• Trwają zmiany w zakresie Podstawowej Opieki Zdrowotnej. Wdrażana jest opieka koordynowana
• Był pilotaż, mamy wdrożenie systemowe, na razie fakultatywne. Teraz trzeba zadać sobie pytanie, co dalej. Zapewne obligatoryjność, ale warunkiem koniecznym jest czas i dużo wsparcia, żeby wszystkie placówki były gotowe do wdrożenia - mówi prof. Agnieszka Mastalerz-Migas
• Mamy też do przebudowania obszar opieki domowej, w której możemy wykorzystać narzędzia telemedyczne - dodaje

POZ najbardziej zacofanym elementem systemu

- Istnieje praktycznie kompletny brak komunikacji między specjalistami a lekarzami rodzinnymi. W klinice mamy długą listę oczekujących pacjentek, które są przesyłane z żylakami. Żylakami, które są bezobjawowe i w istocie stanowią wyłącznie problem kosmetyczny. Ale o tym wielu lekarzy rodzinnych nie wie, albo ulega presji pacjentek i daje im te skierowania – te słowa wypowiedział prof. Rafał Niżankowski w 2015 roku podczas jednego z sympozjów fundacji Watch Health Care.

- Ćwierć wieku temu doszedłem z kolegami do wniosku, że najbardziej zacofanym elementem w systemie jest podstawowa opieka zdrowotna – dodał.

Profesor był jednym z ekspertów, którzy w momencie ustrojowej transformacji na początku lat 90. XX wieku podjęli się budowania systemu ochrony zdrowia.

- Wszystko zaczęło się przy okrągłym stole. W jednej z podkomisji podzespół ds. zdrowia określił konieczność zmian systemowych. Projekt reformy zakładał, że będzie wiodąca rola podstawowej opieki zdrowotnej, że to lekarz rodzinny, o potwierdzonych kwalifikacjach będzie traktowany jako samodzielny podmiot, z którym będzie zawierana umowa i któremu będzie przekazywany stosowny budżet, a także będzie mu przypisana odpowiedzialność za sprawowanie opieki – opowiadał Ireneusz Szymczyk, wojewódzki konsultant ds. medycyny rodzinnej w Katowicach, na zorganizowanej w listopadzie 2022 przez Śląską Izbę Lekarską debacie o przebiegu pilotażu dotyczącego placówek POZ.

W 1990 roku powstał dokument rządowy o kierunkach zmian w organizacji i finansowaniu opieki zdrowotnej, w którym napisano, że nowoczesna opieka zdrowotna wymaga pierwszeństwa promocji zdrowia, opieki ambulatoryjnej i całościowej kwalifikowanej opieki lekarza rodzinnego. Zakładano, że połowa absolwentów - wtedy akademii, dzisiaj uniwersytetów medycznych, czyli ok. 1500 osób rocznie, będzie podejmowało specjalizację z medycyny rodzinnej.

W kolejnych latach określono zakres kompetencji i kształcenia podyplomowego, zasady akredytacji ośrodków kształcenia. Prowadzono szkolenia, powołano zespół lekarza rodzinnego, zarejestrowano Kolegium Lekarzy Rodzinnych.

30 lat minęło. Co się zmieniło?

30 lat później rozmawiamy o tych samych założeniach reformy systemu podstawowej opieki zdrowotnej.

- W latach 90. przeprowadzono reformę systemu ochrony zdrowia i wdrożono specjalizację z medycyny rodzinnej, w której istotę wpisana jest koordynacja opieki. Lekarz rodzinny miał być specjalistą opieki podstawowej, o szerokich kompetencjach, zajmującym się profilaktyką i kompleksową opieką nad pacjentem, zapewniając jej ciągłość. A potem przez 30 kolejnych lat robiliśmy wszystko, żeby te kompetencje systemowo okroić. To co się stało z  medycyną rodzinną przez te 30 lat, w POZ, to jest przykład braku konsekwencji we wdrażaniu pewnego modelu. Mam wrażenie, że teraz wracamy do rozmowy, kim w systemie polskiej ochrony zdrowia ma być lekarz rodzinny i jaką ma pełnić rolę – mówi nam prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowa w dziedzinie medycyny rodzinnej.

W swoim wystąpieniu 8 lat temu prof. Niżankowski zwrócił uwagę na zgubną politykę stopniowego ograniczania kompetencji i zakresu działania lekarzy rodzinnych: - Za tym szedł niski prestiż, a w konsekwencji negatywny dobór lekarzy. Koncentrowali się głównie na wystawianiu zwolnień, skierowań i powtarzaniu recept.

To nie był też dobry czas dla pacjentów. Chory szedł do lekarza rodzinnego i wychodził ze skierowaniem do specjalisty, którego sam musiał sobie poszukać. Często do swojego lekarza rodzinnego już nie wracał. Ginął w systemie. Czasem lekarz rodzinny bez efektów zajmował się pacjentem latami, nie kierując go do specjalisty, kiedy była taka potrzeba. To przetrzymywanie chorego zdarza się też specjalistom.

- W chorobach przewlekłych mamy taką sytuację, że specjaliści potrafią przyjąć raz pacjenta i skierować go do leczenia w POZ. Właściwie ustawiony prawidłowo farmakologicznie nie wymaga leczenia standardowego u specjalisty. A niektórzy lekarze specjaliści potrafią mieć grupę pacjentów i opiekują się nimi bardzo dokładnie, widzą ich co miesiąc, systemy informatyczne opieki nad pacjentem są perfekcyjne. Jest kopiuj-wklej i można dobrze na tym zarobić – mówił wiceminister zdrowia Maciej Miłkowski, podczas konferencji Pulsu Medycyny „Wyzwania na rok 2023 w polskiej medycynie” (10 stycznia 2023).

Choćby tylko po to, by wypisać kontynuację recepty i tak co 2-3 miesiące. A kolejka do specjalisty rośnie.

Lekarz rodzinny czyli kto?

Twórcy reform na początku lat 90. XX wieku wskazywali na model medycyny rodzinnej funkcjonujący w Danii, Holandii czy Kanadzie, gdzie pacjentem w POZ zajmuje się jeden zaufany lekarz o szerokich kompetencjach, a nie zespół specjalistów.

- Kim ten lekarz rodzinny powinien być i czy jest możliwa kompetencja we wszystkich dziedzinach medycyny? Wyjaśnienie tego paradoksu, czyli rozwoju wiedzy medycznej, a z drugiej możliwości sprawowania opieki przez jednego lekarza, leży w zasadzie Pareto: 20 procent wysiłku i nakładów odpowiada za 80 procent efektów – mówił prof. Niżankowski.

Wskazał, że z tej zasady wynika możliwość efektywnego diagnozowania i leczenia przez lekarza rodzinnego. Medyk, który w 20 procentach „zna” kardiologię, może załatwić 80 procent przypadków kardiologicznych. Taki jeden lekarz rodzinny może zmniejszyć kolejki do specjalistów.

W systemie muszą być zarówno lekarze, którzy specjalizują się i wchodzą głębiej i tacy, którzy szeroko patrzą na system, na opiekę nad chorym, na jego problemy. Taki lekarz rodzinny to jest też ktoś, kto będzie prowadził pacjenta w jego chorobie. Będzie jego adwokatem w systemie.

- Co jest kluczowe? Współpraca lekarza rodzinnego ze specjalistą. Będzie dobra, gdy będzie miał wysoki prestiż u specjalisty. A będzie ją miał, gdy specjaliści docenią to, jak szerokim zakresem potrafi zająć się lekarz rodzinny. Ta dobra współpraca ze specjalistą jest niezbędna do poprawy diagnostyki i terapii. Niezbędny jest też trwały mechanizm finansowania. Kolejna zasada – konsultowanie nie pacjenta, ale lekarza. Specjalista powinien konsultować lekarza rodzinnego, jak prowadzić chorego, a nie pacjenta. Trzeba określić kanon lekarza rodzinnego i system finansowania. Czy ktoś dokończy tę drogę do modelu lekarza rodzinnego? – pytał kilka lat temu prof. Niżankowski.

POZ - nowe otwarcie

Właśnie teraz to się dzieje.

- Ideowo wracamy do źródeł, bo przywracamy podmiotowość lekarzowi rodzinnemu, możliwość zarządzania ruchem pacjenta, opieki kompleksowej, choć organizacyjnie i finansowo układamy to w inny sposób. Można więc powiedzieć, że mamy nowe otwarcie – mówi nam prof. Agnieszka Mastalerz-Migas.

Jedna z najbardziej istotnych różnic dotyczy budżetu powierzonego. On funkcjonował w latach 90., ale na innych zasadach niż obecnie. Wtedy pieniądze, które nie były wydane na konsultacje specjalistyczne, pozostawały w POZ. To prowadziło do różnych patologii. Nie było mechanizmów zabezpieczających, które skłaniałyby POZ do wykorzystania środków na potrzeby pacjentów.

Profesor wyjaśnia, że obecny model ma mechanizmy zabezpieczające: -  Pieniądze w budżecie powierzonym to środki znaczone, które wracają do NFZ, jeśli nie zostaną wydane przez placówkę. W tej puli są pieniądze na różne świadczenia, w tym porady edukacyjne i wizyty kompleksowe, ale również na badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne oraz dietetyczne. Jeśli przychodnia sama świadczy takie usługi, to cały budżet może wykorzystać u siebie. Jeśli nie, świadczenia specjalistyczne i badania diagnostyczne może kupić na zewnątrz.

- Takie właśnie rozwiązanie funkcjonuje w mojej przychodni, która realizuje opiekę koordynowaną od grudnia 2022, choć z uwagi na krótki czas jeszcze niewielu pacjentów mogło z niej skorzystać.

- Są zaskoczeni? – pytam.

- Zaskoczeni? Oni są w szoku. Podpisaliśmy umowę o współpracy z prywatną placówką medyczną, i jest możliwość wizyty u kardiologa w ciągu tygodnia-dwóch. To jest oczywiście perspektywa dużego miasta, ale dla pacjenta informacja, że ciągu tygodnia czy dwóch będzie miał wizytę u specjalisty, łącznie z diagnostyką, w ramach NFZ, wywołuje szok - opowiada profesor.

Dodaje: - Oczywiście nie chcę tworzyć wrażenia, że opieka koordynowana załatwi wszystkie problemy. Jednak jeśli uda nam się wdrożyć ten model i zachęcić do współpracy w systemie publicznym, w bardziej elastycznej formule, lekarzy specjalistów, to być może uda nam się poprawić dostępność przynajmniej części świadczeń dla pacjentów.

- Każdy, kto choć raz był pacjentem albo miał w rodzinie chorego, który musiał dobijać się do różnych drzwi, wie, jak trudno w polskim systemie być pacjentem. To że dajemy mu wsparcie, nie zostawiamy go samemu sobie, jest bardzo ważne – pojawia się funkcja koordynatora POZ, którego zadaniem jest zadbać o realizację świadczeń dla pacjenta. Dla mnie też, jako dla lekarza rodzinnego, ważna jest moja podmiotowość – to ja opracowuję plan opieki, a gdy pacjent potrzebuje konsultacji specjalistycznej – może skorzystać z porady u specjalisty współpracującego w ramach opieki koordynowanej. Dzięki temu pacjent nie znika mi z pola widzenia, dostając kod e-skierowania. Wiem, że wróci po konsultacji, że dostanę pełną informację z wizyty, a także, że w razie wątpliwości będę mogła wesprzeć się rozmową z tym specjalistą, korzystając z konsultacji lekarz-lekarz – podkreśla prof. Mastalerz-Migas.

Co będzie kolejnym krokiem?

- Był pilotaż, mamy wdrożenie systemowe, na razie fakultatywne. Teraz trzeba zadać sobie pytanie, co dalej. Zapewne obligatoryjność, ale warunkiem koniecznym jest czas i dużo wsparcia, żeby wszystkie placówki były gotowe do wdrożenia. Musimy patrzeć na tę zmianę procesowo – wdrażamy, korygujemy, rozszerzamy zakres. To wymaga cierpliwości i konsekwencji. Tutaj bardzo ważna jest także standaryzacja postępowania, która spowoduje, że pacjenci będą leczeni zgodnie z wytycznymi, ale także, że nie będzie kierowania do opieki specjalistycznej pacjentów, którzy powinni być leczeni w POZ, samodzielnie lub przy udziale specjalisty – konsultanta z danej dziedziny. W opiece specjalistycznej powinni znaleźć się pacjenci ciężej chorzy, wymagający stałego nadzoru specjalistycznego - mówi prof. Mastalerz-Migas.

- Mamy też do przebudowania obszar opieki domowej, w której możemy wykorzystać narzędzia telemedyczne, aby zapewnić ciągłość opieki pacjentom, którzy są trwale unieruchomieni lub na tyle chorzy, że nie skorzystają z porady ambulatoryjnej. Przyszło nam funkcjonować w bardzo dynamicznych, szybko zmieniających się warunkach. Ważne, żeby mieć świadomość, że bez współpracy zespołowej i koordynacji opieki, nie sprostamy obecnym wyzwaniom: długu zdrowotnego po pandemii, starzenia się populacji, ale także medykalizacji społeczeństwa, co przekłada się na wzrost oczekiwań i korzystania ze świadczeń zdrowotnych – dodaje szefowa lekarzy rodzinnych.

W przyszłości zmiany w POZ będą też rzutować w większym stopniu na farmakoterapię. Jak mówiła podczas ubiegłorocznego spotkania Polskiego Towarzystwa Farmakoekonomicznego dr Magdalena Władysiuk, można sobie wyobrazić, że dzisiaj bardzo drogie terapie, które są dostępne w programach lekowych, kiedyś będą przepisywane przez lekarza rodzinnego.

Chodzi o choroby, które dzięki przełomowym terapiom (np. Glivec) ze śmiertelnych stały się przewlekłymi. Potencjalnie będzie coraz więcej przypadków skutecznych terapii skutkujących długim lub całkowitym przeżyciem. 

- Zaczynamy przechodzić w choroby przewlekłe. Będzie to możliwe prawie bez kontaktu z systemem. Ci pacjenci mają szansę wejść w długie remisje, z bardzo ograniczonym kontaktem ze szpitalem, z czasem bardziej z ambulatoryjnym. Będziemy wchodzić na nową formę myślenia o opiece, gdzie dużą rolę będzie odgrywać POZ – mówiła ekspert.

Bez powodzenia zmian w POZ możemy zapomnieć o integracji całej opieki zdrowotnej dla danego pacjenta.

Poza wyzwaniami, które są do pokonania w związku z reformą, pojawia się też obawa, by znowu nie zaniechano tych zmian.

- O co można się bać, to o konsekwencję w działaniu. Bo nadmiar idei i pomysłów, i nie danie im szans na to, żeby się zakorzeniły i rozwinęły, wiąże się z utratą wielu korzyści. Przykładem była reforma kas chorych, którą wraz ze zmianą rządu postanowiono zmienić, zlikwidować. Powinniśmy myśleć o tym, by te zmiany oparte na sprawdzonych zasadach, nie zostały utracone – mówiła na wspomnianej konferencji Pulsu Medycyny dr Małgorzata Gałązka-Sobotka, dziekan Centrum Kształcenia Podyplomowego oraz dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego.

Tematyka opieki koordynowanej będzie tematem sesji "Pacjent na właściwej ścieżce" w ramach tegorocznego Kongresu Wyzwań Zdrowotnych (9-10 marca 2023 roku).

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA
• PODSTAWOWA OPIEKA ZDROWOTNA
• AGNIESZKA MASTALERZ-MIGAS
• OPIEKA KOORDYNOWANA
• RAFAŁ NIŻANKOWSKI