Jak zauważa prof. Agnieszka Słowik, krajowa konsultant w dziedzinie neurologii, system leczenia udaru mózgu w Polsce znakomicie się rozwija.

Doczekaliśmy się modelowego rozwiązania
- Na tym etapie można powiedzieć, że jest to modelowe rozwiązanie leczenia ostrej choroby, w tym przypadku - neurologicznej. W Polsce od wielu lat funkcjonuje ok. 200 oddziałów udarowych. Natomiast od dwóch lat na tę sieć nałożone zostały nadrzędne centra udarowe, które spełniają rolę ośrodków leczących ostry udar mózgu za pomocą trombektomii mechanicznej - podkreśliła prof. Słowik podczas sesji dotyczącej udaru mózgu w ramach V Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online*.

I dodała: - Wokół tych centrów została stworzona sieć oddziałów udarowych, które są obsługiwane w zakresie trombektomii mechanicznej właśnie przez te nadrzędne placówki. W ramach pilotażu jesteśmy w stanie zidentyfikować słabe punkty tego systemu i je naprawiać, ale też wskazać mocne strony, których jest coraz więcej. Podsumowanie pilotażu nastąpi pod koniec listopada tego roku. Powinno pokazać optymalne rozwiązania na następne lata.

Zobacz retransmisję debaty.

Do tych wniosków odniósł się prof. Jarosław Sławek, prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, który potwierdził, że jeśli chodzi o działanie sieci oddziałów udarowych Polska jest na poziomie średniej europejskiej. Jednak, jak podkreślił, mamy jeszcze wiele do zrobienia.

Zaznaczył, że udar mózgu to nie tylko dwie, wysoce skuteczne interwencje ostre - tromboliza i trombektomia - które przyjęły się w Polsce. - To oczywiście długo wyczekiwany, znakomity postęp w naszej neurologii, jednak nie można zapominać, że procedury te dotyczą tylko wąskiej grupy chorych - mówił prof. Sławek.

Jak wyjaśnił, brakuje nam zintegrowanego systemu, w którym byłaby możliwa i dostępna profilaktyka. - Jest to najprostsza forma obniżenia kosztów w procesie długofalowym. Druga rzecz to fakt, że dostępność do oddziałów udarowych wiąże się trochę z przedszpitalnymi procedurami, czyli edukacją personelu oddziałów ratunkowych i samych pacjentów. Jest to bardzo ważna lekcja do odrobienia. Kolejna rzecz to etap szpitalny, a w nim dostęp do badań dodatkowych i sztywne ramy hospitalizacji, co jest dla systemu w ogóle nieefektywne - tłumaczył prof. Sławek.

Dodał, że piętą achillesową naszego systemu jest rehabilitacja neurologiczna dedykowana pacjentom po udarze. Jest ona słabo wyceniona, brakuje łóżek rehabilitacyjnych i kadry. - Powinno się też położyć zdecydowany akcent na szybki, bezpośredni przepływ pacjenta z oddziału udarowego na oddział rehabilitacyjny. Każdy dzień zwłoki to jest strata dla zdrowia pacjenta - zaznaczył prof. Sławek.

Z kolei prof. Robert Juszkat z Polskiego Lekarskiego Towarzystwa Radiologicznego zwrócił uwagę na problemy z transportem międzyszpitalnym. Podkreślił on, że chory zazwyczaj po telefonie trafia na trombektomię bardzo szybko. Niestety, kuleje czasami transport międzyszpitalny.

- Ośrodki udarowe, które zajmują się trombolizą, w przypadku nieskuteczności tej metody u danego pacjenta czasami mają trudności z przesłaniem nam chorego w oknie terapeutycznym. Często wynika to z tak prozaicznej przyczyny, jaką bywa brak karetki z lekarzem. Niestety, wielu chorych straciło możliwość leczenia trombektomią z uwagi na to, że trafiło do nas zbyt późno - zaznaczył prof. Juszkat.

Pandemia a leczenie udarów
Prof. Anetta Lasek-Bal, kierująca Oddziałem Neurologii z Pododdziałem Udarowym w Górnośląskim Centrum Medycznym w Katowicach, podkreśliła, że pandemia, z którą mamy do czynienia od początku marca, wprowadziła neurologów w nową rzeczywistość.

- Początkowo staraliśmy się skorzystać z doświadczeń innych krajów, ale różnice w systemach ochrony zdrowia uniemożliwiły nam taką prostą ekstrapolację tych rozwiązań i wymusiły stworzenie nowych procedur, a także ich stałą aktualizację. Na Górnym Śląsku mierzyliśmy się też z niespójnością w jakości procedur realizowanych przez różne szpitale, co doprowadzało do wyłączania pewnych oddziałów neurologicznych. Jednego dnia w naszym województwie nie działało aż osiem oddziałów (25%) - zaznaczyła.

Dodała, że oddziały, które najszybciej przystosowywały procedury nowych warunków - stwarzając np. strefy dla pacjentów z podejrzeniem koronawirusa - były szczególnie obciążone dużą ilością chorych. Znacznym problemem było też to, że w czasie pandemii kompleksowość terapii pacjentów z udarem mózgu nie działała, co sprawiało, że ruch chorych był momentami sparaliżowany.

- Ponadto obawy związane z koronawirusem spowodowały, że na terenie woj. śląskiego nastąpił spadek liczby pacjentów zgłaszających się do szpitali z powodu udaru mózgu o ok. 30%, natomiast o ok. 50% spadła liczba pacjentów, którym moglibyśmy pomóc trombolizą i trombektomią, gdyby zgłaszali się na oddział w oknie terapeutycznym - mówiła prof. Lasek-Bal.

Prof. Sławek potwierdził, że lęk niewątpliwie wpłynął na spadek zgłaszalności pacjentów z objawami udaru. Jak zaznaczył, taki trend obserwowany był też w innych krajach. W USA np. wykonano o 39% mniej procedur radiologicznych związanych z diagnostyką udarową. Dane takie płyną z analizy, którą objęto 800 szpitali neurologicznych.

- Niestety, na zdrowiu chorych odbił się też, w tym pierwszym okresie epidemii, wadliwy system tworzenia szpitali jednoimiennych, którym przypisano przyjmowanie pacjentów ze zdiagnozowanym już koronawirusem, a diagnostyka trwała wtedy 3-5 dni. Dla pacjentów udarowych oznaczało to oczekiwanie na wynik, bez dostępu do właściwej pomocy medycznej. To był absurd, gdyż pacjent tracił szansę na dostęp do trombolizy i trombektomii - wyjaśnił prof. Sławek.

Natomiast prof. Przemysław Mitkowski, kierownik Pracowni Elektroterapii Serca w Szpitalu Klinicznym Przemienienia Pańskiego UM w Poznaniu, prezes elekt Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego, zwrócił uwagę, że ważną rolę w czasie pandemii odegrała e-recepta, zwłaszcza w odniesieniu do chorych z migotaniem przedsionków.

- W tej grupie przebieg udaru jest zdecydowanie cięższy, a skuteczność leczenia przeciwkrzepliwego powoduje, że ryzyko zapadnięcia na udar się zmniejsza. Jeśli pacjenci mają wszczepione urządzenia zdalnie monitorowane, to lekarze otrzymują raporty dotyczące migotania przedsionków. Tak było z naszą chorą. Po otrzymaniu takiej informacji mogliśmy, za pomocą e-recepty, natychmiast włączyć pacjentce bezpośrednie inhibitory czynników krzepnięcia, bez konieczności wizyty w szpitalu - zaznaczył prof. Mitkowski.

Prof. Juszkat zaznaczył, że jego lekarze trombektomię stosowali przed wejściem pilotażu, dlatego mają w tym zakresie już duże doświadczenie. - Jeżeli chodzi o szczegóły leczenia trombektomią to nasz zespół przeszedł ewolucję. W pierwszych etapach byliśmy zafascynowani stentami do usuwania skrzeplin. Teraz z kolei odnotowaliśmy ogromny postęp w jakości cewników, za pomocą których docieramy do skrzepliny - wyjaśniał specjalista.

- W ostatnich miesiącach powstały cewniki, które bez większego problemu pozwalają dotrzeć do końcowych gałęzi tętnicy środkowej w mózgu. Nie bez znaczenia jest dobra aparatura medyczna, jak np. angiografy. Ministerstwo Zdrowia, kiedy akredytowało ośrodki, nie zwracało większej uwagi na sprzęt - mówił prof. Juszkat. I podkreślił: - Mamy aparaty z opcją nie tylko naczyniową, ale też z opcją tomografu komputerowego, co w niektórych sytuacjach bardzo nam ułatwia pracę. Potrafimy np. zrobić badanie tomograficzne przed wejściem do naczyń mózgowych czy bezpośrednio po zabiegu po to, by ocenić, czy nie doszło np. do powikłania. To ogromnie ważne.

Irena Kierzkowska, dyrektor naczelny Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego w Olsztynie, zwróciła uwagę, że w jej placówce pilotaż trombektomii mechanicznej działa bardzo sprawnie. - W tym czasie wzrosła nam liczba tromboliz z 12 do 25%, skróciliśmy czas pobytu na SOR z 1,5 godz. do 28 minut. Skróciliśmy też czas hospitalizacji w oddziale neurologii z 10,1 do 7,6 dnia i robimy wszystko, żeby umożliwić chorym powrót do aktywności zawodowej - zaznaczyła dyr. Kierzkowska.

Jak wyjaśniła, aby to się udało, trzeba dobrze koordynować leczenie z rehabilitacją, którą rozpoczyna się już na oddziale udarowym.

- Działa to bardzo sprawnie, ponieważ już wcześniej nadaliśmy priorytet udarom mózgu w systemie ratownictwa, przeszkoliliśmy w tym kierunku ratowników. To się przyjęło. Wprowadziliśmy wewnątrzszpitalne zmiany organizacyjne, co przyspieszyło tryb przyjmowania chorych - powiedziała Irena Kierzkowska.

- Zanim trafiliśmy do programu, to już z SOR-u pacjent bezpośrednio przechodził na tomografię i potem do pracowni naczyniowej. Nie robiliśmy przyjęcia na oddział neurologii, żeby nie marnować czasu. Zmierzyliśmy to ze stoperem. Okazało się, że jeśli pacjent trafia najpierw na neurologię, następnie na badania diagnostyczne, a dopiero na końcu są podejmowane decyzje terapeutyczne, to cała ta procedura jest wydłużona o ponad godzinę. Mamy team udarowy i stworzyliśmy powiązania z oddziałami udarowymi w województwie w zakresie przekazywania wyników badań radiologicznych oraz precyzyjnej kwalifikacji do trombektomii mechanicznej - podkreśliła dyr. Kierzkowska.

Nie tylko tromboliza i trombektomia
Z kolei Agnieszka Pachciarz, dyrektor Wielkopolskiego Oddziału Wojewódzkiego NFZ, podkreśliła, że leczenie udarów to nie tylko tromboliza i trombektomia, ale szerokie podejście do leczenia neurologicznego. Dlatego, jak zaznaczyła, wielkopolski NFZ trzy lata temu uczynił neurologię w oddziale dziedziną priorytetową.

- Zauważyliśmy, że u nas w województwie bardzo dużo udarów leczonych jest na internie, tymczasem docelowo powinno się je leczyć na oddziale neurologicznym i to nam się udało. Od 2015 roku o 45% zmniejszyła się liczba udarów leczonych na internie. Drugi cel był taki, aby oddziały neurologiczne zawsze łączono z łóżkami udarowymi. Mieliśmy dwa szpitale, gdzie była neurologia bez udarówki. Udało nam się w ostatnich trzech latach przeorganizować tę opiekę. Obecnie w Wielkopolsce mamy 14 neurologii i wszystkie mają łóżka udarowe, co spowodowało, że ponad 70% udarów leczymy na oddziałach udarowych - podkreśliła Agnieszka Pachciarz.

Dodatkowo, jak zaznaczyła WOW NFZ zajął się rehabilitacją i edukacją, które najsilniej zaistniały przy ośrodkach leczenia trombektomii. - Procedury trombektomii, które wtedy powstały i związane z nimi zaangażowanie personelu medycznego doprowadziły do szerokich działań edukacyjnych dedykowanych przedstawicielom leczenia przedszpitalnego: ratownikom, kadrze SOR-ów i izb przyjęć. Okazuje się, że aż o 15% zwiększyliśmy liczbę pacjentów obejmowanych wczesną rehabilitacją. To pokazuje rezultaty przeorganizowania opieki neurologicznej - wyjaśniła dyr. Pachciarz.

Narzędzia kardiologiczne w zapobieganiu udarom
Prof. Mitkowski zwrócił też uwagę na rolę narzędzi kardiologicznych w zapobieganiu udarom. - Dzięki nadzorowi specjalistycznemu z zakresu neurologii i kardiologii udało się wypracować wspólne zasady dotyczące monitorowania rytmu u chorych o nieznanej przyczynie zaburzenia pracy serca. Mamy narzędzie, które wspólnie wykorzystane mogłoby zmniejszyć ryzyko nawrotu udaru - zaznaczył prof. Mitkowski.

Wyjaśnił, że udary o pochodzeniu zatorowym stanowią ok. 20-30% wszystkich udarów. Przyczyną części tych udarów jest migotanie przedsionków. - Wiemy, że stosowanie doustnych koagulantów u wszystkich chorych z udarem zatorowym nie przynosi korzyści. Efekty są w tej grupie, która ma migotanie przedsionków - mówił prezes elekt PTK. Dodał, że obecnie powszechnie dostępne i realizowane u każdego chorego po udarze wywołanym migotaniem przedsionków jest 24-godzinne monitorowanie EKG. - Niestety, tym narzędziem, w porównaniu do rejestratorów zdarzeń, jesteśmy w stanie wykryć tylko 1,3% wszystkich migotań przedsionków - dodał prezes elekt PTK.

- Nawet gdybyśmy mieli siedmiodniowe badanie holterowskie stosowane raz na kwartał, to i tak wykryjemy tylko ok. 20% wszystkich epizodów migotania przedsionków. Mamy jednak do dyspozycji skale, które mówią, że są grupy pacjentów, u których szansa, że migotanie przedsionków jest związane z wystąpieniem udaru, jest bardzo wysoka. W tym przypadku bierzemy pod uwagę wiek chorych - wyjaśnił prof. Mitkowski..

- Jeżeli pacjent ma więcej niż 65 lat i jeszcze wymiar lewego przedsionka sięga ponad 4,5 cm, to szansa wykrycia migotania przedsionków w długookresowym monitorowaniu wynosi aż 20%. Jeżeli natomiast będziemy mieli 75-letniego chorego, z wymiarem przedsionka 4 cm, u którego dodatkowo będziemy mogli wykonać badania biochemiczne, ta szansa zwiększy się nawet do 40%. Dlatego bardzo ważne jest, aby chorych z tej grupy móc monitorować poprzez zdalne, wszczepialne rejestratory - powiedział specjalista.

- Kluczowe dla uniknięcia udaru jest też to, że oprócz monitoringu chorego, musimy wiedzieć jak najwcześniej, że epizod migotania wystąpił. Systemy, które mamy, są połączone dzięki zdalnemu monitorowaniu urządzeń. Dzięki temu możemy w ciągu 24 godzin uzyskać informację o napadzie, który kwalifikuje do leczenia przeciwkrzepliwego. Takie postępowanie może mieć kluczowe znaczenie w zapobieganiu udarom. Prace dotyczące długookresowego monitorowania elektrokardiograficznego u chorych po zawale są dziś bardzo zaawansowane - podsumował prof. Przemysław Mitkowski.

* Wszystkie wypowiedzi zanotowane zostały w trakcie debaty „Udar mózgu - jak można z nim wygrać” (25 czerwca) w ramach V Kongresu Wyzwań Zdrowotnych Online.

 

Materiał chroniony prawem autorskim - zasady przedruków określa regulamin.

• UDAR MÓZGU