Będzie więcej diagnostyki w POZ. Prof. Mastalerz-Migas: to wstęp do nowej opieki koordynowanej, ruszy jesienią

Autor: Piotr Wróbel • Źródło: Rynek Zdrowia03 czerwca 2022 06:00

Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej w rozmowie z Rynkiem Zdrowia podaje przykłady nowych badań diagnostycznych, które bez odsyłania do specjalisty będzie można wykonać u lekarza POZ. Jak tłumaczy, to wstęp do wprowadzenia jeszcze szerszego panelu badań w POZ, w ramach opieki koordynowanej nad pacjentem. Nowe rozwiązania w tej opiece mają być zaproponowane placówkom POZ jesienią.

Będzie więcej diagnostyki w POZ. Prof. Mastalerz-Migas: to wstęp do nowej opieki koordynowanej, ruszy jesienią
POZ. W podstawowej opiece zdrowotnej mają być dostępne nowe badania diagnostyczne. Fot. AdobeStock
  • Wkrótce u lekarza POZ będzie można wykonać nowe badania diagnostyczne
  • Pacjenci nie będą musieli ustawiać się w kolejkach do specjalisty po skierowanie. Szybciej uzyskają leczenie
  • Lekarze rodzinni otrzymają poza stawką kapitacyjną tzw. budżet powierzony na finansowanie nowych badań wprowadzanych do koszyka świadczeń gwarantowanych w podstawowej opiece zdrowotnej
  • Zmiany to wstęp do wprowadzenia opieki koordynowanej w placówkach POZ
  • Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas: Rekomendacja zespołu ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej będzie taka, by do jesieni była przygotowana oferta opieki koordynowanej dla placówek POZ, żeby mogły podpisywać aneksy

Więcej badań diagnostycznych w POZ bez odsyłania po skierowanie do specjalisty. Szybsze leczenie

Piotr Wróbel, Rynek Zdrowia: Projekt rozporządzenie ministra zdrowia ws. świadczeń gwarantowanych z zakresu podstawowej opieki zdrowotnej zakłada wprowadzenie 9 nowych badań diagnostycznych, które będzie mógł zlecić w przychodni lekarz POZ. Co ta zmiana oznacza dla pacjenta?

Prof. Agnieszka Mastalerz-Migas, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej,  przewodnicząca zespołu ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej: - W części schorzeń Pacjent będzie szybciej leczony, bez konieczności udawania się do specjalisty. Mamy też szansę ograniczyć niepotrzebną antybiotykoterapię, zwłaszcza u dzieci, dzięki szybkim testom.

Widzę w tej zmianie zarazem pierwszy krok ku stopniowemu wprowadzaniu opieki koordynowanej opartej o model wypracowany podczas pilotażu POZ Plus. Te badania będą finansowane z budżetu powierzonego, czyli z odrębnych środków, poza stawką kapitacyjną.

Wprowadzenie nowych badań do koszyka świadczeń lekarza POZ zaproponował ministerialny zespół ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej, którym Pani kieruje. Które z tych badań najbardziej ułatwią pacjentom leczenie?

Wszystkie badania na tej liście są istotne. Ich dobór wynikał z dyskusji wśród lekarzy rodzinnych i od dawna zgłaszanych potrzeb. Listę otwierają badania diagnostyczne, których zawsze nam bardzo brakowało w POZ: oznaczenie poziomu ferrytyny czy witaminy B12. To badania potrzebne w diagnostyce niedokrwistości, która pojawia się  z różnych przyczyn, m.in. w różnych chorobach przewlekłych, także nowotworowych. Lekarz POZ będzie mógł wykonać tę diagnostykę morfologiczną bez konieczności wystawiania skierowania do poradni hematologicznej.

Z kolei wykonanie u pacjenta oznaczenia antygenu Helicobacter pylori w kale pozwoli szybciej postawić rozpoznanie przy objawach ze strony przewodu pokarmowego. To proste, niedrogie badanie, które zgodnie z aktualnymi wytycznymi umożliwia wdrożenie leczenia.

W panelu badań możliwych do zlecenia w POZ pojawi się też np. oznaczanie przeciwciał anty-HCV. O zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu C, które doprowadza do marskości wątroby i raka, wielu pacjentów nie wie. Dotąd, jeśli u pacjenta mamy wykryte podwyższone enzymy wątrobowe, chcąc wykluczyć zakażenie HCV musimy albo sugerować mu, żeby wykonał to badanie odpłatnie, albo skierować do poradni chorób zakaźnych.

Lekarz POZ uzyska możliwość wykonania badania anty-CCP. To badanie przydatne w diagnostyce reumatoidalnego zapalenia stawów. Wiemy, że w RZS wczesne wykrycie i rozpoczęcie leczenia ma bardzo istotne znacznie dla rokowania.

Kolejne z badań do wykonania w POZ, o które poszerza się lista, to CRP - szybki test ilościowy u dzieci do 6 lat z ostrą infekcją czy gorączką. To ma być  diagnostyka point of care, czyli diagnostyka przy pacjencie. Zwykłe CRP jest już w koszyku badań  diagnostycznych. Tutaj chodzi o to, żeby oznaczenie CRP można wykonać u dziecka w gabinecie zabiegowym, podczas wizyty. Jeśli wynik jest ujemny można uznać, że to infekcja wirusowa.

Szybkie testy są droższe niż standardowe oznaczenie, przez długi czas nie było możliwości finansowania tych testów. Obecnie pojawiła się zgoda, cel jest ważny - ograniczyć drogą, zbędną, a do tego i nieskuteczną terapię antybiotykami, które działają wyłącznie na bakterie. 95 proc. infekcji u dzieci to infekcje wirusowe, w których antybiotyki nie działają.

Strep test, czyli szybki test wykrywający antygen paciorkowca ma podobne założenie. Jest to badanie specyficzne dla zapaleń gardła i potwierdzenia anginy paciorkowcowej, gdzie też mamy jasny wówczas standard jak leczyć. Ujemny test pokazuje natomiast, że jest to raczej zapalenie wirusowe i nie wymaga antybiotyku. A właśnie zapalenie gardła jest najczęstszą przyczyną zbędnej antybiotykoterapii.

Zespół przedstawiając propozycje badań, które powinny znaleźć  się w koszyku świadczeń gwarantowanych w POZ sugerował też włączenie badania obrazowego TK, proponował całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego, echo serca, próbę wysiłkową. Zabrakło ich...

W rozporządzeniu miała się pierwotnie znaleźć tomografia klatki piersiowej dla pacjentów z nieprawidłowościami w rtg płuc, ale ostatecznie będzie to badanie finansowane odrębnie, podobnie jak obecnie gastroskopia czy kolonoskopia. Jako droższe, zostało wyjęte z budżetu powierzonego, żeby nie doprowadzić do szybkiego wyczerpania tego źródła finansowania badań zlecanych w POZ.

Zapowiadany w konsultowanym aktualnie projekcie rozporządzenia budżet powierzony na finansowanie dodatkowych 9 badań diagnostycznych - nazywam go małym budżetem powierzonym - będzie dostępny dla każdego POZ. Jest szansa na to, że rozwiązanie wejdzie 1 lipca 2022 r. W przypadku korekt wynikających z większej liczby uwag - od 1 sierpnia.

Natomiast druga pula badań, w tym obrazowe i z obszaru kardiologii będzie dostępna w tych placówkach POZ, które podejmą się opieki koordynowanej.

To rozwiązanie ma się znaleźć w kolejnej modyfikacji rozporządzenia, które będzie zawierać listę tych badań, a także inne świadczenia dostępne w ramach koordynacji opieki. Myślę, że ten drugi projekt ma szansę na pojawienie się już w czerwcu, jest w tej chwili tworzony. W mojej ocenie rozwiązania, które tam zostaną zaproponowane powinny zostać  formalnie wprowadzone najpóźniej od 1 października 2022 r.

W opiece koordynowanej budżet powierzony, oparty o te rozwiązania będzie dużo większy niż ten na wspomniane wcześniej 9 badań.

W tym „dużym budżecie powierzonym” znajduje się m.in. panel kardiologiczny. Zakładamy, że z poziomu POZ będzie można zlecić  echo serca, próbę  wysiłkową, badanie Holtera 24-godzinne i dłuższe, holter nadciśnieniowy.

W tej puli badań finansowanych z budżetu powierzonego znajdzie się też NT-proBNP, czyli ważny marker biochemiczny w niewydolności serca. Jest albuminuria i ACR - badanie oceniające funkcję nerek w chorobach przewlekłych. Jeśli chodzi o obszar endokrynologii: biopsja cienkoigłowa, przeciwciała przeciwtarczycowe. Z koszyka badań  diagnostycznych w POZ zaproponowaliśmy do odrębnego finansowania spirometrię (również z próbą rozkurczową), która jest dość kosztownym badaniem i mało dotąd lekarzy ją zleca. Bez spirometrii z próbą rozkurczową nie zdiagnozujemy POChP.

 

Wspomniała Pani Profesor, że 9 nowych badań, które będą mogli zlecać lekarze we wszystkich POZ może być dostępne w podstawowej opiece zdrowotnej, czyli bez odsyłania do kolejki po skierowanie specjalisty, nawet od lipca. Czy wiemy już jak te badania będą finansowane, z tych środków, które nazwaliśmy „małym budżetem powierzonym”?

Obecne możemy brać  pod uwagę, to co zapisano w ocenie skutków regulacji projektu. Została zarezerwowana na drugie półrocze 2022 r. roku kwota 50 mln zł i na kolejny rok 100 mln.

To kwota szacunkowa. Ponieważ tych badań do tej pory nie było w podstawowej opiece, nie dysponujemy danymi, które pozwalałyby wskazać jakie będzie ich wykorzystanie. Możemy szacować na podstawie częstości występowania poszczególnych schorzeń u pacjentów POZ i tak to zostało oszacowane.

Zaznaczyła Pani, że jesienią można spodziewać się wejścia w życie nowych rozwiązań opieki koordynowanej w POZ. Na jej uruchomienie będą potrzebne duże pieniądze... Są?

To, jak zaznaczyłam wcześniej, będzie propozycja dla podmiotów, które się na to zdecydują. Implementacja rozwiązań opieki koordynowanej to proces rozłożony na lata. Tutaj nie będzie obligatoryjności i placówki będą przystępować do koordynacji stopniowo, gdy uznają, że są gotowe.

Środki na realizację będą zapewnione, natomiast nie znamy na razie szczegółów - i to rodzi duże emocje. W tej chwili czekamy na wyceny jednostkowe z AOTMiT. Wyceny będą dotyczyły: badań diagnostycznych, wizyt kompleksowych, porad edukacyjnych. Także konsultacji z wybranymi specjalistami - w tym konsultacji klasycznych, realizowanych w oparciu o wizytę pacjenta u specjalisty, ale także konsultacji między lekarzami, polegającej na omawianiu wyników pacjenta i dalszego postępowania w oparciu o konsultacje na odległość.

Z budżetu powierzonego w opiece koordynowanej mają być  finansowane badania diagnostyczne, konsultacje specjalistyczne w tych chorobach, których te badania dotyczą, również porady edukacyjne i wizyty kompleksowe z utworzeniem Indywidualnego Planu Opieki Medycznej.

 

- Dotychczasowe doświadczenia dotyczące wprowadzania opieki koordynowanej w POZ nie są najlepsze. Opieka koordynowana w formie, która została wprowadzona 1 października 2021 objęła tylko profilaktykę, aneksy z NFZ podpisało w kraju ok. 20 proc. POZ. Z prac zespołu ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej w lutym wycofało się Porozumienie Zielonogórskie i Kolegium Lekarzy Rodzinnych... 

Dużo rekomendacji dotyczących organizacji opieki koordynowanej zostało wspólnie wypracowanych do końca roku 2021. Choć następnie zespół pracował w ograniczonym składzie, rekomendacje pozostały te same, z niewielkimi zmianami, a kilka ostatnich miesięcy to przygotowanie wdrożenia od strony prawnej, rozliczeniowej, informatycznej.

Faktycznie w momencie, kiedy wszedł ustawowy termin wprowadzenie opieki koordynowanej nie byliśmy na to przygotowani. Różne czynniki się na to złożyły, przede wszystkim pandemia, która spowodowała skierowanie uwagi w kierunku walki z covidem.

Kiedy zespół zaczął prace, okazało się, że wprowadzenie budżetu powierzonego jako elementu opieki koordynowanej wymaga zmian ustawy. Konieczne było przeprocedowanie zmiany ustawy o świadczeniach finansowanych ze środków publicznych. Teraz za tą zmianą idą rozporządzenia Ministra Zdrowia, za nimi zarządzenia prezesa NFZ.

Zaczęliśmy od ułatwienia profilaktyki – od lipca wchodzi w życie rozporządzenie zmieniające zasady realizacji Programu Profilaktyki Chorób Układu Krążenia. Będzie prościej zrealizować program, będą większe premie za jego realizację. Teraz przygotowujemy szczegóły budżetu powierzonego. I plan jest taki, żeby od jesieni, czyli w ostatnim kwartale tego roku, opieka koordynowana była możliwa już  do realizacji.

Dotąd właściwie nie możemy mówić, że POZ otrzymał jakieś znaczące pieniądze na opiekę koordynowaną. Jedyne pieniądze jakie zostały wyasygnowane, to te symboliczne środki w postaci stawki kapitacyjnej na zatrudnienie koordynatora - 51 groszy na osobę powyżej 24 roku życia. To oczywiście niewiele, ale też trzeba jasno powiedzieć, że pełny zakres obowiązków dla koordynatora pojawi się jesienią. I wówczas ta kwota powinna zostać zwiększona.

Oczywiście, jeżeli chcemy wprowadzić opiekę koordynowaną w POZ, to budżet na koordynację musi być wielokrotnie większy.

Należy też przygotować kadry POZ: lekarzy, pielęgniarki i koordynatorów – poprzez szkolenia i szeroką akcję informacyjną. Jeszcze dużo pracy nas czeka, jeśli chcemy, aby zmiana w POZ realnie nastąpiła. Potrzeba ludzi, pieniędzy, czasu i dobrej woli, pamiętając, że te zmiany to przede wszystkim korzyść dla pacjentów - kompleksowa opieka, z dostępem do badań i wybranych specjalistów z poziomu POZ, przy wsparciu koordynatora. To dla pacjentów chorych przewlekle może być zupełnie nowa jakość.

Zespół ds. zmian w podstawowej opiece zdrowotnej kończy pracę wraz końcem czerwca. Nasza rekomendacja będzie taka, by do jesieni były przygotowana oferta opieki koordynowanej dla placówek POZ, pozwalająca na podpisywanie przez nie aneksów i otrzymywanie budżetu powierzonego.



Dowiedz się więcej na temat:
Podaj imię Wpisz komentarz
Dodając komentarz, oświadczasz, że akceptujesz regulamin forum