4 proc. pacjentów - wskazuje.

Jak podkreśla, te szpitale mają swoją rolę w systemie tylko trzeba ją mądrze zdefiniować i wykorzystać. - Np. jest pewna grupa szpitali prywatnych, która realizuje szeroką misję zabezpieczenia populacyjnego danego terenu, np. powiatu - one nie mogą zniknąć. Nie możemy pozostawić mieszkańców danego regionu bez opieki - stwierdza.

Nierówne traktowanie
Wypowiedzi i zapewnienia decydentów swoją drogą, a rzeczywistość często inną. Czy szpitale prywatne mogą czuć się dyskryminowane? - Pracuję z placówkami prywatnymi i publicznymi i tę nierówność widzę codziennie - mówi mec. Katarzyna Fortak-Karasińska z kancelarii Fortak & Karasiński.

Podaje szereg przykładów, zaczynając od kwestii opodatkowania - szpitale publiczne nie płacą podatków jak prywatne jednostki, które to robią, mimo że też uzyskują środki z NFZ.

 Następna kwestia to unieważnianie postępowań konkursowych. Jak wyjaśnia prawniczka, często dochodzi do tego, że szpital publiczny zapomniał złożyć ofertę, czy też jego oferta była nieprawidłowa i musiała zostać odrzucona. I mimo że szpital prywatny złożył prawidłową ofertę, to konkurs jest unieważniany, a następnie rozpisywany ponownie.

 Katarzyna Fortak-Karasińska przypomina, że jednym z kryteriów zakwalifikowania do sieci było posiadanie izby przyjęć z kontraktem od co najmniej dwóch lat. Większość ze szpitali prywatnych ma izby przyjęć przyjmujące pacjentów, ale bez kontraktów. - To kryterium stało się w dużej mierze dyskwalifikujące szpitale prywatne przy wejściu do sieci - ocenia.

Państwo zachęcało, a teraz ruguje?
Jak twierdzi Robert Mołdach, ekspert Instytutu Zdrowia i Demokracji, o podejściu do inwestorów prywatnych w ochronie zdrowia decyduje wizja, która jest zapisana w programie wyborczym partii rządzącej. Nie ma bowiem innego dokumentu strategicznego, który by określał, w jakim kierunku powinien się zmieniać system.

Program ten opisuje m.in. problem renty, którą prywatny inwestor czerpie od płatnika publicznego za to, że utworzył infrastrukturę zdrowotną i nią zarządza. Zdaniem autorów programu renta ta jest nieproporcjonalna do poniesionych nakładów i prowadzi do nadmiernego bogacenia się inwestorów.

- Starając się zrozumieć, dlaczego tam pojawiły się tak rygorystyczne stwierdzenia o nadmiernej rencie, z której korzystają inwestorzy prywatni, najczęściej się słyszy, że wina jest po stronie inwestorów, którzy zaczęli budować szpitale, wykorzystywać okazję, i na tym zarabiać, „spijając śmietankę”- mówi Robert Mołdach.

Ekspert zastanawia się jednak, czy wina nie jest po stronie regulatora, który do tego dopuścił, nie zbudował odpowiednich mechanizmów wyceny, nie zaczął przekształcać tego systemu, tylko to akceptował przez prawie 20 lat.

- Państwo de facto prze wiele lat stwarzało możliwości, mówiło wręcz: zapraszamy, róbcie, budujcie, jesteście nam potrzebni. Ale nie przygotowało projekcji tego, jak to ma działać, nie zrobiło dobrze wycen. Inwestorzy zadziałali, zbudowali, a teraz nagle się okazuje, że nie tak, jak być powinno - opisuje.

Tylko czy za to należy karać i rugować  z systemu, czy należy podjąć takie działania, które wykorzystają potencjał i będą regulowały?

Hamulec wobec prywatnego sektora
Ekspert ocenia jednoznacznie: decyzja zapadła, podjęto takie działania, które w efekcie są rugujące - został wciśnięty hamulec wobec sektora prywatnego.

- Niechętnie myślę o tym, że państwo miałoby robić coś, co mogą robić obywatele, nie do końca też rozumiem, dlaczego państwo miałoby zrobić to lepiej niż obywatele. Natomiast problem pojawia się wtedy, kiedy państwo daje obywatelom pole do działania, a nie potrafi uregulować rynku. I to jest dokładnie to, co nastąpiło w ochronie zdrowia - podsumowuje ekspert Instytutu Zdrowia i Demokracji.

Wszystkie wypowiedzi zostały zanotowane 1 grudnia 2017 r. podczas debaty z okazji 15. Ogólnopolskiego Stowarzyszenia Szpitali Prywatnych w Gdyni.