Choroby rzadkie: Jakie kryteria zadecydowały o wytypowaniu terapii do finansowania z Funduszu Medycznego?

Autor: Jacek Janik • Źródło: Rynek Zdrowia26 maja 2021 09:27

MZ opublikowało niedawno listę 5 innowacyjnych technologii lekowych stosowanych w chorobach rzadkich do finansowana z Funduszu Medycznego. Jakie kryteria zastosowano przy wyborze?

Choroby rzadkie: Jakie kryteria zadecydowały o wytypowaniu terapii do finansowania z Funduszu Medycznego?
Dostępność nowoczesnych terapii lekowych w chorobach rzadkich wciąż jest problemem. Fot. Arch. PTWP
  • Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich powinien zapewnić, aby terapie dedykowane chorym cierpiącym na choroby rzadkie dostępne były dla polskich pacjentów szybciej
  • Nie podano dokładnie kryteriów, według których dokonano w AOTMiT i w Radzie Przejrzystości oceny 19 leków początkowo wskazanych jako spełniające kryterium formalne podane w ustawie
  • Specyfika badań klinicznych w chorobach rzadkich jest szczególna, odmienna od klasycznej - chorych jest niewielu - badania uznawanego klasycznie za wiarygodne przeprowadzić się nie da

Między innymi o tym czy Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zmieni podejście do oceny terapii lekowych mających zastosowanie w tych chorobach, jaka jest specyfika badań klinicznych w chorobach rzadkich Rynek Zdrowia rozmawia z Michałem Jachimowiczem, ekspertem w dziedzinie ekonomiki rynku świadczeń zdrowotnych, w tym świadczeń lekowych.

Michał Jachimowicz, założyciel firmy MAHTA, specjalizuje się w ocenie technologii medycznych pod względem ich skuteczności, bezpieczeństwa i opłacalności, na ich wycenie, a także na sposobach ich finansowania w różnych modelach systemów ubezpieczeń zdrowotnych.

Rynek Zdrowia: - Czy przyjęty w tym roku Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich zmieni podejście do oceny leków stosowanych w chorobach rzadkich, spowoduje, że będą w znaczący sposób szybciej pojawiać się na liście refundacyjnej i poprawi dostępność pacjentów do takich nowoczesnych leków i technologii?

Michał Jachimowicz: - Mogę odpowiedzieć jedynie, że Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich powinien spełnić dokładnie takie funkcje w zakresie opieki farmakologicznej – zapewnić, by terapie dedykowane chorym cierpiącym na choroby rzadkie dostępne były dla polskich pacjentów szybciej.

RZ: - Ustawa o Funduszu Medycznym spowodowała, że Agencja Oceny Technologii Medycznych i Taryfikacji opublikowała pierwszą listę leków na choroby rzadkie, o wysokim stopniu innowacyjności. W oparciu o jakie kryteria oceniono ich skuteczność i innowacyjność? Jak będą te leki oceniane by znaleźć się na liście refundacyjnej? Czy ocena ta będzie odbiegać od oceny standardowej?

Michał Jachimowicz: -- Nie podano dokładnie kryteriów, według których dokonano w AOTMiT i w Radzie Przejrzystości oceny 19-tu leków początkowo wyselekcjonowanych jako spełniające kryterium formalne podane w ustawie, jakim była rejestracja leku we wskazaniu onkologicznym lub chorobie rzadkiej przez Europejską Agencję Leków w okresie od marca do końca 2020 roku. Wspomniano o „istotności schorzenia”, „zaspokojeniu potrzeby zdrowotnej w Polsce”, „istotności najważniejszego punktu końcowego” – nie powiedziano jednak, jak te kryteria oceniano, w ten sposób zakomunikowane wszystkie one brzmią uznaniowo.

Z tego co widać, nie przyjęto jednej, wspólnej skali oceny tych terapii. Przenosząc to na obszary dobrze już publicznie znane, to czy można powiedzieć, że np. potrzeby chorych z mukowiscydozą w Polsce są zaspokojone, bo chorzy mają dostępne leczenie podstawowe, lub refundowany jeden lek nowoczesny, którym jednak może leczyć się jedynie mały odsetek chorych? Czy też chorzy z dystrofią mięśniową Duchenne’a, którzy muszą leczyć się sterydami, podczas gdy na refundację czeka lek dedykowany leczeniu tej choroby? A pacjenci z chorobą Wilsona, dla której mamy w Polsce jedynie leczenie wspomagające, mają zaspokojoną potrzebę medyczną?

Dalej Rada Przejrzystości napisała, że „uważa” cztery z nich za priorytetowe, co dodatkowo pokazuje uznaniowość tej oceny. W uzasadnieniach pojawiają się oczywiście także argumenty dotyczące kosztów leków. W kolejnym kroku Ministerstwo Zdrowia ogłosiło ostateczną wersję listy zawierającą pięć leków o wysokim stopniu innowacyjności, które mogłyby skorzystać z „uproszczonej” ścieżki oceny w drodze do objęcia refundacją.

Wnioskodawca, jeśli chciałby z tej ścieżki skorzystać, byłby zobowiązany do przedstawienia wraz z wnioskiem refundacyjnym jedynie oceny wpływu na budżet płatnika publicznego decyzji o finansowaniu takiego leku, a nie całej oceny klinicznej i ekonomicznej (czyli bez oceny skuteczności, bezpieczeństwa i kosztów-efektywności czy kosztów-użyteczności, jak te analizy się w farmakoekonomice nazywają). Jak jednak będzie to wyglądać w praktyce, nie wiem, ten proces biegnie po raz pierwszy w historii polskiego systemu ochrony zdrowia, można powiedzieć, że wszyscy się tego uczymy.

RZ: - Jaka jest specyfika badań klinicznych w chorobach rzadkich?

Michał Jachimowicz:  - Odwrotna do tej oczekiwanej w ocenie klasycznej, o której rozmawialiśmy wcześniej – chorych jest niewielu, często kilkunastu-kilkudziesięciu w jednym kraju, więc badania uznawanego klasycznie za wiarygodne przeprowadzić się nie da. Wyniki uznawane za wiarygodne zaczynają się pojawiać z reguły przy grupach biorących udział w badaniu liczących po kilkaset osób, tak licznych grup w badaniach dla leków w chorobach rzadkich nie daje się z reguły do badania włączyć. Ale to jest tylko jedna z trudności. Kolejną bardzo istotną jest podzielenie chorych na podgrupy – część chorych powinna otrzymywać lek, a część terapię nieaktywną.

Często wiadomo, że niestosowanie terapii aktywnej powoduje, że część chorych ma lek „na wyciągnięcie ręki”, ale nie może z niego skorzystać, więc przez cały czas trwania badania choroba przebiega u nich w tempie naturalnym, a nie choćby częściowo spowalnianym przez lek – wielu badaczy nie chce się na to godzić z powodów etycznych. Często więc mamy badania z jedną grupą, a jej wyniki odnosimy to wyników zarejestrowanych u pacjentów w przeszłości, którzy z terapią aktywną nawet nie mogli mieć nic wspólnego.

Takie podejście budzi pewne obawy w klasycznej ocenie, dlatego też tak ważne jest, by w ocenie badań klinicznych dla chorób rzadkich dopuszczać jednak podejście niestandardowe, dowody naukowe niższej wiarygodności oraz większą niepewność wyników. To są naturalne, uwarunkowane biologią cechy tego rodzaju badań klinicznych i nic tego nie zmieni. Dlatego musimy metody, którymi się posługujemy dostosowywać do otaczającego nas świata, a nie oczekiwać, by choroby rzadkie stały się powszechnymi – to się raczej nie wydarzy.

RZ: - Jaka jest rola tzw. surogatowych punktów końcowych - patient reported outcomes? Na czym polega problem badań z populacjami pediatrycznymi i rozszerzeniem wskazań?

Michał Jachimowicz:  - To jest bardzo szerokie pytanie. Punkty końcowe w badaniach klinicznych prowadzonych w chorobach rzadkich stanowią odrębne wyzwanie. Przede wszystkim często nie wiadomo, jaki punkt końcowy mierzyć, bo sama choroba jest mało poznana i nie wiadomo, który parametr najwięcej mówi o ogólnej poprawie funkcjonowania chorego, zmiany którego parametru można w tej chorobie wiązać z np. wydłużeniem życia pacjenta czy rzeczywistą poprawą jakości życia tego chorego.

Punkty końcowe same w sobie mogą być zakwalifikowane jako pierwszorzędowe właśnie ze względu na swój wymiar jakościowy (np. zgodnie z podejściem WHO wydłużenie życia i jakość życia to pierwszorzędowe punkty końcowe), ale w planowaniu statystycznym badania inne parametry można przyjąć jako pierwszorzędowe, bo samą długość życia w horyzoncie czasowym badania zmierzyć jest niezwykle trudno (życie trwa z reguły dłużej, niż badanie kliniczne). I często tak jest, że możliwa jest ocena jedynie punktów drugorzędowych, a uzyskane wyniki trzeba przełożyć poprzez modelowanie na punkty pierwszorzędowe.

„Patient-reported outcomes” to takie punkty końcowe, które trudno zmierzyć narzędziami pomiarowymi, trzeba się oprzeć na opinii pacjenta. Jeśli badanie tych punktów końcowych jest właściwie zaprojektowane, to jest to bardzo „mocny” jakościowo wynik, bo często opisuje de facto jakość życia chorego, czyli klasyczny pierwszorzędowy punkt końcowy. Jednak samo mierzenie jakości życia jest samo w sobie zagadnieniem trudnym, a dodatkowe kłopoty pojawiają się, gdy w przebiegu badanej choroby pojawia się upośledzenie psychiczne lub problemy z komunikacją. W populacjach dziecięcych problem komunikacyjny jest jednym z wyzwań właśnie, dzieci często nie rozumieją treści i wagi pytań, na które miałyby w trakcie takiego badania odpowiadać. Pytanie więc, czy należy także wziąć pod uwagę i mierzyć jakość życia opiekunów chorych dzieci, czy w ogóle osób chorych, którymi ktoś z rodziny musi się cały czas opiekować?

Uważam, że jest to zasadne, choć agencje państwowe oceniające badania często są innego zdania, bo takie szersze spojrzenie często istotnie poprawia wyniki oceny ekonomicznej terapii. Ale przecież opiekun, który porzuca pracę, by opiekować się chorym przewlekle członkiem rodziny też doświadcza zmiany jakości swojego życia, a taka sytuacja ma też swoje konsekwencje ekonomiczne, zarówno dla konkretnej rodziny, jak i dla produktu krajowego brutto.

Co do badań klinicznych w populacjach pediatrycznych, zgodnie z wytycznymi, zarówno Europejskiej Agencji Leków (EMA, European Medicine Agency), jak i agencji amerykańskiej (FDA, Food and Drug Administration) w przypadku poszerzenia wskazań dla leku o populację pediatryczną, właściwym postępowaniem jest ekstrapolowanie wyników skuteczności uzyskanych w starszych grupach wiekowych na młodszych pacjentów, w oparciu o podobieństwo procesu chorobowego, pod warunkiem wykazania odpowiedniego bezpieczeństwa terapii. Z tego względu w większości badań klinicznych prowadzonych w celu rozszerzenia wskazania na populację pediatryczną badacze skupiają się przede wszystkim na wykazaniu bezpieczeństwa terapii. Jest to postępowanie jak najbardziej zgodne ze sztuką, jednak często w trakcie oceny prowadzonej przez agencję HTA wskazywane jako niewystarczające do wydania rekomendacji dla finansowania leczenia w młodszej grupie wiekowej, a trzeba pamiętać, że z medycznego punktu widzenia, szczególnie w chorobach rzadkich niezmiernie ważnym jest wczesne rozpoczynanie terapii w celu zahamowania postępu choroby.

RZ: - Jakie parametry są ważne dla pacjentów w ocenie własnego stanu zdrowia?

Michał Jachimowicz: - Niemal dla każdej choroby będzie to inny zestaw parametrów, w zależności od charakteru schorzenia. Dla chorych z mukowiscydozą będzie to najpewniej możliwość bezpiecznego funkcjonowania w środowisku pozadomowym i pozaszpitalnym i perspektywa dłuższego życia bez ciągłego poczucia zagrożenia kolejnym zakażeniem i zapaleniem płuc, które istotnie skraca życie chorych; w dystrofii Duchenne’a będzie to pewnie dłuższy czas samodzielnego funkcjonowania dziecka i bliższego prawidłowemu rozwoju, późniejsze pojawienie się całkowitej zależności od opiekunów i tym samym całkowitego zaangażowania opiekunów. Jak widać, wszystkie te wymienione parametry wpływają na zarówno długość jak i jakość życia, czyli w gruncie rzeczy sprowadzają się do pierwszorzędowych punktów końcowych.

RZ: - Jaki powinien być cel leczenia chorób rzadkich - zatrzymanie rozwoju choroby czy konieczna poprawa jest kondycji zdrowotnej pacjenta?

Michał Jachimowicz: - W zależności od charakteru schorzenia. Niektórych chorób nie da się zatrzymać, można jedynie spowolnić ich przebieg. To jednak może pozwolić na wydłużenie życia pacjenta, poprawę jakości życia chorego i jego rodziny – i to wystarczy, by leczenie uznać za potrzebne i celowe.

Poprawa kondycji pacjenta nie zawsze jest możliwa, podobnie jak całkowite wyleczenie. Ale dłuższe życie w lepszej jakości już jest dobrem samo w sobie, a dodatkowo przy dzisiejszym tempie rozwoju medycyny daje nadzieję, że może w tym dodatkowym czasie darowanym choremu pojawią się nowe metody leczenia, które będzie można zastosować. Ze wszech miar należy poważnie, szeroko i niestandardowo podchodzić do oceny terapii stosowanych w chorobach rzadkich.

Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum