Lekarze rodzinni zgodni co do opieki koordynowanej w POZ. "Ten pociąg może się wykoleić"

Autor: Jacek Janik • Źródło: Rynek Zdrowia24 sierpnia 2022 16:10

Kończy się czas konsultacji publicznych projektu rozporządzenia, którego celem jest wprowadzenie kolejnego etapu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej. Choć co do zasady z założeniami zgadza się prawie całe środowisko lekarzy, to wiele obaw budzi sposób wdrażania tej formy funkcjonowania POZ.

Lekarze rodzinni zgodni co do opieki koordynowanej w POZ. "Ten pociąg może się wykoleić"
POZ-ety dwóch prędkości są nieuniknione? Fot. Adobestock
  • Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce nie jest przeciwne opiece koordynowanej w placówkach podstawowej opieki zdrowotnej (POZ), ale ostrzega przed takim jej wprowadzaniem, które zlikwiduje sensowne działanie placówek POZ w małych miejscowościach
  • Zaledwie od 7 do 15 procent z wszystkich placówek POZ, i to tylko w dużych i średnich miastach,  jest gotowych na wprowadzanie tego, co proponuje Ministerstwo Zdrowia
  • Jak przekonuje dr Andrzej Zapaśnik, zdaniem niemal wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej założenia opieki koordynowanej są słuszne, ale są obawy co do sposobów jej wdrożenia. Dotychczasowe doświadczenia w tym zakresie nie są pozytywne, poczynając od pilotażu POZ Plus
  • Lekarze rodzinni pracujący w przychodniach pojedynkę, czy nawet we dwie lub trzy osoby, nie są przygotowani do tego, aby szukać specjalistów, podpisywać z nimi umowy, rozliczać się z nimi za świadczenia - to rodzi zagrożenie powstania POZ dwóch prędkości

Konsekwencją likwidacja POZ w małych miejscowościach

Mija czas na zgłaszanie uwag do rozporządzenia resortu zdrowia, zakładającego wprowadzenie do podstawowej opieki zdrowotnej rozszerzonego zakresu usług medycznych w ramach tzw. opieki koordynowanej. Projekt opublikowano 10 sierpnia, na konsultacje publiczne wyznaczono termin 10 dni. Regulacje, zgodnie z założeniami ustawy pochodzącej z 2017 r., mają wejść w życie 1 października br. W załączniku rozporządzenia wylistowano szereg nowych badań, które będzie mógł zlecić lub wykonać lekarz podstawowej opieki zdrowotnej (POZ). Przewiduje także konsultacje ze specjalistami w ramach POZ - teleporady lub wizyty ambuulatoryjne. Wprowadzenie takich rozwiązań poprzedziły programy pilotażowe POZ Plus.

Niektóre organizacje medyków podchodzą do tej propozycji z dystansem. Jak przypomina dr Michał Sutkowski, rzecznik prasowy Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce, organizacja już kilkakrotnie krytycznie wypowiadała się na na temat wdrażania opieki koordynowanej, m.in. pod koniec lipca. Wystosowała też do Ministra Zdrowia pismo, w którym zwróciła się o spotkanie w tej sprawie. Na razie pozostaje ono bez odpowiedzi.

- Uważamy, że w tym, co zaplanowało w tym zakresie ministerstwo, położony jest nacisk na duże miasta, duże podmioty, połączenie POZ ze specjalistyką, na tworzenie struktur, które działały w dawnych czasach i które były bardzo nieefektywne. W naszej opinii pilotaż POZ Plus, na którym opierają się założenia wprowadzanych zmian, był przeprowadzony na niereprezentatywnej grupie świadczeniodawców. Powstanie dzięki temu medycyna dwóch prędkości – mówi dr Sutkowski.

"Likwiduje sensowne działanie POZ w małych miejscowościach"

Jeszcze na etapie przedstawiania założeń zmian w POZ prof. Agnieszka Mastalerz-Migas podkreślała, że opieka koordynowana będzie wprowadzana w formule dobrowolności, że poradnie dostaną czas na przygotowanie.

 - Nie jesteśmy przeciwni opiece koordynowanej, ale jesteśmy absolutnie przeciwni takiemu jej wprowadzaniu, które likwiduje sensowne działanie placówek POZ w małych miejscowościach. I to nie ma nic wspólnego z fakultatywnością. Nie wolno się nią zasłaniać i mówić, że jeśli ktoś będzie chciał z tych narzędzi skorzystać, to to zrobi, a kto nie będzie chciał, nie musi. Nie wolno tego robić, bo w ten sposób będziemy mieli także pacjentów dwóch prędkości, dwóch możliwości leczenia - zauważa dr Sutkowski.

Reforma, która może się wykoleić

Zdaniem dr Sutkowskiego opieki koordynowanej nie da się wprowadzić w życie samymi rozporządzeniami, regulacjami, a które mają rozstrzygać kwestie dostępu pacjentów do specjalistycznych badań czy dostępności do medycyny jako takiej.

- Mamy w Polsce - wraz z filiami placówek - ponad 11 tys. POZ-ów. To często małe przychodnie, ale bardzo istotne z punktu widzenia opieki nad pacjentem, szczególnie starszym, bardzo schorowanym, albo nad małymi dziećmi. To jest tak, jak w przypadku małych sklepów, które są bardzo potrzebne na naszych osiedlach. W zaopatrzeniu w codzienne zakupy nie możemy się opierać  jedynie wielkie dyskonty. Powinna obowiązywać zasada,, jak w górach – należy równać do najsłabszego, rozumianego jako najsłabszego pacjenta, który nie ma najmniejszych szans na to, aby dojechać do dużych placówek – przekonuje dr Sutkowski.

Jak podkreśla Sutkowski w rozmowie z Rynkiem Zdrowia, zaledwie od 7 do 15 procent z wszystkich placówek, tylko w dużych i średnich miastach,  jest dzisiaj gotowych na wprowadzanie tego, co proponuje w zarządzeniach ministerstwo.

Dodaje: - Nie wiemy, czy to my jako POZ mamy podpisywać umowy ze specjalistyką, czy to specjalistyka będzie je podpisywać z nami. Wszystko można „dopchnąć kolanem”, ale nie da się sensownie wprowadzić opieki koordynowanej bez reformy AOS-u. Specjaliści też nie mają pojęcia, co dalej. Wszyscy wzięli głęboki oddech, a ministerstwo prze do przodu nie zważając, że ten pociąg zmian może się wykoleić. Nie będzie to reforma całego systemu i nie spełni to wymogów ustawy z 2017 roku, która miała mieć charakter całościowy, a nie dotyczyć tylko wybranych.

Opieka koordynowana to nic nowego

Jak przyznaje dr Andrzej Zapaśnik, lekarz POZ, prezes przychodni BaltiMed w Gdańsku, ekspert Porozumienia Zielonogórskiego, dla niego to, co zostało zawarte w projekcie rozporządzenia opublikowanego 10 sierpnia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej, nie jest niczym nowym.

- W mojej przychodni te świadczenia realizujemy od czterech lat. To są rozwiązania i zakresy badań przejęte wprost z programu pilotażowego POZ Plus - przyznaje.

Wyjaśnia też, że niemal wszystkie świadczenia zawarte w rozporządzeniu były wykonywane w jego przychodni w ramach pilotażu od 1 września 2018 roku do 30 września 2021 roku. Pomimo braku finansowania nadal wykorzystuje się w niej wypracowany przez ten czas model organizacyjny, oferując m.in. porady dietetyczne, prowadząc koordynatora opieki na chorymi przewlekle oraz edukację w gabinecie promocji zdrowia.

- Osobiście czekam, aż ten projekt już w ostatecznej wersji rozporządzenia ujrzy światło dzienne. Jeszcze ważniejsze jednak będzie zarządzenie prezesa NFZ w tym zakresie. Na razie to, co zostało opublikowane do konsultacji, konsumuje rekomendacje Zespołu ds. Zmian w POZ z grudnia ubiegłego roku. To pozytywny przykład współpracy Ministerstwa Zdrowia z przedstawicielami środowiska. Nad tymi rozwiązaniami pracowaliśmy od 2016 roku, przygotowując założenia do pilotażu POZ Plus – mówi dr Zapaśnik.

Dodaje: - Z perspektywy mojego doświadczenia 30 lat pracy mogę powiedzieć, że tylko wtedy, kiedy płatnik i Ministerstwo Zdrowia rozmawiają z praktykami udzielającymi świadczeń zdrowotnych na jakimkolwiek poziomie, nie tylko POZ, udaje się wypracować nowe rozwiązania, które poprawiają opiekę nad pacjentem. Tego się spodziewaliśmy, ale pozostaje pytanie, co będzie w zarządzeniu [prezesa NFZ, przyp. red.], bowiem diabeł tkwi w szczegółach – kwestach związanych z finansami, kwestiach sprawozdawczych, szczegółach dotyczących udzielania poszczególnych rodzajów świadczeń, np. porady kompleksowej i związaną z tym biurokracją.

Jednym głosem – słuszne założenia, ale…

Jak mówi dr Zapaśnik, zdaniem niemal wszystkich lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej założenia opieki koordynowanej są słuszne. Są jednak obawy co do sposobów jej wdrożenia. Dlaczego? Bo dotychczasowe doświadczenia z wdrożeń wielu projektów nie są pozytywne, poczynając od pilotażu POZ Plus.

Jak wyjaśnia w rozmowie z Rynkiem Zdrowia, założenia programu Banku Światowego dotyczącego opieki nad pacjentem chorym przewlekle zostały przyjęte do pilotażu POZ Plus bez modyfikacji prawie w całości, ale pojawiły się inne trudności. Pierwszą było narzucenie nieprzedyskutowanego wcześniej ze środowiskiem medycznym sposobu realizacji bilansów zdrowia, który został nadmiernie rozbudowany, niekoniecznie w zgodzie z wytycznymi towarzystw naukowych, opartymi na doniesieniach naukowych.

- Dzisiaj o bilansie zdrowia w pilotażu mało kto pamięta, a to on zdominował cały program POZ Plus. Większość z ponad czterdziestu placówek realizujących pilotaż POZ PLUS robiła przede wszystkim bilanse, do czego była zobligowana, co odbywało się często kosztem programu opieki nad chorymi przewlekle, który był dobrowolny. Nie starczało na to zasobów kadrowych i potencjału organizacyjnego – mówi dr Zapasnik.

Jak wskazuje ekspert, drugą istotną barierą w programie POZ Plus były wygórowane wymagania stawiane placówkom, warunkujące udział w pilotażu. W rezultacie nie została wybrana żadna mała placówka, realizująca wyłącznie świadczenia w rodzaju POZ.

Niemal wszystkie wiejskie przychodnie, które uczestniczyły w pilotażu, były de facto jednostkami organizacyjnymi dużych publicznych i niepublicznych podmiotów medycznych.

- To niosło ze sobą określone skutki. Nie znam przykładu, aby w ramach pilotażu konsultacje z innymi specjalistami były realizowane przez lekarzy, którzy nie byli pracownikami takiej placówki. Teraz w projekcie się tego wymaga – znajdź sobie kardiologa, pulmonologa, nawiąż współpracę i radź sobie sam. To jest oczywisty błąd. Już wówczas mówiliśmy, że konsultacje ze specjalistami w małych ośrodkach będą możliwe tylko wówczas, kiedy NFZ przejmie na siebie odpowiedzialność za zabezpieczenie dostępności do takich świadczeń.

Szukać specjalistów, podpisywać umowy

Jak podkreśla dr Zapaśnik, lekarze rodzinni pracujący w pojedynkę czy nawet we dwie czy trzy osoby, nie są przygotowani są tego, aby szukać specjalistów, podpisywać z nimi umowy, rozliczać się z nimi za świadczenia. To rodzi zagrożenie powstania POZ dwóch prędkości.

- Tego jednak uniknąć się nie da. Musi być okres dobrowolności włączenia się placówek POZ w nowe rozwiązania. Ale jeżeli nie będzie wsparcia mniejszych placówek przez płatnika w dostępie do trudno osiągalnych świadczeń, to nigdy się nie pozbędziemy tych dwóch prędkości. Przykładem pożądanego rozwiązania może być pkt. 4 w par 1. projektu rozporządzenia, w którym czytamy, że lekarz POZ po stwierdzeniu nieprawidłowości w badaniu radiologicznym klatki piersiowej może wystawić skierowanie na badanie tomografii komputerowej. Daje więc tylko skierowanie – nie znajduje pracowni tomografii komputerowej, nie podpisuje z nią umowy, nie rozlicza się z nią za badanie. To należy do obowiązków NFZ, co bardzo upraszcza cały proces - wskazuje.

Jak przekonuje, jest gorącym zwolennikiem realizowania opieki koordynowanej nad chorymi przewlekle na poziomie POZ w modelu zaproponowanym w rozporządzeniu. Podziela jednak jako PZ obawy wielu lekarzy co do sposobu wdrażania zmian.

Nie ma równości w dostępie do świadczeń

Ekspert nie ukrywa, że wprowadzenie fakultatywności w przystąpieniu placówek do rozwiązań proponowanych w rozporządzeniu, do których przygotowanych jest tylko ok. 10 proc. POZ w Polsce, spowoduje pogłębienie się zróżnicowania w dostępie do świadczeń.

- W systemie opieki zdrowotnej w Polsce konstytucyjnie zapewnionej równości w dostępie do opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych tak naprawdę nie ma. Widać to w statystykach GUS, ile na przykład mieszkańców wsi korzysta z porad specjalistów, a ile w dużych miastach. Po wprowadzeniu tego projektu ta nierówność może się jeszcze pogłębić, ale w moim przekonaniu na etapie jego wdrażania jest to nieuchronne. Pierwszy etap będzie procesem wypracowania dobrych praktyk i później przyjdzie czas na ich upowszednienie - mówi dr Zapaśnik.

Dodaje: - Po czterech latach pracy w modelu opieki koordynowanej nie wyobrażam sobie, aby opieka nad moimi pacjentami wyglądała inaczej. I są tego widoczne efekty zdrowotne. Ważne, aby takich wypracowanych dobrych praktyk było jak więcej, żeby inni mogli z tych doświadczeń później korzystać. Wierzę, że to się da zrobić, może docelowo nawet wszędzie, ale pod warunkiem, że NFZ włączy się w zabezpieczenie dostępu do świadczeń deficytowych.

Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum