Maciej Bogucki: w Polsce nie istnieje system ochrony zdrowia. Trzeba go dopiero zbudować

Autor: Luiza Jakubiak • Źródło: Rynek Zdrowia02 stycznia 2023 10:00

- Od lat uważam, że w Polsce nie istnieje system ochrony zdrowia. Przy równoległym zbudowaniu systemu ochrony zdrowia i wzroście nakładów do wysokości średniej unijnej, jesteśmy w stanie w przeciągu 5 lat zaoferować dostępny, efektywny i jakościowy system - twierdzi Maciej Bogucki. Ekspert jest członkiem zespołu doradców z zakresu ochrony zdrowia przy senackiej Komisji Zdrowia i dyrektorem Europejskiego Centrum Strategii i Polityki w Ochronie Zdrowia w Warszawie.

Maciej Bogucki: w Polsce nie istnieje system ochrony zdrowia. Trzeba go dopiero zbudować
W 2020 roku w Polsce nakłady publiczne na zdrowie wyniosły 4,69 procent PKB Fot. PAP/Lech Muszyński
  • Z danych Eurostatu wynika, że w 2020 roku w Polsce nakłady publiczne, czyli wydatki rządowe, samorządowe oraz ze składek, wyniosły 4,69 procent PKB
  • Dla porównania średnia unijna to 8,85 procent PKB. To oznacza prawie 2 razy mniejsze nakłady ze środków publicznych na system ochrony zdrowia w naszym kraju niż wynosi średnia dla Unii Europejskiej
  • Zdrowie wydawało się być priorytetem przez chwilę, kiedy wybuchła pandemia. Niestety oceniam, że niezależnie od opcji politycznej, w tej chwili nie widzę, żeby którakolwiek partia czy rządzący traktowali zdrowie jako priorytet - mówi Maciej Bogucki

Wydatki na zdrowie w Polsce: 4,69 procent PKB

Luiza Jakubiak, Rynek Zdrowia: Informacje, ile wydajemy na zdrowie, wzbudzają dyskusje. Metodologia stosowana przez Ministerstwo Zdrowia pokazuje bardziej optymistyczny wynik niż wskazują eksperci. Jak w Polsce liczymy wydatki na zdrowie?

Maciej Bogucki: Podstawowa kwestia polega na tym, że do końca nie wiemy, jak w tej chwili jest liczone cokolwiek w Polsce. Przede wszystkim wydatki na zdrowie są odnoszone do PKB sprzed 2 lat. To jest absolutnie zadziwiająca metodyka. Dlatego proponuję, żeby przestać mówić o tym, że w przyszłym roku mamy mieć 6 procent PKB nakładów publicznych na zdrowie i odnieść się do danych europejskich Eurostatu.

Bez względu na to, jaką metodykę stosuje Eurostat, jest ona jednolita dla wszystkich krajów. Tylko wówczas możemy porównywać się z innymi państwami, żeby mieć jakiś punkt odniesienia.

Jakie zatem są dane Eurostatu?

Ostatnie publikowane dane dotyczą PKB za 2020 rok. Niedługo powinny się pojawić dane za 2021.

Wynika z nich, że w 2020 roku w Polsce nakłady publiczne, czyli wydatki rządowe, samorządowe oraz ze składek, wyniosły 4,69 procent PKB. Dla porównania średnia unijna to 8,85 procent PKB. To oznacza prawie 2 razy mniejsze nakłady ze środków publicznych na system ochrony zdrowia w naszym kraju niż wynosi średnia dla Unii Europejskiej. Nie da się za takie środki zbudować efektywnego systemu ochrony zdrowia.

Faktem jest, że w Europie w 2020 roku finansowanie publiczne dość istotnie wzrosło w stosunku do poprzedniego roku - z 7,90 na 8,85 procent, z powodu pandemii. U nas tak się nie stało i wzrost był minimalny, niemalże w granicach błędu statystycznego - z 4,63 na 4,69 procent.

Nasze 4,69 procent PKB jest praktycznie najniższą wartością wśród krajów europejskich. Eurostat podaje, że na przykład w Bułgarii to jest 5,38 procenta, w Czechach - 8,10 procenta, czyli blisko średniej unijnej. Widać wyraźnie, że pozostajemy na absolutnym końcu.

We wspomnianych Czechach składka zdrowotna w tej chwili wynosi około 13 procent, co przekłada się na ponad 8 procentowe PKB nakładów publicznych na zdrowie. Ale też wiele osób wskazuje na szybką poprawę dostępności i jakości systemu w Czechach. Nie twierdzę, że ma to być dla nas wzorzec, ale przynajmniej pewien punkt odniesienia. Ponadto PKB na mieszkańca Czech jest około 30 procent wyższe niż PKB na mieszkańca Polski. W wartościach bezwzględnych, na mieszkańca, nakłady publiczne na system ochrony zdrowia są w Czechach ponad dwa razy większe  niż w Polsce.

Według danych GUS w Polsce wydatki całkowite, czyli publiczne i prywatne w 2020 roku sięgnęły 6,5 proc. PKB. Co na ten temat mówią dane Eurostatu?

Jeśli spojrzymy na wydatki całkowite, które uwzględniają środki publiczne i środki prywatne, wówczas sytuacja jest tylko nieco lepsza. To nie dziwi, bo Polacy wydają procentowo ze środków prywatnych dużo więcej niż inne nacje. Ale wciąż jesteśmy bardzo daleko za średnią unijną, ponieważ według Eurostatu, w 2020 roku całkowite wydatki na zdrowie w Polsce wynosiły 6,49 proc. PKB, przy średniej unijnej 10,9 proc. PKB. To nadal jest przepaść w finansowaniu.

Trzeba zauważyć, że w wartościach bezwzględnych w ostatnich latach nakłady w Polsce ze środków publicznych rosły i to w sposób znaczący. Natomiast jeżeli chcemy dogonić średnią unijną, to wciąż jesteśmy na końcu Europy i wciąż te środki są dramatycznie niskie.

Wydaje się, że pandemia przyspieszyła przechodzenie Polaków do systemu prywatnego. Na koniec 2021 roku ponad 3,8 mln osób miało prywatne ubezpieczenia zdrowotne – to wzrost o 17 procent rok do roku. Tymczasem wiadomo, że im zamożniejszy kraj, tym wyższy udział wydatków publicznych. Idziemy wbrew temu trenowi?

W Polsce to jest kierunek, który trwa od lat i oznacza coraz gorszy dostęp do ochrony zdrowia. Wydajemy na zdrowie coraz więcej, by rząd i ministerstwo mogło twierdzić, że system wciąż istnieje. Natomiast dane ewidentnie wskazują na to, że coraz więcej wydajemy ze środków prywatnych i coraz częściej jesteśmy zmuszani do tego, żeby korzystać z prywatnej ochrony zdrowia.

Dlatego uważam, że podobnie jak w wielu krajach unijnych, należałoby wykorzystać i połączyć zasoby publiczne i prywatne w system finansowany ze środków publicznych, który powinien bardzo szybko doprowadzić do poprawy dostępności i jakości świadczeń.

Prawdopodobnie kosztowałyby to system więcej, ale nie dlatego, że trzeba byłoby więcej zapłacić świadczeniodawcom prywatnym, bo zakładam, że płacilibyśmy tyle samo, natomiast zwiększyłaby się dostępność i jakość, a to kosztuje.

Z drugiej strony środki, które w tej chwili Polacy wydają na leczenie z własnej kieszeni, czyli „out of pocket”, częściowo przeniosłyby się do systemu publicznego i pomogłyby go bardziej dofinansowywać, przy znacznie większym wykorzystaniu zasobów infrastrukturalnych, sprzętowych i kadrowych zarówno świadczeniodawców prywatnych, jak i publicznych.

Ile nam brakuje w systemie, żeby zbliżyć się przynajmniej do średniej unijnej?

Rozmawiając w Zespole Doradców Senackiej Komisji Zdrowia ponad rok temu zakładaliśmy, że brakuje około 50 miliardów złotych rocznie ze środków publicznych. Dzisiaj już na podstawie porównań i wyliczeń wygląda na to, że na dziś brakuje od 100 do 150 miliardów zł rocznie. Chodzi o nakłady stałe, bo deklarując wydatki na określonym poziomie, zakładamy, że nie będą zmniejszane.

A ostatnie zmiany, czyli przeniesienie pewnych zadań do sfinansowania przez NFZ bez jednoczesnego przesunięcia środków? Eksperci wyliczają, że ta zmiana to 13 mld zł na świadczenia mniej.

Trudno jest to skomentować inaczej niż nieprawdopodobny skandal. Zamiast zwiększyć finansowanie systemu, poprawiać dostępność i jakość systemu, którego nie ma, rząd de facto odbiera z tego, co było przeznaczane na system ochrony zdrowia około 13 miliardów złotych.

Tłumaczenia Ministerstwa Zdrowia, że zdrowie powinno być finansowane poprzez Narodowy Fundusz Zdrowia, to kwestia otwarta, którą można dyskutować. Natomiast tworzenie funduszy i środków budżetowych na finansowanie systemu, a potem wskazywanie, że lepiej, żeby sfinansował to Narodowy Fundusz Zdrowia, zabierając 13 miliardów złotych, nie jest logiczne.

Czy coś będzie finansowane z publicznej kieszeni lewej czy z publicznej kieszeni prawej, to zupełnie oddzielna kwestia. Ale uzasadnianie, że wolimy płacić z prawej kieszeni, a nie z lewej, żeby zabrać 13 mld złotych?

Zdrowie przestało być dla rządzących priorytetem, a jest obszarem, w którym wręcz w pierwszej kolejności szuka się oszczędności?

Zdrowie wydawało się być priorytetem przez chwilę, kiedy wybuchła pandemia. Niestety oceniam, że niezależnie od opcji politycznej, w tej chwili nie widzę, żeby którakolwiek partia czy rządzący traktowali zdrowie jako priorytet i bardzo mnie to dziwi. Rozumiem, że od początku transformacji ustrojowej przez ponad 30 lat – poza chwilowymi akcjami medialnymi - zdrowie nigdy nie było priorytetem politycznym. Z jakiegoś powodu politykom, decydentom wydaje się, że to jest coś, czego lepiej nie dotykać, bo na tym można tylko przegrać, a nic się nie ugra.

Myślę, że jak zwykle w takich sytuacjach czasem trzeba pójść pod prąd i to potrafi nieoczekiwanie okazać się strzałem w dziesiątkę. Mnie się wydaje, że wygra ta opcja polityczna, która pierwsza zechce pokazać polskiej opinii publicznej, że dba o Polaków, widzi potrzebę rozwoju polskiego społeczeństwa poprzez zdrowie.

Biorąc pod uwagę inflację, nasze zapóźnienie, lukę w finansowaniu i rosnące potrzeby, ale też takie zdarzenia, jak pandemia czy wojna, jest potrzebny znacznie większy wzrost finansowania. Tymczasem z punktu widzenia ustawodawczego, ale i medialnie prezentowanego przez decydentów wygląda, że absolutnie w tej chwili zdrowie nie jest priorytetem.

Aktualne wyceny są całkowicie oderwane od rzeczywistych kosztów

Powiedział Pan, że wydajemy coraz więcej środków, żeby utrzymać system na jakimś poziomie, żeby ministerstwo mogło twierdzić, że system wciąż istnieje. System nie istnieje?

Od lat uważam, że w Polsce nie istnieje system ochrony zdrowia. Trudno jest go zbudować przy tak niskich nakładach i myślę, że czeka nas nie tylko rewolucja w finansowaniu systemu ochrony zdrowia, ale również rewolucja w jego organizacji.

Nie chodzi o to, żeby po prostu pompować pieniądze. Dosypywanie pieniędzy to nie jest zwiększanie finansowania. Od ponad 20 lat ekonomiści się wypowiadają na temat zdrowia, że cokolwiek do niego dołożyć, to wszystko i tak wycieknie. Co do zasady, przy każdej okazji rozmawiamy - a zdrowie nie jest szczególnym wyjątkiem - o naprawianiu bieżących problemów i mniej lub bardziej udaje nam się zarządzić tymi problemami. Natomiast wciąż brakuje jakiejkolwiek szerokiego i przyszłościowego spojrzenia i pomyślenia o tym, gdzie chcemy dojść? Jak ten system ma wyglądać?

Na szczęście powstają w tej chwili różne strategie zbudowania systemu ochrony zdrowia, które są dość mocno rewolucyjne w stosunku do tego, co jest obecnie. Oczywiście możemy dochodzić do tych celów rewolucyjnie bądź ewolucyjne.

Uważam, że przy równoległym zbudowaniu systemu ochrony zdrowia i wzroście nakładów do wysokości średniej unijnej, jesteśmy w stanie w przeciągu 5 lat zaoferować dostępny, efektywny i jakościowy system.

Myślę, że zasługujemy na to, widząc, co się dzieje obecnie w niektórych zakresach wzrostu finansowania, na przykład na zbrojenia. Trudno te wydatki uzasadnić i oprzeć na rzeczywistych wyliczeniach. Odbywa się to raczej na zasadzie: potrzebujemy to kupujemy. Biorąc pod uwagę, że uzbrojenie - nie dyskutuję, na ile ono jest niezbędne - jest czystym kosztem, to zbudowanie systemu ochrony zdrowia jest nie kosztem, tylko inwestycją.

Zdrowie jest absolutnie co najmniej tak samo ważne dla bezpieczeństwa państwa, jak posiadanie armat, samolotów i czołgów. Przy tym ma znacznie szerszy, pozytywny wymiar gospodarczy, ekonomiczny, społeczny. Jeżeli Polska jest w stanie z dnia na dzień zdecydować o wzroście wydatków na zbrojenie, to powinniśmy zastanowić się, czy nie zaadresować podobnych środków na zbudowanie systemu ochrony zdrowia.

Wracając do nakładów na system ochrony zdrowia. Mamy starzejące się społeczeństwo i ważną proporcję liczby osób pracujących do liczby seniorów. Czy system jest na to gotowy?

Zmiany demograficzne są olbrzymim wyzwaniem systemu ochrony zdrowia i dotyczą całej Europy, jednak w przypadku Polski są bardziej skrajne. Praktycznie w ogóle nie mamy systemu opieki długoterminowej nad pacjentami.

Zmienia się nie tylko demografia, ale zmieniają się również uwarunkowania społeczne i socjalne. Coraz trudniej jest Polakom zajmować się chorymi, często niepełnosprawnymi seniorami. Taka opieka jest bardzo trudna i wymagająca. Ze środków publicznych finansowana jest praktycznie tylko konkretna opieka medyczna, gdy na przykład pacjent wymaga leżenia pod respiratorem. Ale jeżeli wymaga po prostu czuwania przy nim 24 godziny na dobę, to państwo tym się nie zajmie.

Dzisiaj olbrzymie obciążenia finansowe i niefinansowe Polaków wpływają na możliwości zawodowe, na gospodarkę i sytuację społeczną, ale też ich zdrowie psychiczne. Zdrowie Polaków to jest również w znacznej mierze potencjał rozwoju gospodarczego. Jeżeli nie zadbamy o to, by też Polacy byli w dobrej kondycji fizycznej i psychicznej, to nie będziemy mieli ani rozwoju gospodarczego, ani bezpieczeństwa, nawet militarnego.

Resort zdrowia występuje z pewnymi propozycjami zmian. Planuje m.in. likwidować nadmiarowe łóżka szpitalne tak, by przekształcać je w łóżka opieki długoterminowej. Ostatnio padła zapowiedź stworzenia systemu centralnej kolejki.

Z punktu widzenia strategicznego wiele z tego, co się dzieje w tej chwili w Polsce, jest wbrew racjonalnym stanowiskom eksperckim. Chodzi m.in. o centralizację państwa i podejście, że szpitale powiatowe są nieefektywne, więc trzeba je zamykać.

W moim przekonaniu jest wręcz przeciwnie. Mamy mniej więcej tyle łóżek szpitalnych, ile powinniśmy mieć. Szpitale powiatowe są niezbędnie potrzebne, ale są nie do końca właściwie rozlokowane, niektóre są przeciążone, niektóre stoją puste, często mieszczą się w budynkach, które nie nadają się do świadczenia usług leczniczych. Nie są właściwie wbudowane ani w pionowy, ani w poziomy system ochrony zdrowia.

Powinniśmy raczej zastanowić się raczej nad tym, jak zbudować sieć szpitali powiatowych, które będą blisko pacjenta, które będą świadczyły podstawowe świadczenia szpitalne, ale również specjalistyczne, diagnostykę, być może połączone również z opieką społeczną czy socjalną. To jest rozwiązanie, które wydaje się być optymalne w tej chwili. To, co mamy, z tego punktu widzenia jest bardzo odległe od tego, co powinno być. To jest między innymi właśnie element zbudowania systemu, którego nie ma.

W tej chwili wiele elementów realizowanych przez decydentów jest wręcz wbrew racjonalnym kierunkom strategicznym, ale to nie oznacza, że wszystko, co jest robione, jest niewłaściwe. Uważam na przykład, że centralny system kolejkowy jest znakomitym pomysłem. Powinien być jak najszybciej zrealizowany i on również według mnie jest niezbędny do zbudowania systemu ochrony zdrowia finansowanego ze środków publicznych, który dawałby możliwość znacznie szerszego włączenia świadczeniodawców prywatnych.

Oni również powinni być włączeni w system kolejkowy. Zwiększyłoby to znacznie wykorzystanie zasobów infrastrukturalnych, sprzętowych i kadrowych. Dzisiaj w szpitalach publicznych sprzęt stoi niewykorzystany, a mógłby pracować cały dzień. Jeden lekarz jest do południa w szpitalu publicznym, a po południu przyjmuje w placówce prywatnej. Mógłby świadczyć usługi finansowane ze środków publicznych.

Placówki prywatne mogą nie być zainteresowane wejściem do systemu kolejkowego, dopóki nie będzie urealnienia wyceny poszczególnych świadczeń. Budowanie systemu nie uda się, jeśli nie będzie wiarygodnych danych i zaufania uczestników do systemu.

Z punktu widzenia budowania systemu ochrony zdrowia niezbędna jest weryfikacja zakresu świadczeń gwarantowanych, czyli tych, które są finansowane ze środków publicznych. Jest oczywiste, że nie wszystkie świadczenia polskie państwo jest w stanie finansować. Kwestia koszyka świadczeń jest absolutnie niezbędna. Równolegle do tego wycena świadczeń - ile polskie państwo jest w stanie zapłacić za dane świadczenie. Albo za świadczenie całkowicie sfinansowane albo częściowo, jak mamy w przypadku leków.

Musimy mieć przy tym świadomość, że taka wycena nigdy nie będzie idealna. Będą jakieś procedury medyczne, które będą traktowane jako lepiej finansowane, a inne jako mniej opłacalne dla podmiotów leczniczych. Nie jesteśmy w stanie znaleźć takiego rozwiązania, które zagwarantuje, że wszystkie świadczenia są wyliczone w punkt. Chodzi o to, żeby weryfikować je na bieżąco i starać się równoważyć.

Te wyceny muszą zacząć uwzględniać nie tylko wyliczenia, które są na poziomie niemalże tylko kosztów stałych, ale również koszty finansowe niezbędne na odnawianie infrastruktury, zasobów i nawet pewien margines zysku. Nie może być tak, że z założenia działalność lecznicza ma być niedochodowa. Działalność powinna przynosić niewielki, ale jednak pewien zysk.

Z tego punktu widzenia aktualne wyceny są całkowicie oderwane od rzeczywistych kosztów prowadzenia działalności leczniczej, a metodologia wyceny mało precyzyjna. Kiedyś Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji płaciła za udostępnianie danych przez podmioty lecznicze, teraz wysyła ankiety, domagając się danych. Niektóre placówki je odsyłają, niektóre nie. Dane Agencji są fragmentaryczne, a na ich podstawie powstają wyliczenia. To jeden wielki żart. Potem w boju okazuje się, że niektóre świadczenia są atrakcyjnie finansowane, a inne są całkowicie nieopłacalne.

Obecnie Narodowy Fundusz Zdrowia ma największy dostęp do danych statystycznych, jeśli chodzi o realizację świadczeń. To NFZ powinien zbierać dane i udostępniać Agencji, kiedy ta ich potrzebuje.

 

 

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum
    PARTNERZY SERWISU
    partner serwisu
    partner serwisu

    Najnowsze