Nadwykonania to czubek góry lodowej

Autor: Piotr Wróbel/Rynek Zdrowia • • 09 lutego 2010 09:47

Płatnik powinien prowadzić kontrolę ordynacji świadczeń. Jeżeli NFZ, instytucja wydająca 56 mld zł rocznie, przeznacza jeden procent na administrację, to znaczy, że nie wie, co kupuje, ponieważ za te pieniądze nie można niczego skontrolować poza papierami. Nie ma kontroli udzielania świadczeń i nie ma autoryzacji, czyli pacjent nie potwierdza uzyskania świadczenia. Może być zamieszczony przez szpital w sprawozdaniu finansowym dla NFZ wielokrotnie. Repertuar sposobów oszukiwania płatnika publicznego jest oczywiście znacznie bogatszy - mówi w wywiadzie dla miesięcznika Rynek Zdrowia prof. Jacek Ruszkowski, dyrektor Centrum Zdrowia Publicznego w Akademii Leona Koźmińskiego.

Rynek Zdrowia: – Panie Profesorze, miniony rok zakończył się w ochronie zdrowia pod znakiem nadwykonań, pojawiają się obawy o dostępność świadczeń w tym roku, bo kryzys wpłynął na finanse NFZ. Jaka jest Pana diagnoza, będzie boleć?

Prof. Jacek Ruszkowski: – Nie ma powodu używania określeń emocjonalnych typu kryzys czy – jak niektórzy wieszczą – katastrofa, bo tu nie ma żadnej katastrofy. Pieniędzy w systemie publicznym jest i będzie więcej, ale to „więcej” okaże się znacznie mniejsze niż w roku ubiegłym. Oczywiście o dotychczasowej dynamice wzrostu środków ze składki zdrowotnej – przypomnijmy: rok 1999 – 21 mld zł, rok 2008 – 56 mld zł – należy zapomnieć. Zapowiada się pogłębienie nierównowagi społecznej systemu zdrowotnego, mierzonej miedzy innymi rosnącą przewagą oczekiwań pacjentów nad jego wydolnością.

– Wiadomo, że system ochrony zdrowia skonsumuje każdą ilość dosypywanych pieniędzy. Czy nie warto zatem, szczególnie teraz, lepiej zidentyfikować miejsca, w których te pieniądze wyciekają z systemu?

 – Podstawową rzeczą, którą należy zrobić jest wprowadzenie przez płatnika kontroli ordynacji świadczeń. Jeżeli NFZ, instytucja wydająca 56 mld zł rocznie, przeznacza jeden procent na administrację, to znaczy, że nie wie, co kupuje, ponieważ za te pieniądze nie można niczego skontrolować poza papierami. Nie ma kontroli udzielania świadczeń i nie ma autoryzacji, czyli pacjent nie potwierdza uzyskania świadczenia. Może być zamieszczony przez szpital w sprawozdaniu finansowym dla NFZ wielokrotnie. Repertuar sposobów oszukiwania płatnika publicznego jest oczywiście znacznie bogatszy.

– A czym są nadwykonania?

– To wystawienie rachunku za coś, co nie było zamówione przez płatnika.

– Ale pacjenci tego wymagali...
– Nadwykonania powszechnie wynikają z działania szpitala, ponieważ dyrekcja chce za wszelka cenę utrzymać miejsca pracy i substancję. Szpital jest zainteresowany, żeby ludziom, którzy są opłacani za gotowość do udzielania świadczeń , a nie za ich udzielanie, zapewnić chleb.

Nadwykonania to również oczywiście często słuszne działania, na rzecz zaspokojenia autentycznych, acz nie uwzględnionych przez płatnika potrzeb zdrowotnych i zapobieganie łamaniu konstytucyjnej zasady równego dostępu do świadczeń zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych.

– Był błąd w JGP? Dochodziło do znacznych niedoszacowań, ale są i takie szpitale, które zgłaszają nadwykonania, mimo że wcale nie przyjęły wyraźnie więcej pacjentów.

– W USA, gdzie narodził się system Jednorodnych Grup Pacjentów, czyli system klasyfikacji przypadków według zużycia zasobów, na długo przed jego wdrożeniem zgromadzono miliony rekordów danych szpitalnych. Gromadzono dane nie o cenach świadczeń żądanych przez szpital czy innego świadczeniodawcę, tylko o ponoszonych przezeń kosztach. Uzyskane wyniki empiryczne były podstawą do ogłoszonego później wykazu urzędowych cen usług zdrowotnych oferowanych świadczeniodawcom, potencjalnym kontrahentom płatnika publicznego.

U nas ten tak ważny etap praktycznie pominięto i stąd mamy zarówno mnogość świadczeń grubo przeszacowanych jak i niedoszacowanych, gdzie cena procedury oferowana przez płatnika nie pokrywa nawet kosztu zużytych materiałów.

– Czy nadwykonania mogą być w pewnym stopniu wygenerowane przeszacowaniami?

– Jeżeli, to jedynie pośrednio. Wprowadzenie u nas systemu JGP paradoksalnie pogłębiło istniejące nieprawidłowości w alokacji środków publicznych. Zaczęli lepiej zarabiać nie ci, co powinni.

Amerykanie, zanim wprowadzili swoje JGP (ang. – Diagnosis Related Groups), wyszkolili grupę tzw. „medical librarians”, czyli specjalistów zajmujących się profesjonalnie m.in. kontrolą dokumentacji medycznej, w tym – prawidłowości kodowania historii choroby. Praktycznie kontrolerzy Medicare sprawdzali każdy szpital – kontrahenta tej organizacji zakupującej świadczenia zdrowotne ze środków publicznych, czyli z podatku federalnego. Przede wszystkim sprawdzali, czy nie nastąpiło tzw. „nadkodowanie”, czyli nieprawidłowe zakodowanie przez szpital historii choroby, aby pacjenta zaliczyć do wyższej (droższej) grupy kosztowej.

Dwukrotnie przyglądałem się takiej kontroli w amerykańskim szpitalu. Kontrolerzy wchodzili do archiwum, sięgali po historie chorób i kodowali je po swojemu, czyli tak jak powinny być zakodowane. Reguły były wypisane niemal na ścianie. Mieli też prawo przepytywania personelu, co było tam sytuacją dość niezwykłą. Za „kiwanie” płatnika szpitalowi groziła grzywna, zdolna w niejednym przypadku ostatecznie podkopać jego egzystencję.

– Oczywiście wiadomo, że i tak potrzebne będą coraz większe pieniądze. Skąd je wziąć?
– Jeśli chcemy mieć więcej świadczeń finansowanych przez redystrybucję, czyli przez NFZ, to nie da się tego inaczej zrobić, jak tylko poprzez wzrost składki na NFZ. To oznacza jednak i podniesienie podatku dochodowego, niestety również pośrednio – kosztów pracy, co wcale nie jest obojętne przy naszych problemach budżetowych i ambicjach wejścia do strefy euro.

Inna możliwość, to powiedzenie ludziom, że przy zakupie świadczeń zdrowotnych ze środków własnych uzyskają stosowną ulgę podatkową. Ale na ten temat dyskusji nie będzie – jesteśmy wszakże w okresie przedwyborczym...

– Czy w ogóle realne jest u nas szersze, istotne z punktu widzenia zasobności systemu, wprowadzenie uzupełniających prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych?

– Z pewnością nie dzisiaj, jeżeli oczywiście mowa o ubezpieczeniu uzupełniającym, czyli obejmującym ryzyka nie objęte ubezpieczeniem podstawowym, to jest publicznym. Ustawa koszykowa daje podstawy do tworzenia takich ubezpieczeń, ale dzisiaj nie ma to jeszcze większego znaczenia. W koszyku zawarto bowiem praktycznie wszystkie świadczenia finansowane dotychczas ze środków publicznych, czyli de facto – wpisano tam indeks świadczeń.

Będą natomiast pojawiały się nowe świadczenia, związane głównie z rozwojem technologii medycznych, które niekoniecznie muszą być finansowane ze środków publicznych, czyli znaleźć się w koszyku. One to właśnie stopniowo budować będą obszar ubezpieczeń uzupełniających, zarówno publicznych jak i prywatnych.

Cały wywiad - w lutowym wydaniu miesięcznika Rynek Zdrowia (2/2010).

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum