Daniel Kuropaś/Rynek Zdrowia | 12-06-2020 06:00

Kolejki do leczenia: nie przeskoczymy braków kadrowych, konieczna systemowa zmiana

Nawet, jeśli będziemy mieli więcej personelu i pieniędzy, ale nie przebudujemy organizacji, to nic się nie zmieni. Ten system ochrony zdrowia jest w stanie wchłonąć wszystkie pieniądze bez poprawy efektywności - podkreślają eksperci. Co możemy zatem zrobić, aby wyzwolić się z klinczu długości kolejek do leczenia?

HCC Online - sesja o kolejkach do leczenia; FOT. PTWP

Między innymi na takie pytanie odpowiadali eksperci podczas środowej (10 czerwca) sesji "Kolejki do leczenia - jak możemy je skrócić" w ramach V Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online.

- Polacy mają ogromny problem z dostępnością do tych świadczeń zdrowotnych, które powinny być gwarantowane – powiedział Krzysztof Łanda, prezes Meritum L.A., wiceminister zdrowia w latach 2015-2017.

Przypomniał, że w roku 2009 powstała tzw. ustawa koszykowa. Od tego momentu państwo powinno praktycznie gwarantować dostęp do świadczeń zdrowotnych. - Ale koszyk świadczeń gwarantowanych jest takim tylko z nazwy. Te świadczenia nie są gwarantowane, jeżeli Polacy muszą czekać miesiącami, a czasami latami do świadczeń, które są tanie, skuteczne i opłacalne - przekonywał.

Koronawirus przerzedził kolejki?
Sytuację zmieniła dodatkowo epidemia. Co prawda Agnieszka Pachciarz, dyrektor Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ zwróciła uwagę, że obecnie trudno ocenić jednoznacznie wpływ epidemii na dostępność, dlatego że świadczeniodawcy zostali zwolnieni z części obowiązków sprawozdawczych. Ale część informacji jest dostępna.

- W Wielkopolsce przed wprowadzeniem nielimitowości mieliśmy 1,5 miesiąca oczekiwania na tomografię komputerową w sytuacjach stabilnych -  teraz to miesiąc. I nadal to miesiąc, mimo że w przypadku tomografii mamy o 20 proc. mniej świadczeń. Inna sytuacja jest w przypadku rezonansu, tam też się o jedną czwartą skrócił się czas oczekiwania w ciągu roku, ale okazało się, że obecnie świadczeniodawcy wykonują zawarte umowy. Nawet mamy na koniec kwietnia 5-procentowe przekroczenia umów - wskazuje Agnieszka Pachciarz.

Zobacz retransmisję debaty.

Jak podkreśla, widać więc, że są dziedziny, które pandemia mniej dotknęła. - Największy spadek widać oczywiście przy planowych świadczeniach: w przypadku zaćmy w ostatnim roku uzyskaliśmy co prawda spadek oczekujących w Wielkopolsce z 15 na 8 tys., ale w kwietniu mieliśmy mniej niż 50 proc. zaplanowanych świadczeń - podała przykład szefowa wielkopolskiego NFZ.

Co więcej, objawiła się ograniczona wydolność do realizacji świadczeń po stronie samych świadczeniodawców. - Nasza infrastruktura jest przystosowana do udzielania świadczeń w zwykłych okolicznościach, a nie w warunkach epidemii - mam na myśli konieczność dochowania wymogów związanych z dystansem społecznym. Kolejna rzecz: czasochłonne procedury dezynfekcji po każdych badaniach, zwłaszcza diagnostycznych, co też zabiera czas pracy poradni - wskazywał gen. dyw. prof. Grzegorz Gielerak, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego.

Jak wyliczał, efekt tego jest taki, iż porównując rok do roku procedury typu tomografia, rezonans, można dziś oszacować, że dostęp pacjentów do świadczeń przy tej infrastrukturze w obecnych warunkach będzie mniejszy o ok. 20 proc.

Finanse nie będą już problemem?
Dyrektor Gielerak nie wie jeszcze, czy ta dostępność będzie korelować z mniejszym zapotrzebowaniem pacjentów na wykonywanie badań. Gdyby tak było, to wtedy nie będzie zmiany długości kolejek.

- Być może pacjenci wrócą do nas, będą oczekiwali na badanie i w tym momencie kolejki będą stopniowo narastały z uwagi na mniejsze możliwości wykonywania tych świadczeń - rozważał i taką sytuację dyrektor WIM.

Czyli wrócimy do punktu wyjścia. Jak przypominał Jerzy Gryglewicz, ekspert rynku medycznego z Instytutu Zarządzania w Ochronie Zdrowia Uczelnia Łazarskiego, akurat AOS jest tym obszarem, który na przestrzeni lat ulegał dużej erozji. Co roku około 10 proc. umów z NFZ było rozwiązywanych, gdyż świadczeniodawcom nie opłacało się realizować bardzo nisko wycenionych świadczeń. NFZ jednak monitorował kolejki oczekujących do świadczeń.

- Efektem tych działań było m.in. to, że od 1 marca tego roku wskazano cztery zakresy świadczeń, które zostały sklasyfikowane jako nielimitowane, jeśli chodzi o pacjentów pierwszorazowych. To poradnie: ortopedyczna, neurologiczna, endokrynologiczna i kardiologiczna - wyliczał.

Dodatkowo, jak przekonywała Agnieszka Pachciarz, problem finansowy też jest już bez wątpienia mniejszy. - Sądzę, że atrakcyjność pracy w szpitalu czy POZ już jest duża, staramy się jeszcze poprawić sytuację w AOS. Np. od 1 lipca porady zabiegowe wzrosną generalnie o 10 proc., od 1 stycznia 2021 r. planujemy następne wzrosty. Myślę, że to też będzie powodowało, że te poradnie zaczną trochę inaczej funkcjonować - wskazała.

To tylko gaszenie pożarów
Zwróciła też uwagę na kwestie zmian dostępności świadczeń w kontekście przesuwania pacjentów tam, gdzie powinni mieć udzielone świadczenia.

- Widzimy już efekt tego, że lekarze rodzinni mają teraz możliwość uzyskania dodatkowego wynagrodzenia, jeżeli pacjent, korzystający ze świadczeń kardiologicznych, endokrynologicznych i diabetologicznych będzie zaopiekowany przez lekarza rodzinnego i nie trafi do specjalisty. Za I kwartał br. aż 90 proc. peozetów takie świadczenia było w stanie rozliczyć i sprawozdać - wskazała dyrektor WOW NFZ.

Jednak zdaniem Krzysztofa Madeja, wiceprezesa Naczelnej Rady Lekarskiej, to, że cztery dziedziny uzyskały status nielimitowanych świadczeń to wsparcie na zasadzie gaszenia pożarów. Podkreśla, że to nie jest żaden sukces, bo nie zmieniły się założenia systemu jako całości.

- Zupełnie już anegdotyczną sprawą jest premia dla lekarzy POZ za to, że pacjent nie trafi do specjalisty. Gdyby tę logikę zastosować i poszerzyć ją, to można dać całe pieniądze lekarzom POZ, wtedy odciążymy specjalistykę i kolejki się zmniejszą - ironizował.

W jego ocenie dyskusja powinna pójść w zupełnie innym kierunku, tzn. zmiany systemowej. - Twierdzę, że praca lekarza jest źle wykorzystana. Jakie są tego powody? Myślę, że fragmentacja systemu ochrony zdrowia, podział na stacjonarne leczenie i specjalistykę ambulatoryjną, brak ciągłości leczenia, co sprawia, że każdy z tych systemów rządzi się innymi prawami i z definicji nie jest w pełni efektywny. Ponadto nie ma wymienności ról w trakcie opieki nad pacjentem - wymieniał.

Trzy systemowe patologie
Jakie mamy jeszcze podstawowe wady systemu? Co należałoby poprawić w pierwszej kolejności? - Koszyk jest dziurawy jak sito i choćbyśmy nie wiem jakie pieniądze dodali do systemu, wszystkie wyciekną. Koszyk powinien być uszczelniony i urealniony do wielkości środków finansowych na jego realizację. I to jest naszym głównym problemem - podkreślał Krzysztof Łanda.

Jego zdaniem zawartość koszyka musi być dobrze opisana i zdefiniowana tak jak w jego częściach lekowych, które są zapisane za pomocą oceny technologii medycznych - wszystko jest jasne: kryteria włączenia, wykluczenia, ile to kosztuje, jaka jest wycena itd.

Ekspert wskazywał też na mit, który politycy powtarzają polskiemu społeczeństwu, jak mantrę. Mówią: kolejki przecież są wszędzie, żaden kraj nie poradził sobie z zapewnieniem dobrego dostępu do świadczeń zdrowotnych.

- To nieprawda. Na mapie Euro Health Consumer Index w 2018 czy 2019 r. połowa krajów jest zaznaczona na zielono bądź żółto, natomiast druga połowa na czerwono. To znaczy, że w połowie krajów europejskich dobrze zarządza się koszykiem świadczeń i nie ma tam istotnych ograniczeń dostępu do świadczeń gwarantowanych, natomiast w połowie krajów dzieje się bardzo źle - mówił ekspert.

Jak podkreślał, z dysproporcji między zawartością koszyka świadczeń a wielkością środków finansowych na jego realizację wynikają trzy podstawowe patologie opieki zdrowotnej: kolejki, korzystanie z przywilejów, co jest sprawą absolutnie naganną, i korupcja - jawna bądź zawoalowana.

Brak zastępowalności kadr
Czy zatem działania podejmowane np. przez płatnika, znoszenie limitów w określonych dziedzinach na wizyty pierwszoplanowe czy podnoszenie wycen to wystarczające działania?

- To teoretycznie mogłoby wystarczyć, gdybyśmy mieli tych endokrynologów, kardiologów czy ortopedów, którzy w tej chwili nic nie robią tylko czekają na tych dodatkowych pacjentów, ale nie widziałem nigdzie w systemie takich rezerw, które moglibyśmy wykorzystać – podkreślał Christoph Sowada, dyrektor Instytutu Zdrowia Publicznego UJ CM.

Jego zdaniem kręcimy się w kółko i dopóki nie zwiększymy zasobów ludzkich, będzie bardzo trudno rozwiązać problem kolejek.

- Chciałbym, żebyśmy sobie uczciwie odpowiedzieli, że w zakresie dostępu do lekarza problem będzie trwał, ponieważ kwestia wykształcenia specjalisty to mniej więcej 14 lat. Dopóki wszyscy nie zaczniemy myśleć o zastępowalności kadr, to tutaj się nic nie poprawi - zgadzał się z tym Jarosław Chmielewski, dyrektor Departamentu Strategii i Działań Systemowych z Biura Rzecznika Praw Pacjenta.

Co nam w najbliższym czasie pozostaje? Jak podkreślają specjaliści - próba poprawy organizacji systemu.

- Fatalnie zorganizowany jest nasz system na poziomie makro (silosowość między POZ, AOS, opieką szpitalną), podobnie jest też na poziomie mikro. Zawsze mam wrażenie, jak jestem u lekarza, że 80 proc. czasu poświęca on komputerowi, a 20 proc. pacjentowi. Gdybyśmy mogli to zmienić i poszukać zawodów, które by wspomogły lekarzy w tym obszarze... Inne słowa klucze to koordynowana opieka i poprawa organizacji ścieżki pacjenta w systemie - wymieniał Christoph Sowada. Podkreślał jednak, że same pieniądze nie poprawią efektywności, trzeba jeszcze je mądrze wydawać.

Synergia w systemie
W jakim kierunku powinniśmy więc w obecnej sytuacji iść, aby jak najlepiej zaspokajać potrzeby pacjentów w poszczególnych rodzajach świadczeń?

- Postulowałbym przemodelowanie rynku ochrony zdrowia. Marzeniem moim jest to, że regulator rynku doprowadzi do sytuacji, w której jednostki uczestniczące w systemie będą uzupełniać swoją ofertę, a nie skupiać się na konkurencji, a do tego w zakresach procedur dających największe zyski kosztem pozostałych, mniej opłacalnych świadczeń. Efektem tego działania są ograniczone środki finansowe, które dzielimy na większą niż potrzeba liczbę podmiotów leczniczych, a sytuacja ta doprowadza do pogorszenia efektywności funkcjonowania placówek i całego systemu - diagnozował dyrektor Grzegorz Gielerak

Rozważał też wprowadzenie prostego mechanizmu - wzorowanego na modelu duńskim - że zasadą finansowania świadczeń medycznych w poszczególnych zakresach jest ich realizacja w ciągu miesiąca albo dwóch.

- Decyduje czas oczekiwania pacjenta na wykonanie zabiegu i nieważne, czy to się będzie odbywać w podmiocie publicznym (te mają pierwszeństwo), ale jeśli nie są w stanie zrealizować tego w terminie, system państwowy sfinansuje wtedy świadczenia w segmencie prywatnym - opisywał.

Zdaniem szefa WIM dziś w Polsce podejmowane są decyzje naruszające de facto równowagę systemu.

- Najlepszym tego przykładem jest wprowadzenie nielimitowanego finansowania świadczeń w badaniach radiologicznych, co tak naprawdę w sposób pozorny poprawiło ich dostępność. Co z tego, że wykonujemy więcej badań, jeżeli nie jesteśmy w stanie ich opisać, a także czasami skonsumować efektów w postaci decyzji terapeutycznych. Udało się za to zwiększyć udział kosztów osobowych - w mechanizmie zwiększonego popytu na specjalistów - w cenie procedur, czyli de facto całościowych kosztów funkcjonowania systemu. Do tego prowadzi właśnie niesystemowe, nie uwzględniające odległych skutków podejmowanie decyzji - oceniał.

Jak podsumowywał poseł Andrzej Sośnierz, wiceprzewodniczący sejmowej komisji zdrowia, nie ma recepty na same kolejki do specjalistów. - Trzeba zmienić zasadę funkcjonowania ochrony zdrowia w Polsce. Kolejki nie znikną, jeśli w odpowiedni sposób nie naprawimy całego systemu - podsumował Andrzej Sośnierz.