WOK/Rynek Zdrowia | 07-08-2019 05:58

Nie mamy w kraju skutecznych rozwiązań dotyczących medycyny wieku podeszłego

- Jako geriatrzy obserwujemy w Polsce niemal zerową diagnostykę ludzi z łagodnym parkinsonizmem, którego objawy traktuje się u nas jako "starość", a nie symptomy jednostki chorobowej wymagającej specjalistycznego podejścia terapeutycznego - mówi dr Jarosław Derejczyk, konsultant wojewódzki w dziedzinie geriatrii w woj. śląskim.

Dr Jarosław Derejczyk; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - Wydaje się, że geriatria, w dobie coraz szybciej starzejącego się społeczeństwa, powinna być jednym z priorytetów dotyczących nie tylko polityki zdrowotnej, ale i społecznej.

Dr Jarosław Derejczyk: - Niestety, słowo "geriatria" zostało wykreślone z celów i zadań Departamentu Zdrowia Publicznego Ministerstwa Zdrowia od lutego 2019 r. Departament ten rozszerzył swoją nazwę, która brzmi obecnie Departament Zdrowia Publicznego i Rodziny. Przypomnę w tym miejscu, że według WHO otępienie jako przyczyna zgonów przesunęło się z 14. miejsca w świecie w 2000 r. na 5. miejsce w 2006 roku. Ten proces ma miejsce też w polskich domach i rodzinach.

W naszym kraju wciąż występuje duża niespójność pomiędzy systemem wsparcia ze strony pomocy społecznej a obszarem ochrony zdrowia. W tej sytuacji pozytywnie należy ocenić działania Ministerstwa Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej, wdrażającego naprawdę sporo projektów dedykowanych między innymi osobom w podeszłym wieku, ale cieszącym się jeszcze niezłym zdrowiem - mających ich aktywizować społecznie.

Gubimy natomiast w systemie osoby z przewlekłymi neurodegeneracyjnymi chorobami mózgu, dotykającymi ludzi starszych. Od dawna o gruntowne zmiany organizacyjne w opiece nad tymi pacjentami upomina się w naszym kraju prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Cenna jest inicjatywa wpisania chorób mózgu do priorytetów Polityki Zdrowotnej Państwa na najbliższe 20 lat oraz wprowadzenie hospitalizacji jednodniowych i wielospecjalistycznej opieki koordynowanej w chorobach neurozwyrodnieniowych.

Pracujemy jako specjaliści (geriatrzy, neurolodzy i psychiatrzy) z pokrewnymi grupami potrzebujących. Odpowiedzią na taki stan rzeczy jest rozwój neurogeriatrii i psychogeriatrii. Za tym podejściem nie idą jednak procedury rozliczane w ramach jednorodnych grup pacjentów (JGP). Wciąż mamy wyłącznie deklaratywne, a nie faktyczne rozwiązania w zakresie medycyny wieku podeszłego.

Czytaj także: Opieka geriatryczna znika z publicznego systemu ochrony zdrowia w Polsce?

Jako geriatrzy obserwujemy w Polsce niemal zerową diagnostykę ludzi z łagodnym parkinsonizmem, którego objawy traktuje się u nas jako „starość”, a nie symptomy jednostki chorobowej wymagającej specjalistycznego podejścia terapeutycznego! W naszym kraju zaledwie kilka procent lekarzy rodzinnych bada pamięć swoich pacjentów i nikt, jak dotychczas, nie zamierza tego zmieniać, a głosy o podjęcie działań w postaci Narodowego Planu Alzheimerowskiego pozostają nie zauważane.

- Politycy nie zauważają zmian demograficznych, tego, że żyjemy znacznie dłużej niż np. w latach 70. ubiegłego wieku, a tym samym szybciej przybywa osób m.in. z szeroko rozumianymi chorobami mózgu?
- To tylko jeden z wielu efektów rugowania od wielu lat geriatrii z naszego systemu ochrony zdrowia. Znikają łóżka służące procesowi zdrowienia pacjentów w podeszłym wieku, czyli zakładających dłuższy czas pobytu w ośrodku medycznym. Kolejnym etapem tego rugowania jest swoiste „przyklejanie” geriatrów do oddziałów internistycznych. Oddala nas to od modeli europejskich, w których nadzór nad zdrowieniem pacjentów w warunkach domowych i we własnym środowisku jest na wyższym poziome niż w Polsce.

Między innymi z tych powodów zaczął się w naszym kraju mocno rozwijać prywatny, komercyjny sektor opieki długoterminowej. Pojawił się popyt, tworzy się więc też rynek świadczeń dla tej części populacji. Od około siedmiu lat jesteśmy w pierwszej fazie wyżu osób z wielochorobowością, powyżej 75. roku życia i to są chorzy o przedłużonym okresie dochodzenia do zdrowia. To dla nich najbardziej brakuje łóżek geriatrycznych i geriatryczno-rehabilitacyjnych. Zlikwidowano oddziały dla przewlekle chorych, a obecnie likwiduje się łóżka ostre - pod ideowo brzmiącym hasłem, iż jest ich za dużo - nie przeprofilowując ich w łóżka o przedłużonym czasie terapii.

Połowa chorych w zaawansowanej starości po leczeniu ostrym, bez możliwości skorzystania z opisanego profilu łóżek, nie ma gdzie powrócić, gdyż potrzebują oni czasu na zdrowienie i nie powinni trafiać do zakładów opieki długoterminowej, gdzie brakuje specjalistów przygotowanych do pracy z pacjentami obarczonymi wielochorobowością, otępieniem czy zaburzeniami zachowania.

Kolejki do tych zakładów, brak ich odpowiedniego monitorowania przez NFZ powoduje, że chorzy niejednokrotnie krążą po drogim zabiegu na linii: SOR-dom, dom-SOR itd. lub korzystają z prywatnych ośrodków opieki, które są cztery razy mniej dostępne w Polsce w porównaniu z dostępnością w UE. Środowiskowa pielęgniarska opieka długoterminowa dla osób z indeksem Barthela poniżej 40 punktów też ma coraz dłuższe kolejki na uzyskanie świadczenia.

Nie chodzi o wykonywanie licznych nielimitowanych, dobrze wycenianych badań obrazowych starszym osobom, które często tracą równowagę i upadają. Dobrze funkcjonująca opieka geriatryczna, której tak w Polsce brakuje, pozwala zidentyfikować przyczyny, dla których ktoś się przewraca, w miejsce kolejnego sprawdzania, czy doszło do złamania bądź krwiaka po kolejnym upadku, po którym to zespół ratownictwa deleguje wykonanie zaplanowanej procedury JGP. Znów czekamy na objaw choroby, by zapłacić za diagnostyczną lub naprawczą procedurę, nie zauważając przyczyn choroby. To błąd systemowy filozofii JGP na jakim między innymi oparto funkcjonowanie NFZ.

- Mówi pan o realnych problemach, które kontrastują z przebiegiem i skądinąd słusznymi wnioskami z licznych debat w naszym kraju o starzejącym się społeczeństwie, konieczności prowadzenia polityki senioralnej itd.
- Geriatria mniej więcej w latach 2010-2015 stała się w Polsce wręcz modnym tematem, także w Ministerstwie Zdrowia. Efektem tego zainteresowania problemami osób w podeszłym wieku było między innymi utworzenie Narodowego Instytutu Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji. W moim odczuciu ta placówka nie spełnia na razie funkcji ośrodka zainteresowanego wprowadzaniem do standardów pracy szpitalnych oddziałów całościowej oceny geriatryczną (COG), także dla oddziałów niegeriatrycznych, jak np. ma to miejsce w Wielkiej Brytanii.

Dużo mówimy w Polsce m.in. o opiece koordynowanej, rehabilitacji, także hybrydowej (z zastosowaniem rozwiązań telemedycznych - red.), konieczności poprawy opieki nad osobami z przewlekłymi chorobami układu krążenia czy cukrzycą. Natomiast zupełnie zniknęła nam geriatria. Od samego początku jej finansowanie jest w Polsce „pod kreską”. Co gorsza, nigdy nie podejmowano systemowych działań, by geriatria w szpitalach się bilansowała.

- Jakie są tego skutki?
- Znikają oddziały geriatryczne, a specjalizacja geriatryczna dla młodych lekarzy staje się niezbyt atrakcyjna. Tymczasem to właśnie dobrze zorganizowana i finansowana geriatria stwarza pacjentom szanse, by nie krążyli w systemie ochrony zdrowia i nie tułali się po kolejnych placówkach, ale - w miarę możliwości - by dzięki nadzorowanemu procesowi zdrowienia wracali do swojego środowiska.

Brak takiego systemu powoduje, że geriatrzy odchodzą z publicznych szpitali do prywatnych gabinetów, gdzie mają naprawdę długie kolejki pacjentów, albo są np. konsultantami w zakładach opieki długoterminowej.

Już 15-20 lat temu brakowało w Polsce geriatrów. Do dzisiaj nie zrobiono jednak nic, aby to zmienić. Geriatrzy nie chcą być „superinternistami” w systemie, czego - być może - obawiają się interniści bez specjalizacji geriatrycznej. Geriatrzy chcą nadal być internistami, którymi stali się przed uzyskaniem specjalizacji z geriatrii, zajmując się hospitalizowanymi, trudnymi pacjentami, którzy często dzięki dłuższemu pobytowi i pracy zespołu po 2-tygodniowym okresie fachowej opieki powracają do domu.

Do tego są jednak potrzebni specjaliści mający wiedzę m.in. o procesie starzenia się mózgu, lekach stosowanych w psychogeriatrii, neurogeriatrii czy nowych lekach prokognitywnych przywracających funkcję pamięci.

- I tak wracamy do całościowej oceny geriatrycznej (COG), która, co często pan podkreśla, praktycznie nie jest w Polsce prowadzona.
- Niestety, dzisiaj na oddziałach internistycznych COG wykonywana jest sporadycznie, mimo że od siedmiu lat mamy stosowne rozporządzenie w tej sprawie. Krajowym paradoksem jest fakt, iż połowa geriatrów w Polsce nie pracuje zgodnie z uzyskaną specjalizacją. Coraz częściej odnoszę wrażenie, że na ul. Miodową (siedziba Ministerstwa Zdrowia w Warszawie - red.) fakt, iż XXI wiek będzie czasem nowego obrazu potrzeb zdrowotnych, nie zdążył jeszcze dotrzeć.

Zresztą nawet mapy potrzeb zdrowotnych tracą z pola widzenia geriatrię, lokując ją jako dziedzinę zbędną. Testem polityki senioralnej jest odpowiedź na pytanie: jak na potrzeby grupy osób niesamodzielnych, w zaawansowanej starości, reagują w skoordynowany sposób systemy ochrony zdrowia i pomocy społecznej?

Skumulowanie wielu chorób z zależnością opiekuńczą i deficytami socjalno-społecznymi dotyka w Polsce populacji ok. 1,2 mln seniorów. To głównie dla nich dokonali wyboru specjalizacji lekarze geriatrzy, ale to za mało dla uruchomienia polityki otwartej na potrzeby osób starszych. Wydaje się, że od około pięciu lat karty w tej grze pozostają w rękach ministra zdrowia i prezesa NFZ.