Jacek Janik/Rynek Zdrowia | 05-05-2020 05:59

Koronawirus jest dramatem, ale także szansą na sprawniejsze działanie systemu

W czasie batalii z koronawirusem na drugi plan zeszła trudna sytuacja finansowa wielu lecznic, problemy z organizacją leczenia, kolejki. W jakim wymiarze pandemia naruszyła stan posiadania ochrony zdrowia w Polsce, trudno dzisiaj oszacować. To nadal otwarty rachunek. Wkrótce jednak konieczny stanie się rzetelny bilans strat, ale również korzyści i szans.

Pandemia koronawirusa stwarza szansę na skuteczną reformę opieki zdrowotnej; FOT. Shutterstock; zdjęcie ilustracyjne

21 kwietnia w rozmowie z Dziennikiem Gazeta Prawna prezes NFZ Adam Niedzielski uspokajał, że pod względem finansowym system jest bezpieczny, a szpitale - zarówno jednoimienne, jak i te, które mają oddziały zakaźne, a także powiatowe I i II stopnia zabezpieczenia mają zapewnioną płynność finansową, między innymi dzięki zwiększeniu ryczałtu placówek będących tzw. w sieci szpitali o 5 proc.

NFZ uspokaja, szpitale alarmują
Inaczej ocenia sytuację Waldemar Malinowski, prezes Ogólnopolskiego Związku Pracodawców Szpitali Powiatowych, który twierdzi, że dla organów założycielskich - powiatów - nadchodzi bardzo trudny czas, kiedy obok kłopotów i konsekwencji związanych z zamrożeniem gospodarki, samorządy będą musiały także pokryć straty szpitali wynikające ze stanu epidemii i podwyżki płacy minimalnej.

- Od początku roku rozmawialiśmy o rekompensacie finansowej podwyżek. Nie doszliśmy do porozumienia. Zgodziliśmy się wstępnie co do wzrostu rentowności świadczeń o 4 proc., co traktujemy jako zaliczkę. Jesteśmy teraz w sporze, bo mamy wątpliwości dotyczące niektórych pozycji, gdzie rentowność spadła o 3 proc., mimo że miała wzrosnąć - tłumaczy prezes Malinowski.

Komentując słowa prezesa Niedzielskiego o wzroście o 5 proc. wartości ryczałtu dla szpitali, Malinowski stwierdza krótko - to rozmijanie się z prawdą. - W ubiegłym roku podwyżka dla szpitali I poziomu w ryczałcie miała wynieść 4 proc. i 3 proc dla szpitali II poziomu. W tym roku z tamtych ustaleń zrobiło się 3 i 2 proc. Prezes Funduszu, mówiąc kolokwialnie, zabrał nam z ryczałtu po jednym procencie. Po niedawnej decyzji, medialnie można powiedzieć, że otrzymaliśmy 5 proc. więcej w kontraktach, w praktyce jednak to tylko 3-4 proc. - stwierdza prezes OZPSP.

Jak rozliczyć zawieszoną działalność?
Krzysztof Zaczek, wiceprezes Związku Szpitali Powiatowych Województwa Śląskiego, prezes Szpitala Murcki Sp. z o.o. potwierdza, że mimo zawieszenia wykonywania szeregu świadczeń przez szpitale ryczałt jest wypłacany w pełnej wysokości.

- Na tę chwilę nie ma tragedii. Pod warunkiem, że NFZ nie upomni się o niewykonane świadczenia. Wprawdzie Fundusz wypłaca średnie wartości, ale w przyszłości spodziewamy się konieczności nadrobienia realizacji świadczeń, np. z zakresu endoprotezoplastyki czy rehabilitacji. To może okazać się jednak niewykonalne ze względu na długość trwania okresu zamrożenia. Najmocniej ucierpiała działalność komercyjna, bo nie tylko my ją ograniczyliśmy, żeby nie ryzykować rozprzestrzeniania koronawirusa, ale i sami pacjenci omijają szerokim łukiem szpitale, w obawie przed zakażeniem - tłumaczy dyrektor Zaczek.

Jak epidemia wpłynie na zadłużenie i płynność finansową szpitali powiatowych? Na to pytanie trudno dziś odpowiedzieć. - Niewiadomą pozostaje podejście NFZ do niezrealizowanych świadczeń w przyszłości. Z drugiej strony faktem jest drastyczny wzrost cen środków ochrony indywidualnej, nawet 40-krotny, jak w przypadku maseczek chirurgicznych - podkreśla Krzysztof Zaczek.

Także prezes Malinowski wskazuje, że w początkowym etapie epidemii szpitale były skazane same na siebie i musiały po absurdalnych cenach kupować środki ochrony osobistej, które były bardzo trudno dostępne a państwo zareagowało z dużym opóźnieniem. - Dzięki różnym fundacjom, pomocy zwykłych ludzi, za co bardzo dziękujemy, dzisiaj możemy mówić, że jesteśmy lepiej zaopatrzeni niż na początku pandemii, ale ciągle niewystarczająco - dodaje Malinowski.

Ludzie nie chorują tylko na COVID-19
Jak przyznaje dr n. ekon. Małgorzata Gałązka-Sobotka, dyrektor Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelni Łazarskiego, wzrost wartości ryczałtu nie jest dla dyrektorów szpitali satysfakcjonujący, bo domagali się nawet 7 proc. Jednak, jej zdaniem, dyskusja o finansowaniu każdego poziomu opieki nie powinna odbywać się bez odniesienia się do struktury zasobów, które są w nim wykorzystywane, kosztów ich pozyskania, jakości procesów medycznych i zarządczych w kontekście efektu zdrowotnego.

Czytaj także: Co jest groźniejsze - koronawirus czy zamrożenie systemu ochrony zdrowia?

- Nie satysfakcjonuje mnie jako ekonomistki sprowadzenie dyskusji o finansowaniu wyłącznie do poziomu środków przeznaczanych na poszczególne elementy systemu. Pieniądze muszą być podporządkowane efektom zdrowotnym. Ponieważ wciąż nie określamy celów zdrowotnych, nie przypisujemy im wskaźników, nie monitorujemy tego systematycznie - dlatego głównie koncentrujemy się na zabezpieczeniu odpowiednich nakładów na utrzymanie zasobów i ich trwałości - stwierdza dr Gałązka-Sobotka.

Wskazuje, że polski system opieki zdrowotnej oparty jest na rozbudowanej strukturze szpitalnej i najbardziej kosztochłonnym trybie udzielania świadczeń - hospitalizacjach. Tymczasem współczesne technologie medyczne umożliwiają zwiększenie dostępności, skuteczności i bezpieczeństwa opieki bez konieczności stacjonarnego pobytu pacjenta w szpitalu, bez powielania badań i wielokrotnych wizyt pacjenta w przychodni.

- My jednak ciągle sprowadzamy dyskusję do tego samego wątku - kto chce więcej i ile to jest to „więcej”. POZ w kwestii finansowania prowadzi swoje negocjacje, specjaliści - swoje, podobnie jak szpitale - mówi ekonomistka.

Jej zdaniem dyskusja o finansach w ochronie zdrowia powinna się koncentrować na przebudowie dotychczasowych mechanizmów, umożliwiając skuteczniejsze dostosowanie wydajności systemu do potrzeb zdrowotnych: - Przecież ludzie nie przestali chorować i nie cierpią tylko z powodu COVID-19. Choć dzisiaj pacjenci boją się zakażenia i omijają szpitale i ambulatoria, to w pewnym momencie choroby cywilizacyjne uderzą w system zapewne ze zwiększoną siłą - przestrzega ekspertka.

I dodaje, że menedżerowie szpitali powinni już teraz myśleć o dostosowaniu się do nowej rzeczywistości, w której wrócą pacjenci, znacznie bardziej ostrożni, powściągliwi wobec wizji pobytu w szpitalu i wymagający większego bezpieczeństwa niż to było przed epidemią.

Pandemia może się okazać wielką szansą
System dzisiaj w zdecydowanej większości zakresów się zatrzymał. Jest generalnie nakierowany na realizację dwóch obszarów - zakaźnego i ostrego. Wielu specjalistów zwraca uwagę na dylemat - czy bardziej niebezpieczny jest koronawirus czy zatrzymanie procesów medycznych?

Nie wszędzie jednak wstrzymano wykonywanie świadczeń, poza tymi ratującymi życie. Są szpitale, które podjęły wprowadziły odpowiedni reżim sanitarny, zachowują najwyższe bezpieczeństwo wykonywanych procedur - i je wykonują. Jeśli wyjdą z tego obronną ręką będą przykładami praktyki, która powinna być powielana na drodze odmrażania systemu.

- Pandemia koronawirusa, przewrotnie mówiąc, może się okazać dla nas wielką szansą. Do tej pory nie było poszanowania dla zasad bezpieczeństwa. Z lekceważeniem podchodzono do monitorowania zakażeń i zdarzeń niepożądanych. Badania wskazują, że 15 proc. wydatków szpitalnych można przypisać kosztom związanym z brakiem bezpieczeństwa - przypomina dr Gałązka-Sobotka.

I dodaje: - Od lat nieskutecznie apelujemy o ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Może epidemia spowoduje, że uda się zrobić w tym zakresie to, czego się nie dało przez dekady. Tworzenie i rozwój kultury bezpieczeństwa pacjenta, przywództwa i nadzoru klinicznego na poziomie jednostek ochrony zdrowia to kluczowe zadanie stojące przed menedżerami i instytucjami regulatora, które muszą ten proces stymulować

Już nie będzie tak samo
Jak przekonuje dr Gałązka-Sobotka, po SARS-CoV-2 nie będzie nas stać na to, abyśmy wrócili do trybu udzielania świadczeń i organizacji systemu ochrony sprzed epidemii. Wizja gigantycznego kryzysu gospodarczego będzie rodziła ryzyko, że środków na zdrowie nie będzie więcej.

- Nie dopuszczam myśli, że politycy mogliby wycofać się z zapisów przeznaczania na zdrowie 6 proc. PKB. Sposób liczenia nakładów na zdrowie w danym roku, odnosząc się do wartości PKB sprzed dwóch lat, właśnie ujawnił swoje atuty. To, co było słabością ustawy, stało się nagle gwarantem bezpieczeństwa dla systemu - mówi dr Gałązka-Sobotka.

W jej opinii nie ma wątpliwości, że wpływy ze składki zdrowotnej, które już maleją, będą z każdym miesiącem jeszcze niższe. - Ustawa gwarantuje nam jednak, że różnice te pokryte będą z budżetu państwa. Te pieniądze trzeba będzie jednak „znaleźć” aby dopłacić je do systemu zdrowia, wyjąć z kurczącego się z dnia na dzień budżetu państwa - zaznacza ekspertka.

- Jeszcze trzy miesiące temu dla wielu pacjentów pójście do szpitala było jedyną drogą do uzyskania kompleksowej opieki, choć już wówczas dostrzegali, że wiele z tych świadczeń mogłoby być udzielonych np. w poradni. Dzisiaj lęk przed zakażeniem zwiększy poziom asertywności pacjentów i oczekiwanie ograniczania ryzyka - uważa dr Gałązka-Sobotka.

Dobry moment na skuteczną reformę
Wskazuje, że strach przed szpitalem - miejscem najwyższego stopnia zagrożenia epidemiologicznego - może się okazać sprzymierzeńcem w reorganizacji systemu.

Zdaniem ekspertki, czas po epidemii może być okazją na przeprowadzenie reformy systemu. Należy jednak dokładnie opisać to, co się powinno mieścić na poziomie podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego. Bo podstawowa opieka to POZ, ale zintegrowany z podstawową specjalistyką, szpitalem I poziomu, opieką rehabilitacyjną, długoterminową czy społeczną.

- Musimy stworzyć nowy model zintegrowanej ambulatoryjnej opieki podstawowej. Pacjenci w 80 proc. swoje potrzeby zdrowotne mogą mieć zaspokojone na tym właśnie poziomie. Przeprowadzenie diagnozy i ustalenie planu leczenia np. choroby nowotworowej wymaga zaangażowania wysoko wyspecjalizowanych ośrodków. Ale już bieżący nadzór nad przebiegiem terapii może odbywać się na poziomie lekarza rodzinnego lub specjalisty w poradni - podsumowuje dr Małgorzata Gałązka-Sobotka.