Medycyna jak ruch drogowy - także wymaga bezkolizyjnych rozwiązań

Autor: Wojciech Kuta/Rynek Zdrowia • • 23 grudnia 2016 05:34

Zwykle nie jest tak, jak chciałoby Ministerstwo Zdrowia i NFZ, że pacjent choruje tylko na jedną chorobę. Dlatego kardiolodzy muszą mieć możliwość konsultowania swoich decyzji terapeutycznych z innymi specjalistami - mówi w wywiadzie dla Rynku Zdrowia prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, kierownik Kliniki Wad Wrodzonych Serca w Instytucie Kardiologii w Warszawie.

Medycyna jak ruch drogowy - także wymaga bezkolizyjnych rozwiązań
Prof. Piotr Hoffman, prezes Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego; FOT. PTWP

Rynek Zdrowia: - Specjaliści podkreślają, że niewydolność serca staje coraz większym problemem zdrowotnym. Dlaczego tak się dzieje?
Prof. Piotr Hoffman: - Szacuje się, że Polsce na niewydolność serca cierpi ok. 800 tys. osób. Ta liczba będzie rosła, między innymi ze względu na starzejące się społeczeństwo (niewydolność serca to jeden z objawów starzenia się tego narządu), ale także z powodu prawidłowego leczenia np. choroby niedokrwiennej serca. Konsekwencją terapii jest spowolnienie przebiegu tej choroby ale na pewnym jej etapie, jak najpóźniejszym, dochodzi do niewydolności serca.

Ten zespół kliniczny to jednak także rezultat nieprawidłowej diagnostyki oraz spóźnionego podjęcia leczenia ostrego zespołu wieńcowego. Stąd tak ważna jest „złota godzina” czy 120 minut, w których powinna być wykonana reperfuzja zapewniająca zachowanie i powrót prawidłowego, tlenowego metabolizmu mięśnia sercowego.

Jeżeli niedokrwienie trwa dłużej, komórki umierają, dochodzi do uszkodzenia czynności skurczowej lewej komory, rozpoczyna się progresja w kierunku niewydolności serca.

W skrócie można więc powiedzieć, że wzrost liczby pacjentów z niewydolnością serca wynika z trzech głównych mechanizmów: uszkodzenia mięśnia lewej komory w przebiegu opóźnionej terapii lub nieprawidłowej diagnostyki; po drugie - historii naturalnej choroby prawidłowo leczonej; po trzecie - starzenia się zdrowego narządu.

- Czyli, w pewnym stopniu, wzrost liczby osób z niewydolnością serca jest, paradoksalnie, efektem sukcesów w leczeniu m.in. ostrych zespołów wieńcowych?
- Tak, gdyż z jednej strony dzięki tej terapii pacjenci żyją dłużej, ale z drugiej strony przybywa osób w podeszłym wieku ze starzejącym się sercem. Niestety, w znacznie większym stopniu wzrost liczby chorych z niewydolnością serca to konsekwencja braku efektywnego systemu poszpitalnej opieki nad pacjentami po zawale serca.

Poza tym trzeba uwzględniać nową grupę chorych z toksycznym uszkodzeniem mięśnia lewej komory w trakcie leczenia chorób nowotworowych. Dobrze, że zwiększa się świadomość wśród lekarzy, m.in. kardiologów, dotycząca znaczenia powikłań kardiologicznych wynikających z terapii onkologicznej. W tym roku Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne wydało tzw. position paper, czyli rodzaj wytycznych porządkujących współczesną wiedzę na temat kardioonkologii.

- Dlatego w przypadku pacjentów z niewydolnością serca tak ważna jest opieka koordynowana i podejście wielospecjalistyczne - od etapu diagnostyki poprzez terapię do rehabilitacji?
- Warto o tym mówić, gdyż kardiolodzy leczą pacjentów „przychodzących” od innych specjalistów, nie tylko onkologów, ale między innymi diabetologów, nefrologów, geriatrów, reumatologów. Współpraca różnych specjalistów jest wręcz niezbędna w obecnej sytuacji demograficznej i przy rosnącej liczbie starszych pacjentów z wielochorobowością. W 2050 r. co trzeci mieszkaniec Polski będzie miał więcej niż 60 lat.

- Czy projekt kompleksowej opieki nad pacjentami po zawale serca - przygotowany przez MZ i AOTMiT we współpracy z kardiologami przyczyni się do sprostania wyzwaniom związanym z koniecznością interdyscyplinarnego podejścia do pacjenta?
- Nie wiemy jeszcze, w jakim ostatecznie kierunku zmierza realizacja tego projektu. Chcę przypomnieć, że kardiolodzy przedłożyli swoją propozycję sposobu postępowania w ramach opieki koordynowanej z pacjentami wypisanymi ze szpitala po leczeniu ostrych zespołów wieńcowych - opublikowany w tym roku w „Kardiologii Polskiej” przez grupę ekspertów Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego.

Naszą rolę rozumiemy jako pokazanie oczami lekarzy projektu, który wydaje się skuteczny i korzystny dla pacjentów. Te rozwiązania nie mają natomiast służyć generowaniu oszczędności w budżecie publicznego płatnika ani powodować zamieszania i kontrowersji w środowisku kardiologów.

Model kompleksowej opieki powinien, w moim przekonaniu, podnieść rangę opieki ambulatoryjnej. W projekcie zakłada się, że pacjent trafia do specjalisty w trybie ambulatoryjnym i tenże lekarz ocenia, czy chory wymaga np. ponownej rewaskularyzacji czy elektroterapii, poza rehabilitacją.

W dyskusjach w środowisku pojawia się także myśl, by organizować oddzielny model opieki kompleksowej dla chorych z niewydolnością serca, migotaniem przedsionków czy też dyslipidemią. To błędne podejście.

Uważam, że to powinna być jedna, wspólna opieka, w ramach której kardiolog w warunkach ambulatoryjnych określa dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne nie tylko u pacjenta po zawale. Nie chodzi mi jednak o specjalistów pracujących tylko w poradniach szpitalnych w dużych miastach.

Potrzebujemy kardiologów w małych miejscowościach, którym będzie się opłacało otwierać sprawnie funkcjonujące praktyki ambulatoryjne, oparte o kilku lekarzy specjalistów mających do dyspozycji m.in. EKG, Holtera, mogących wykonywać próby wysiłkowe i badanie echokardiograficzne.

- Należy więc odchodzić od fragmentaryzacji leczenia m.in. pacjentów z niewydolnością serca, ponieważ...
- ... zwykle nie jest tak, jak chciałoby Ministerstwo Zdrowia i NFZ, że pacjent choruje tylko na jedną chorobę. Dlatego kardiolodzy muszą mieć możliwość konsultowania swoich decyzji terapeutycznych z innymi specjalistami, tak dzieje się w innych krajach Europy. Jestem jednak daleki od postponowania naszej obecnej służby zdrowia. System wymaga jednak wielu istotnych korekt, nie tylko znaczącego wsparcia finansowego.

- W związku ze zmianami wycen i przesunięciami finansowania z kardiologii interwencyjnej do zachowawczej, resort zdrowia informował niedawno, że między innymi „może być szansa podzielenia się z pacjentami nową technologią, która uzyskała pozytywną rekomendację AOTMiT”. Czy można więc już mówić o zielonym świetle dla kardiologii zachowawczej?
- Zdecydowanie unikałbym tak daleko idących porównań, sugerujących, że zapalamy czerwone światło dla kardiologii interwencyjnej. Idea skutecznej, kompleksowej opieki nad pacjentami kardiologicznymi wymaga bowiem zachowania równowagi pomiędzy jej zasadniczymi komponentami: prewencją, interwencją i rehabilitacją. Nie powinniśmy zatem robić niczego kosztem któregokolwiek z tych elementów.

Wspomniana koncepcja opieki koordynowanej przygotowana przez środowisko kardiologów, nadal opiera się na sprawnie obecnie funkcjonującym systemie kardiologii interwencyjnej, którą trzeba jednak odpowiednio obudować opieką ambulatoryjną.

W tak rozumianym, kompleksowym modelu opieki, u części pacjentów z niewydolnością serca musi być też miejsce na zastosowanie nowych farmakoterapii, m.in. tej, która uzyskała niedawno pozytywną rekomendację AOTMiT (sacubitril/valsartan - przyp. red.). W określonych wskazaniach jest to bardzo dobry lek. Powtórzę jednak - w organizowaniu efektywnej opieki nad pacjentami nie chodzi o „coś za coś”. Przecież pacjenci z niewydolnością serca oprócz leków wymagają też między innymi rehabilitacji, a nierzadko elektroterapii.

Rzecz jasna częścią interwencji zachowawczych jest farmakoterapia, która - jeśli chcemy uzyskiwać coraz lepsze wyniki leczenia - powinna uwzględniać najnowsze osiągnięcia w tym zakresie. Niestety, od wielu lat w Polsce nowe, skuteczne leki kardiologiczne, w tym np. niektóre leki przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe, nie trafiają na listy refundacyjne.

Wracając natomiast do komunikacyjnej przenośni - zamiast sięgania po sygnalizację na skrzyżowaniu i zapalania zielonego czy czerwonego światła, powinniśmy budować dodatkowe pasy ruchu i obwodnice.

- Aby system się nie zakorkował?
- Właśnie. Także w medycynie rozwiązania muszą być bezkolizyjne! Oczywiście uzupełnianie systemu opieki nad pacjentami - podobnie jak np. inwestycja drogowa - wymaga odpowiedniego finansowania. Bez dodatkowych pieniędzy nie zwiększymy wydolności polskiej służby zdrowia.

Lekarze nie mogą restrykcyjnie odpowiadać na zapotrzebowanie administracji, także dotyczące kosztów. Lekarz nie jest urzędnikiem. Lekarz ma optymalnie leczyć, służyć pacjentowi i mieć dla niego czas.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum