Stanowisko dotyczące wzrostu zwiększenia wartości ryczałtu (dla szpitali sieciowych - red.) było formułowane jeszcze przed wybuchem epidemii przez dyrektorów szpitali na poziomie 7 proc. To finansowanie wrosło do 4,3 proc., więc z pewnością nie jest dla nich satysfakcjonujące.

Po pierwsze efekt zdrowotny
Jednak dyskusja o finansowaniu każdego poziomu opieki w systemie ochrony nie powinna odbywać się bez odniesienia się do struktury zasobów, które są w nim wykorzystywane, kosztów ich pozyskania, jakości procesów medycznych i zarządczych a efektu zdrowotnego, który jest dostarczany przez danego świadczeniodawcę.

Nie satysfakcjonuje mnie jak ekonomistki sprowadzenie dyskusji o finansowaniu ochrony zdrowia wyłącznie do poziomu środków przeznaczanych na poszczególne elementy systemu. Pieniądz jest środkiem do osiągnięcia celów zdrowotnych. Paliwem niezbędnym do uruchomienia procesów medycznych, ale jego wykorzystanie musi być podporządkowane efektom zdrowotnym, które chcemy uzyskać.

Ponieważ wciąż nie określamy celów zdrowotnych, nie przypisujemy im wskaźników, które systematycznie monitorujemy i na ich podstawie korygujemy system, dlatego główny nurt dyskusji koncentruje się na kwestiach zapewnienia odpowiednich nakładów na utrzymanie zasobów i ich trwałości.

Zbyt rozbudowana struktura szpitalna
Obecnie polski system ochrony zdrowia oparty jest na rozbudowanej strukturze szpitalnej i najbardziej kosztochłonnym trybie udzielania świadczeń - hospitalizacjach. Powinniśmy sobie odpowiedzieć na pytanie - ile zdrowia „wytwarzamy” poprzez alokację środków finansowych w takim systemie?

Tymczasem współczesne technologie medyczne umożliwiają zwiększenie dostępności, skuteczności i bezpieczeństwa opieki bez konieczności stacjonarnego pobytu pacjenta w szpitalu, bez powielania badań, wielokrotnych wizyt pacjenta w przychodni specjalistycznej tylko po to, aby wypisać receptę lub monitorować stan zdrowia. Zamiast tego ciągle sprowadzamy dyskusję do tego samego wątku - kto chce więcej i ile to jest to :„więcej”. POZ w kwestii finansowania prowadzi swoje negocjacje, specjaliści - swoje, podobnie jak szpitale.

Dyskusja o finansach w ochronie zdrowia powinna się koncentrować na przebudowie dotychczasowych mechanizmów, umożliwiając skuteczniejsze dostosowanie wydajności systemu do potrzeb zdrowotnych. Przecież ludzie nie przestali chorować i nie cierpią tylko z powodu COVID-19. Choć dzisiaj pacjenci boją się zakażenia, omijają szpitale i ambulatoria, to w pewnym momencie choroby cywilizacyjne uderzą w system zapewne ze zwiększoną siłą.

Menedżerowie szpitali powinni w tym kontekście myśleć o dostosowaniu się do nowej rzeczywistości, w której wrócą pacjenci, znacznie bardziej ostrożni, powściągliwi wobec wizji pobytu w szpitalu i wymagający większego bezpieczeństwa niż to było przed epidemią. Zmusi to placówki do nowej organizacji, zwiększy zapotrzebowanie na nowe zasoby, a koszty realizacji świadczeń będą wyższe od tych sprzed epidemii.

Czytaj także: Koronawirus jest dramatem, ale także szansą na sprawniejsze działanie systemu

Dzisiaj system się zatrzymał
Dzisiaj system w zdecydowanej większości zakresów się zatrzymał. Jest generalnie nakierowany na realizację dwóch obszarów - zakaźnego i ostrego. Wielu specjalistów zwraca uwagę na dylemat - czy bardziej niebezpieczny jest koronawirus czy zatrzymanie procesów medycznych?

Nie wszędzie jednak wstrzymano wykonywanie świadczeń, poza tymi ratującymi życie. Są szpitale, które podjęły się wysiłku kontroli nad sytuacją w pandemii - wprowadziły odpowiedni reżim sanitarny, zachowują najwyższe bezpieczeństwo wykonywanych procedur - i je wykonują. Jeśli wyjdą z tego obronną ręką będą przykładami praktyki, która powinna być powielana na drodze odmrażania systemu.

Przykładem są placówki onkologiczne, które starają utrzymać opiekę nad pacjentami, a także niektóre szpitale, jak chociażby Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. Wiktora Degi w Poznaniu, który realizuje w trybie ciągłym świadczenia planowe, a nawet ostatnio jego zespół wykonał pierwszą w Polsce operację odwróconej rekonstrukcyjnej endoprotezoplastyki stawu ramiennego z zastosowaniem implantu custom made.

Ci, którzy wykażą się najwyższą skutecznością we wdrażaniu i utrwalaniu standardów w zakresie bezpieczeństwa i reżimu sanitarnego, co przekłada się na wymierne korzyści zdrowotne, powinni być nagradzani i doceniani. Powinny być także stworzone mechanizmy do ich zastosowania i utrwalenia w sposób systemowy.

Pandemia koronawirusa, przewrotnie mówiąc, może się okazać dla nas wielką szansą. Do tej pory nie było poszanowania dla zasad bezpieczeństwa w naszym systemie. Z lekceważeniem podchodzono do monitorowania zakażeń i zdarzeń niepożądanych. Badania wskazują, że 15% wydatków szpitalnych można przypisać kosztom związanym z brakiem bezpieczeństwa.

Od lat nieskutecznie apelujemy o ustawę o jakości i bezpieczeństwie pacjenta. Może epidemia, która utrzyma się przez jakiś czas spowoduje, że uda się zrobić w tym zakresie to, czego się nie dało przez dekady. Tworzenie i rozwój kultury bezpieczeństwa pacjenta, przywództwa i nadzoru klinicznego na poziomie jednostek ochrony zdrowia to kluczowe zadanie stojące przed menedżerami i instytucjami regulatora, które muszą ten proces stymulować.

Nie będzie tak samo
Po SARS-CoV-2 nie będzie nas stać na to, abyśmy wrócili do trybu udzielania świadczeń i organizacji systemu ochrony sprzed epidemii. Wizja gigantycznego kryzysu gospodarczego będzie rodziła ryzyko, że środków na zdrowie nie będzie więcej.

Nie dopuszczam myśli, że politycy mogliby wycofać się z zapisów przeznaczania na zdrowie 6 proc. PKB. Sposób liczenia nakładów na zdrowie w danym roku, odnosząc się do wartości PKB sprzed dwóch lat, właśnie ujawnił swoje atuty. To co było słabością ustawy stało się nagle gwarantem bezpieczeństwa dla systemu. Nie ma wątpliwości, że wpływy z tytułu składki zdrowotnej, które już maleją, będą z każdym miesiącem jeszcze niższe. Ustawa gwarantuje nam jednak, że różnice te pokryte zostaną z budżetu państwa. Te pieniądze trzeba będzie jednak „znaleźć”, aby dopłacić je do systemu zdrowia, wyjąć z kurczącego się z dnia na dzień budżetu państwa.

Przed nami więc dwa lata względnego bezpieczeństwa finansowego sektora zdrowia w warunkach pogłębiającego się deficytu w finansach państwa. To czas na reformę, która pozwoli nam efektywniej wydatkować pieniądze na zdrowie, powiązać strumienie finansowe z efektami leczenia. Paradygmatem systemu musi być bezpieczeństwo pacjentów, a ci zapewne zmienią swoje postawy.

Lęk przed zakażeniem zwiększy oczekiwanie ograniczania ryzyka
Jeszcze trzy miesiące temu dla wielu pacjentów pójście do szpitala było jedyną drogą do uzyskania kompleksowej opieki, choć już wówczas dostrzegali, że wiele z tych świadczeń mogłoby być udzielonych w poradni lub w ramach procedur jednodniowych. Ale przyjmowano taki tryb świadczenia jaki ordynował lekarz. Dzisiaj lęk przed zakażeniem zwiększy asertywności pacjentów i oczekiwanie ograniczania ryzyka.

Fobia społeczna i strach przed szpitalem - miejscem najwyższego stopnia zagrożenia epidemiologicznego - może się okazać sprzymierzeńcem w reorganizacji systemu. Wciąż tkwimy w „kajdanach” definicji szpitala, jako miejsca udzielania świadczeń „na poziomo” - gdzie atrybutem opieki jest łóżko. Tymczasem nowoczesny szpital, bez względu na poziom jego referencyjności to miejsce, w którym gromadzi się zasoby - technologiczne i kompetencyjne, niezbędne do realizacji świadczeń medycznych, których nie zapewni na odpowiednim poziomie szeroko rozumiane lecznictwo otwarte.

Współczesne szpitale coraz bardziej przypominają wielkie centrum opieki ambulatoryjnej, specjalistycznej diagnostyki i leczenia, które wzmocnione zapleczem łóżkowym mogą realizować najbardziej zaawansowane procedury lub zatroszczyć się o najtrudniejsze przypadki.

Dobry moment na reorganizację
To może być najlepszy moment na przeprowadzenie reformy systemu. Strach przed przemieszczaniem się może dać szansę na zredefiniowanie pojęcia podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, rozumianego jako zbiór usług i zakresów świadczeń zdrowotnych, które powinny być - ze względu bezpieczeństwo i komfort pacjenta - realizowane na najniższym poziomie, w jego środowisku lokalnym.

Należy dokładnie opisać to, co się powinno mieścić na poziomie podstawowego zabezpieczenia zdrowotnego, włącznie z opieką długoterminową, rehabilitacją czy też szybką diagnostyką, których bazą mógłby stać się szpital powiatowy. Bo podstawowa opieka to nie tylko POZ, ale POZ zintegrowany z podstawową specjalistyką, szpitalem I poziomu, opieką rehabilitacyjną, długoterminową czy społeczną.

Musimy stworzyć nowy model zintegrowanej ambulatoryjnej opieki podstawowej. Pacjenci w 80 proc. swoje potrzeby zdrowotne mogą mieć zaspokojone na tym właśnie poziomie. Przeprowadzenie diagnozy i ustalenie planu leczenia choroby nowotworowej, neurologicznej, poważnej choroby kardiologicznej, pulmonologicznej wymaga zaangażowania wysoko wyspecjalizowanych ośrodków. Ale już bieżący nadzór nad przebiegiem terapii i wsparcie pacjenta w tym procesie może odbywać się na poziomie lekarza rodzinnego lub specjalisty w poradni oraz z istotnym elementem samoopieki.

Szansą dla systemu i polskich pacjentów jest integracja pionowa, mechanizmy promujące współpracę dostawców usług zdrowotnych zorientowanych na ten sam cel - dobre wyniki leczenia i racjonalne wykorzystanie zasobów. To będzie nie tylko bardziej komfortowe dla pacjenta, ale też bardziej efektywne i tańsze dla systemu.

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA
• MAŁGORZATA GAŁĄZKA-SOBOTKA
• SYSTEM OCHRONY ZDROWIA
• KORONAWIRUS